乳腺癌放化療患者癌因性疲乏運動干預最佳證據總結*

張如娜，段霞

(1 同濟大學醫學院，上海，200092；2 同濟大學附屬第一婦嬰保健院護理部，上海，201204）

世界衛生組織國際癌癥研究機構（IARC）發布數據顯示，乳腺癌是全球“第一大癌”，也是中國女性最常見的新發癌癥，約占中國女性癌癥新發病例總數的19.9%［1］。目前，由于早期篩查和綜合治療的開展，乳腺癌的生存率明顯提高［2］。在乳腺癌的綜合治療中，放療和化療是乳腺癌常見的治療方式。但放化療會給患者帶來了一系列的并發癥，其中癌因性疲乏（cancer related fatigue,CRF）是乳腺癌患者最常見且持續時間最長的癥狀［3］。有研究表明［4］，乳腺癌患者CRF 的發生率高達40%，而放化療患者CRF 發生率高達80%。與惡心、抑郁焦慮等其他癌癥治療并發癥相比，CRF 對癌癥生存者的影響更廣泛，會產生對身體、角色、情感、認知和社會功能多方面的影響［5］。因此，減輕乳腺癌放化療患者CRF 對提高乳腺癌生存者生活質量具有重要意義。目前，關于CRF 的管理分為藥物治療和非藥物治療，非藥物治療包括運動、睡眠、心理認知行為、明亮白光等治療。其中運動治療被美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network,NCCN） 推薦為一級干預方式［6］，對降低乳腺癌放化療患者CRF 有明顯的療效。而現有關于乳腺癌放化療患者CRF 運動干預的研究差異較大，運動形式多樣，強度和頻次不統一［7］，缺乏最佳運動的形式、強度等具體運動方案的推薦。因此，本研究旨在通過檢索、總結國內外乳腺癌放化療患者CRF 運動干預的相關證據，以完善CRF 運動干預策略，為臨床實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 問題確立

采用PIPOST 形成本研究循證護理的初始問題，即證據應用人群：乳腺癌放化療患者；干預方法：運動干預、運動管理、運動方案制定等；應用證據的專業人員：臨床醫務人員；結局：主要為各種量表的CRF 評分；證據應用場所:病房、家庭；證據類型：臨床決策、最佳實踐、指南、證據總結、系統評價、專家共識、原始研究等。

1.2 檢索策略

按照證據金字塔的證據“6S”模型，以“癌因性疲乏/疲乏/乏力/疲勞”“乳腺腫瘤/乳房腫瘤/乳癌/ /乳腺癌”“運動/太極拳/瑜伽/氣功”“放療/化療/放射性治療/化學性治療/放化療/輔助治療”為中文檢索詞，以 “breast cancer/breast neoplasm/breast tumor/breast oncology”“chemotherapy/radiotherapy”“exercise/training/running/sports/yoga/physical activity/TaiJi/QiGong/resistance exercise/exercise therapy ”“cancer-related fatigue/CRF/tired”為英文檢索詞。在UpToDate、BMJ Best practice、Cochrane Library、PubMed、NCCN、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO）、蘇格蘭院際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、美國臨床腫瘤協會 （American Society of Clinical Oncology,AS CO）、美國腫瘤護理協會（Oncology Nursing Society,ONS）、安大略省癌癥護理中心（Cancer Care Ontario,CCO）、美國運動醫學會（American College of Sports Medicine,ACSM）、美國國立指南網（National Guideline Clearinghouse,NGC）、歐洲腫瘤內科學會（European Society for Medical Oncology, ESMO）、醫脈通、JBI 循證衛生保健國際合作中心圖書館（Joanna Briggs Institute,JBI）、中國知網、萬方、維普等網站和數據庫進行檢索。檢索時限為建庫至2021 年11 月。

1.3 文獻的納入標準和排除標準

納入標準:乳腺癌放化療患者；涉及乳腺癌患者CRF 運動干預的文獻；文獻類型為指南、系統評價/Meta 分析、證據總結、專家共識、推薦實踐、原始文獻，對于已修訂或更新的指南，納入最新版；語種限中文或英文。排除標準： 重復發表或直接翻譯的文獻；無法獲取全文的文獻；信息缺失的文獻。

