基于“整體衡動觀”的循經拍打聯合黃芪水內服改善氣虛型肺癌癌因性疲乏的效果研究*

蔡姣芝，肖舒靜，楊敏菲，成燕云，李娟

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院/廣東省中醫院內二科，廣東廣州，510370）

據世界衛生組織（WHO）統計，肺癌已成為全球范圍內發病率第2 位、死亡率第1 位的惡性腫瘤［1］。癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）為一種痛苦的、持續的、主觀的、有關軀體、情感或認知方面的疲乏感或疲憊感［2］，是困擾肺癌患者的首要癥狀［3］，化療期間肺癌患者發生率為76%～99%［3］。中醫認為［4］，肺癌CRF 的基本病機為氣虛，由于正氣虧虛、臟腑虛損、邪氣入侵導致患者出現神疲、乏力等癥狀，應以益氣扶正為主要治法。目前，現代醫學多以對癥處理為主，而中醫藥手段在緩解CRF 癥狀方面有獨特優勢，且部分臨床研究證實中醫藥對防治CRF 具有積極作用。“整體衡動觀”是指機體在不斷運動中進行著生命活動，一切有機體在其發生、發展、消亡的全過程中都始終貫穿著一系列的內部運動。“整體平衡，運動發展”是機體生命活動的基本特性［5］。而循經拍打是基于“整體衡動觀”思想指導下運用傳統推拿手法，通過有節律、有彈性地拍打振動機體皮部及相應經穴，具有行氣止痛、活血通絡、改善臟腑功能之效［6］。黃芪，是中醫補氣之要藥，具有補氣固表之效［7］。將循經拍打聯合黃芪水內服，有益氣扶正，補肺健脾益氣之效。“子午流注理論”是中醫時間學的重要體現，一日之申時（15 時至17 時）為肺臟氣血虛衰之時，此時遵循虛則補之的治療原則，進行身體活動，調動一身之氣，可溫通經絡、調血理氣、扶正補陽［8］。本研究擬在申時采用基于“整體衡動觀”的循經拍打聯合黃芪水內服，探索對氣虛型原發性肺癌CRF 的改善作用，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年1 月至12 月在本院腫瘤科住院的100 例氣虛型原發性肺癌CRF 患者，用SAS 統計分析軟件系統PROCPLAN 過程語句，給定種子數，生成隨機數字表，由與本試驗無關的專人控制分配方案，按隨機數字表將對應的分組代碼裝入信封，按順序號依次納入受試者時拆開信封，按里面的分組代碼，受試者分別進入不同的對照組和觀察組，每組各50 例。為避免沾染效應，兩組患者分在不同病房。本研究通過醫院倫理委員會批準（批準文號：BM2022-041-01），患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.1.1 診斷標準 ①氣虛型肺癌： 通過病理學臨床診斷為原發性肺癌，符合《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］氣虛證，主癥為氣短、乏力、神疲、脈虛，次癥為自汗、懶言、舌淡，符合2 項主癥和2 項次癥可診斷為氣虛型肺癌。②CRF：根據ICD-10 診斷標準［10］：患者具備以下癥狀5 個及以上，且是一種持續性2w以上、反復性的疲勞，具體表現為：疲勞、肢體無力；失眠；注意力不集中；精力不足、情緒低落；活動困難；睡眠后精力無恢復；出現憂郁或悲傷、挫折感或易怒；基本日常活動能力下降；記憶力下降；休息后疲乏癥狀無緩解。

1.1.2 納入標準 ①經病理學或細胞學確診的原發性肺癌且臨床分期明確；②符合中醫氣虛證的診斷標準者；③符合CRF 診斷標準者；④年齡在18～75周歲；⑤功能狀態評分（Karnofsky performance status，KPS）評分［11］≥60 分，預計生存期＞6 個月。

1.1.3 排隊標準 ①既往對中藥材（黃芪）過敏者；②嚴重心、肝、腎及消化道等重要臟器疾病者；③凝血功能異常，有出血傾向或血栓者；④體質極弱或上肢功能障礙者；⑤Ⅱ度及以上骨髓抑制者；⑥妊娠期婦女。

1.1.4 脫落與剔除標準 ①在研究實施過程中患者新發其他嚴重疾患，不宜繼續接受治療者；②未按規定方案接受治療或病例報告表記錄不規范者；③因不良反應、療效不佳或其他意外情況而退出試驗者；④依從性差者。

1.2 方法

對照組實施常規治療和護理，包括營養支持、止痛、化痰、止嘔、通便等治療。觀察組在對照組的基礎上，采用申時基于“整體衡動觀”的循經拍打聯合黃芪水內服法。

1.2.1 制作基于“整體衡動觀”的循經拍打操 根據我國中醫學十二經脈內容，參照《推拿手法學》［12］編制。患者坐位，拍打順序為： 搓手心→推耳根→閉耳→拍百會→拍大椎→捶膻中→拍極泉→拍手太陰肺經到手陽明大腸經→順摩腹、逆摩腹→按天樞→打命門→搓腎俞→搓八髎→打足陽→打足陰→放松收功（擴胸、聳肩、踮腳尖）。

