超微經皮腎鏡碎石術后聯合中藥排石治療腎結石30例

梁健峰 許北勛 許錦蜂 潘杰 陳舉鋒 吳遠順 敖達文 葉應林 阮永同

陽江市中醫醫院泌尿外科，陽江 529500

腎結石是泌尿外科的常見病［1］。中醫中藥排石療法是臨床常見的排石方法，國內研究報道中藥治療小結石（0.6 cm以下）有效率達80.0%～93.9%［2-4］，而對于比較大的腎結石治療周期較長，效果不顯著。對于<2 cm（1～2 cm）的腎結石，體外沖擊波碎石術（ESWL）和輸尿管軟鏡碎石術（RIRS）及經皮腎鏡碎石術（PCNL）是其可選擇的外科治療方法，各有優缺點。超微經皮腎鏡碎石術（micro-PCNL）是近幾年發展起來的一種通道最細的PCNL，它使用F4.85型的顯影穿刺針，在X 線或B 超引導下，根據結石情況選擇合適的鈥激光進行碎石，具有可視穿刺、無需擴張的特點。與傳統的PCNL相比，其損傷更小，出血更少，具有更高的安全性；與RIRS相比，更容易規避不利的解剖因素，對腎下盞結石的碎石成功率更高，且費用更低。其缺點是即時結石清除率較差，通常將結石粉碎后經由泌尿系統排出，國外報道術后結石清除率為88.2%～91.7%［5-6］。中藥排石方法聯合micro-PCNL治療<2 cm 腎結石，有望進一步提高結石清除率，縮短治療療程。本文通過采用中藥排石療法聯合micro-PCNL 治療<2 cm腎結石，取得了一定效果，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機對照試驗。選取2020 年10 月至2021 年12月陽江市中醫醫院泌尿外科行micro-PCNL 的腎結石（結石<2 cm）患者60 例為研究對象，按照隨機編號方法分為兩組，各30例。治療組男12例，女18例；年齡19～67歲，平均年齡37.43 歲；上盞結石10 例，中盞結石7 例，下盞結石13 例；平均結石長徑1.44 cm；平均病程42.30 個月。對照組男15 例，女15 例；年齡18～68 歲，平均年齡46.20 歲；上盞結石13 例，中盞結石6 例，下盞結石11 例；平均結石長徑1.65 cm；平均病程34.80 個月。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。本研究經陽江市中醫醫院倫理委員會審批通過。

納入標準：（1）年齡18～70 歲；（2）腹部CT 平掃明確診斷為單側腎結石大小1～2 cm；（3）口服阿匹林或華法林等抗凝藥者需停藥2 周，出凝血時間檢查正常；（4）存在泌尿系感染者需已控制感染；（5）高血壓病或糖尿病者術前需調整血壓、血糖正常；（6）簽署知情同意書，能完整接受本研究。排除標準：（1）重度腎積水；（2）腎結核；（3）重復腎或馬蹄畸形；（4）心肺功能差，不能耐受手術者；（5）妊娠或哺乳期婦女；（6）精神病患者；（7）已知對該類藥物過敏者；（8）同時服用其他排石藥物者；（9）肝腎功能不全者。中止研究標準：（1）術中需改變術式者；（2）術中出現嚴重并發癥需停止手術者；（3）患者依從性差，不能完整完成研究者。