1.4 文獻質量評價標準

指南的質量評價采用2012 年更新的臨床指南研究與評估系統Ⅱ（AppraisalofGuidelinesforResearch and Evaluation,AGREE Ⅱ）進行評價［8］。AGREE Ⅱ6個領域得分根據具體公式進行標準化轉化百分比［標化百分比=（實際得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%］；若6 個領域的標化百分比均＞60%為A 級；若多數（≥3 個）領域的標化百分比在30%～60%為B 級；若多數（≥3 個）領域的標化百分比＜30%為不推薦。使用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心文獻質量評價工具（2016 版）對納入系統評價的真實性進行文獻質量評價［9］，包括11 個條目，各條目評價標準為“是、否、不清楚、不適用”。臨床決策的質量評價追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。

1.5 文獻質量評價過程

由兩名經過循證方法訓練的碩士研究生獨立根據文獻質量評價標準對納入的文獻進行評價，完成之后對比結果，如有異議，交給醫院循證專家小組進行評價。如果不同來源的證據結論發生沖突，則按照循證證據優先、高質量優先、最新發表優先的原則進行選擇。

1.6 證據匯總和推薦

對來自于JBI 的證據，直接應用其證據等級和推薦級別，對其他來源的證據本研究統一采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014 版）［10］對納入證據的原始文獻進行證據分級，將證據分為1～5級，研究設計越嚴謹，證據等級越高。邀請4 名癌癥管理專家組成工作小組，專家根據JBI 的FAME 結構，對證據的可行性、適應性、臨床意義和有效性進行評價，確定證據的推薦級別，即A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征

通過初檢獲得文獻359 篇，經過篩選最終納入文獻12 篇，其中指南3 篇［6,11-12］、臨床決策1 篇［13］、系統評價或Meta 分析8 篇［14-21］。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征（n=12）

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究共納入3 篇指南［6,11-12］，各領域的標準化百分比及推薦意見、級別見表2。

表2 納入指南質量評價結果（n=3）

2.2.2 系統評價的質量評價結果 本文共納入系統評價8 篇［14-21］，5 篇文獻［14，16，18，20-21］所有條目評價均為“是”，予以納入；DONG 等［15］“合并研究的方法是否恰當”（條目8）為“不清楚”，其余內容評價均為“是”；VANNORSDALL 等［17］中“提取資料是否用一定措施減少誤差”（條目7）為不清楚，其余內容評價均為“是”；MENESES-ECHáVEZ 等［19］中“對今后進一步研究的特定方向提出恰當建議”（條目11）評價結果為“否”，其余評價條目均為“是”；上述8 篇系統評價或Meta 分析質量較高，均予以納入。

2.2.3 臨床決策質量評價結果 本研究共納入1 篇臨床決策［13］，來自UpToDate，從中提取的證據來自于3 篇指南［6,11-12］和《ACSM 運動測試和運動處方指南》［22］，前3 篇指南質量評價結果見表2；《ASCM 運動測試和運動處方指南》總體質量評分為4 分，推薦使用，推薦級別為B。

2.3 證據總結

通過對文獻進行分析，證據提取和整理，共提取證據21 條，包括7 個方面，分別從運動前評估、運動時機、運動形式、運動強度、運動效果、運動方案制定原則、注意事項方面進行證據匯總，見表3。

表3 乳腺癌放化療癌因性疲乏患者運動干預最佳證據總結（n=21）

3 討論

3.1 運動前評估

第1～6 條證據總結了乳腺癌放化療患者CRF運動干預的禁忌癥和運動前心血管測試。NCCN 基于循證制定的2021 年版癌因性疲乏指南［6］指出：對于有骨轉移、血小板減少、貧血、發熱或活動性感染、繼發于轉移或其他合并癥的局限性、跌倒的風險等安全問題情況之一的患者，必須謹慎使用運動干預措施。運動干預不僅會導致這些合并癥癥狀加重，甚至會成為或加重CRF 的影響因素，其中貧血、感染均可引起或加重CRF［4］。乳腺癌的發病率隨著年齡的增長而增加［23］，而年齡越大患有心血管疾病的可能性越大，且乳腺癌放化療可能會導致一系列的心臟毒性事件［24］，這些都會增加心血管疾病發生的風險。因此，在運動前應該進行心血管評估（運動前心血管測試即心血管疾病風險篩查） 來確保患者的安全，防止意外發生，以保證運動對患者產生的利大于弊。