2.方法

兩組患者手術由同一術者主刀完成。患者在硬膜外麻醉下取截石位，經尿道在輸尿管鏡下逆行而上留置F8 吸痰管；后改變為俯臥姿勢，通過F8 吸痰管，持續將生理鹽水滴注入腎內，形成人工腎積水。用F4.85 型顯影針頭在B 超引導下插入目標盞，在穿刺過程中，用50 ml 的注射器將生理鹽水注入，確保視野清楚。然后，取出針芯和成像導光纖維，保留F4.85的金屬鞘，用F4.85金屬鞘將斑馬導絲插入輸尿管，取出F4.85 金屬鞘，用F8 型金屬鞘擴張器在相同的深度下進行擴張。開放F8吸痰管，以減少腎積水。通過F8型金屬鞘管擴張器進鏡，使用鈥激光將結石擊碎。術后留置雙J 管，不留置腎造瘺管。術后常規一般處理：兩組患者均給予抗感染、止痛等對癥治療，增加飲水量達每日2 000 ml以上。治療組在上述微創手術基礎上結合院內自制排石方。（1）基本組方。金錢草30 g、海金沙20 g、雞內金30 g、王不留行10 g、石葦10 g、車前子15 g、牛膝10 g、萹蓄15 g、瞿麥15 g、甘草6 g。功能、主治：清熱利濕，排石通淋。主治濕熱淋證，癥見腰腹絞痛，小便頻急澀痛，尿中帶血或排尿中斷，解時刺痛難忍，大便干結，舌苔黃膩，脈弦或數者。用法、用量：每日1劑，水煎2次，每次煎取藥液300～400 ml溫服。1 個月為1 個療程。（2）組方加減。氣血虧虛者（癥兼見：面色少華，精神萎頓，少氣乏力，心悸怔忡，舌淡苔薄白，脈細弱）加用：黨參10 g、白芍10 g、白術10 g、當歸 0 g、熟地10 g。腎陰不足者（癥兼見：腰酸隱痛，手足心熱，舌質紅，少苔，脈細帶數）加用：熟地15 g、山萸肉12 g、山藥12 g，澤瀉10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g。腎陽虧虛者（癥兼見：腰腹隱痛，排尿無力，少腹墜脹，神倦乏力，甚則顏面虛浮，畏寒肢冷，舌體淡胖，苔白，脈沉細弱）加用：熟地10 g、桂枝10 g、炙附子4 g、枸杞子10 g、黃芪10 g。氣滯血瘀者（癥兼見：腰痛發脹，少腹刺痛，尿中夾血塊或尿色暗紅，解時不暢，舌質暗紅，苔少或黃膩，脈細澀）加用：丹參15 g、枳殼10 g、厚樸10g、赤芍10 g、桃仁10 g。對照組在術前術后未給予中藥排石治療。觀察術后2 周、4 周治療后的排石情況，觀察患者臨床癥狀及術后肝、腎功能。

3.療效判定

依據《中醫病證診斷療效標準》中石淋的治療療效制定評價標準［7］。治愈：腹部X線或CT顯示結石已完全清除，沒有殘余的結石；有效：腹部X 線或CT 顯示結石從腎內到輸尿管或膀胱進行了轉移，且結石大小比手術前有明顯減小；無效：泌尿系平片（KUB）或CT檢查較治療前無明顯變化。

4.統計學方法

采用SPSS 25.0 統計軟件處理數據，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

術后2 周治療組復查KUB，治愈26 例，有效4 例，無效0例；術后4周治療組復查CT，29例治愈，1例結石在輸尿管下段，在術后隨訪第6周后自行排出。術后2周對照組復查KUB，治愈15例，有效15例，無效0例；術后4周后對照組復查CT，25例治愈，5例加用中藥排石后隨訪2周，復查KUB未見結石殘留。術后4周，治療組結石治愈率［96.7%（29∕30）］高于對照組［83.3%（25∕30）］，差異有統計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組腎結石患者術后排石比較

討論

目前，臨床上腎鑄型結石數量大幅下降，但腎盞結石、腎下極結石及囊腫內結石等小體積結石數量日漸增多。對于<2 cm的腎結石，ESWL、RIRS及PCNL是其可選擇的外科治療方法。但ESWL 結石清除效率較低（17%～89%），且重復治療率較高（18%～67%）［8-9］；PCNL 具有清石率高的優點，但創傷較大，存在高達15%～19%的并發癥［10-12］；RIRS與PCNL 相比，雖然各種并發癥都得到了顯著的降低，但是由于結石位置和集合系統的解剖結構，使手術清石率受到影響，同時由于設備的不同，也會影響到臨床應用效果［13-14］。

micro-PCNL 是目前臨床上發現的經皮腎管最細的一種PCNL 技術，它使用F4.85型超聲或C 臂X 光引導下穿刺，配以鈥激光進行碎石，具有可視穿刺、無需擴張的特點。與傳統PCNL 相比，micro-PCNL 損傷更小，出血更少，具有更高的安全性；與RIRS 相比，micro-PCNL 更容易規避不利的解剖因素，對腎下盞結石的碎石成功率更高，且費用更低。可見 micro-PCNL 可填補RIRS與傳統的PCNL之間的缺口，但其缺點是即時結石清除率較差，通常將結石粉碎后經由泌尿系統排出。

目前，西醫常用于PCNL術后促排石藥的機制在于松弛輸尿管平滑肌、緩解輸尿管痙攣方面，常見的藥物主要坦索羅辛等，坦索羅辛可對α1 腎上腺素受體產生高選擇性的阻斷效果，經松弛平滑肌后可對患者輸尿管起到較強解痙作用，此前此藥常被用于治療男性各種良性前列腺增生癥［15］。

近年來，由于中醫藥在泌尿系結石治療過程中的各方面都起到了很大的效果，并且有效防止了術后結石復發，所以也越來越引起了醫學工作的關注［16］。中醫中藥排石療法是臨床常見的排石方法之一。中醫認為，濕熱蘊結是導致泌尿系統結石的重要原因，而在疾病發生時，最主要的病理變化是氣滯血瘀，所以清熱利濕，通淋排石是治療泌尿系結石的一種有效方法。中藥湯劑作為古老中醫藥的代表，在結石防治中起到了很大的效果，如：石韋散合八正散、三金湯加減；沉香散合石韋散加；大補元煎合三金湯加減；知柏地黃九合石韋散加減，能有效促進長徑6 mm 以下的結石排出體外，并且有效率高達87%～96%［17］。院內自制排石方，方劑以金錢草為君藥，其性咸涼味甘苦，具有通淋、清熱解毒的功效；配合海金沙，可促進排石，化硬消石；雞內金性味甘平，有清腸健脾的功效，可減輕消石劑對胃的影響；車前子是一種清熱利水通淋的藥物。以王不留行、石韋、牛膝、車前子等為輔助藥物治療，具有利尿通淋、行氣化瘀、消腫的作用；萹蓄、瞿麥清熱利水通淋。這些藥物配合使用，可以起到利尿通淋排石、行氣活血止痛的作用，可以促進腎結石碎石后的細小結石排出。

治療組患者服用中藥后治愈率明顯高于對照組，結石治愈率（96.7%）高于對照組（83.3%），差異有統計學意義（P<0.05）。可見相較于對照組而言，中藥排石湯在清除腎結石患者術后殘石方面效果更佳。現代藥理認為，金銀花是排石的主要成分，它可以增加輸尿管的壓力，促進輸尿管蠕動和排石。其內含有大量醇不溶物，醇不溶物中的多糖可有效抑制一水草酸鈣結晶形成，其抑制效果與藥物濃度正相關，將以中醫為主的中藥方劑用于腎結石術后可顯著增強其促排石效果［18］。

綜上所述，對腎結石患者在應用micro-PCNL 治療時，同時配合中醫排石方藥，以現代碎石技術為基礎，有效清除腎盞殘余結石，進一步提高排石率，大大減少患者療程，對提高患者術后腎功能、減輕炎性反應以及減少術后并發癥發生風險等有積極意義。本研究試驗結果證明了micro-PCNL 具有微創、有效、并發癥少等優點，將其與中醫藥排石結合治療<2 cm腎結石，大大提高患者臨床效果及治愈率。后續臨床可依據本研究結果，繼續開展關于排石湯用于其他類型結石患者術后促排石效果的臨床研究。

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