3.2 運動時機

第7 條證據闡述了運動的時機。ESMO［11］建議：在接受放化療治療期間或治療后開始運動。研究表明［25］，如果治療期間和治療后長期缺乏鍛煉會導致骨骼肌肉質量和力量的損失，影響日常生活能力，間接引起低自尊和焦慮的情緒產生，而盡早開始運動干預能更有效降低CRF 的程度［26］。另一方面，如果運動開始時間較晚，患者已經產生CRF 會降低患者的運動能力，使患者依從性更差。因此，在治療期和治療后及早開展運動能減低乳腺癌放化療患者CRF 的程度，到達預防或減輕CRF 的目的，從而提高患者生活質量。

3.3 運動形式、強度與效果

第8～10 條根據指南、臨床決策、系統評價總結了運動的形式，推薦進行有氧運動、抗阻運動和瑜伽。輕中度的有氧運動可以通過大肌肉群的節律性收縮和放松，加強心肺功能和調節氧容量來改善身體功能［27］，從而降低CRF。此外，由于癌癥導致肌肉力量和耐力的降低會導致早期的疲乏，因此要開展抗阻訓練，恢復肌肉質量，提高肌肉張力。研究表明［28-29］，阻力運動使與乳腺癌患者CRF 相關的促炎癥因子減少，從而減少代謝分解，還可以減少與癌癥惡病質相關的肌肉萎縮。最后，瑜伽屬于有氧運動的一種形式，是被NCCN 指南推薦的1 級干預運動方式［6］。瑜伽能夠給患者同時帶來身體和心理健康的益處［30］，且有多種類型，患者可根據個人喜好選擇。另外，瑜伽也可通過改善整體睡眠質量和減少日間功能障礙（日間打盹和嗜睡，增加日間活動和精力）以緩解CRF［31］。

第11～13 條和14～17 條證據分別闡明了運動強度和運動的益處。ESMO 與ASCO 指南［11-12］均建議CRF 患者進行中等強度的運動。患者運動強度應根據自身狀況，循序漸進。推薦的運動形式主要通過減輕睡眠障礙、緩解焦慮、抑郁情緒等而降低CRF［32］。而睡眠障礙、焦慮、抑郁情緒是導致CRF 的重要因素［4］，而運動能帶來良性循環，也能改善身體功能［33］，促進新陳代謝，提高患者日常生活能力。因此，臨床工作者應對患者進行健康教育，使其認識到運動的益處，提高認知能力，從而提高運動的知-信-行。

3.4 運動方案制定原則與注意事項

第18～19 條證據指出運動方案制定原則。首先，運動應按個性化原則要求，患者的健康狀況和個人喜好并重，從而提高運動的有效性和依從性。其次，監督下的運動能給患者更多的鼓勵和信息，使患者能維護運動時間的長度和運動強度，也有利于醫護人員根據患者的具體運動情況制定個性化的運動方案［34］。監督運動的形式是多樣化的，例如團體監督、使用計步器、運動手環、運動應用程序協助監督等，都能夠激發患者運動的興趣。

第20～21 條明確了運動的注意事項。對于存在受傷高風險的患者，不能一律拒絕運動，應該轉至理療師或運動專家處理，綜合權衡運動利弊，或者選擇被動訓練方式來確保安全性。研究表明［35］，抗阻運動不會加重或者導致淋巴水腫，反而能改善淋巴水腫的狀況。國內有研究者已制定出乳腺癌相關淋巴水腫患者運動管理方案［36］。但是對于淋巴水腫患者，開始上身訓練前也應咨詢運動專家，因為尚不明確淋巴水腫運動訓練和CRF 運動訓練兩者是否沖突，以及這兩種癥狀需要改善的急緩程度。

4 小結

本研究總結了乳腺癌放化療患者CRF 運動干預的最佳證據，為臨床醫護人員管理CRF 癥狀提供循證依據。建議運動干預由專業團隊在評估和篩查CRF 的基礎上，與患者一同制定個性化運動方案，鼓勵指導患者及早開始運動。目前，關于乳腺癌放化療患者癌癥相關性疲乏運動干預的指南、臨床決策等雖有涉及關于運動干預的措施，但缺乏獨立權威的患者運動手冊，下一步應開展手冊制定工作，從而推動證據轉化應用。