1.2.2 循經拍打操操作方法 將基于“整體衡動觀”的循經拍打操的詳細步驟拍攝成視頻（生成二維碼見圖1），發給患者進行掃碼學習。住院期間每日下午16：00 由2 名中醫專科護士指導患者循經拍打，第一次行循經拍打操時向患者說明操作步驟、注意事項以及黃芪顆粒沖服與口服方法 （取黃芪顆粒6g，加入250mL 溫水中，攪拌均勻后服用）。出院后，患者每日16：00 根據視頻在家中進行循經拍打操，拍打后飲用黃芪水，完成后在微信上打卡，由1 名研究護士每日監督執行情況。治療時間：每日16：00，每日1 次，每次30min，連續治療10d。

圖1 循經拍打操二維碼圖

1.2.3 循經拍打操注意事項 ①操作前，患者穩定心神，全身肌肉放松，呼吸自然，寬衣松帶；②拍打時手指自然并攏，掌指關節微屈，掌心微虛空（局部穴位拍打時由空掌轉為空拳），腕關節放松，以腕帶掌或拳，連續而有節奏拍打體表部位，用力均勻，動作協調，兩手交替進行；③拍打時，切勿用暴力，由輕逐漸加重，循序漸進，以局部皮膚發紅為度；④注意雙手清潔，勤剪指甲，拍打時保持雙手一定溫度。

1.3 評價指標及測量工具

1.3.1 Piper 疲乏修訂量表（revised Piper ftigue scale,PFS-R） 治療前與治療10d 后，使用Piper 疲乏修訂量表評估兩組患者疲乏情況。該量表由PIPER等［13］于1998 年修訂而成，總量表Cronbach α 系數為0.91，各維度的Cronbach α 系數為0.890。量表包括22 個條目，5 個不納入計分的開放性問題。分別為行為維度（6 個條目），情感維度（5 個條目）、感覺維度（5 個條目）、認知維度（6 個條目）。各項條目采用010 分計分法，0 分表示“沒有”，10 分表示“很嚴重”，得分越高表示該維度疲乏程度越重。

1.3.2 中醫證候積分 治療前與治療10d 后，使用《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］之中醫證候積分評價患者癥狀。中醫證候包含氣短、乏力、神疲、自汗、懶言5 個癥狀，選項“無”“輕度”“中度”“重度”分別為0、1、2、3 分，積分越高說明癥狀越嚴重。

1.3.3 KPS 治療前與治療10d 后，使用KPS［11］評估患者的功能狀態，具體包括：正常，無癥狀和體征為100 分；能進行正常活動，有輕微癥狀和體征為90 分；勉強進行正常活動，有一些癥狀或體征為80分；生活能自理，但不能維持正常生活和工作為70分；生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助為60分；常需要人照料為50 分；生活不能自理，需要特別照顧和幫助為40 分；生活嚴重不能自理為30 分；病重，需要住院和積極的支持治療為20 分；重危，臨近死亡為10 分；死亡為0 分，共11 個等級，分數越高表示患者的身體功能活動狀態越好。

1.4 統計學方法

應用EpiData3.1 進行數據錄入，采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料符合正態分布資料采用（±s）描述，不符合正態分布采用M（P25-P75） 描述，組間比較采用兩獨立樣本檢驗或秩和檢驗；計數資料采用例數與百分率描述，組間比較應用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組均完成研究。兩組患者一般資料比較見表1。由表1 可見，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（n/%；分，±S）

表1 兩組患者一般資料比較（n/%；分，±S）

項目年齡（歲）性別組別t/χ2 t=-0.432 P 0.667 0.826對照組63.70±8.91（38～75）36(72.0)14(28.0)3（6.0）5（10.0）14（28.0）28（56.0）33(66.0)10(20.0)4(8.0)χ2=4.086試驗組64.46±8.68（43～75）35(70.0)15(30.0)7（14.0）5（10.0）7（14.0）31（62.0）36(72.0)7(14.0)5(10.0)疾病分期0.252 χ2=0.049病理類型男女ⅠⅡⅢⅣ腺癌鱗癌小細胞肺癌大細胞肺癌其他χ2=1.104 0.894 1(2.0)1(2.0)轉移χ2=2.564 0.109病程（年）有無＜1 1～2 2～5＞5 2(4.0)22(44.0)28(56.0)19(38.0)14(28.0)14(28.0)3(6.0)1(2.0)30(60.0)20(40.0)16(32.0)12(24.0）11（22.0）11（22.0）χ2=5.342 0.148

2.2 兩組患者干預前后疲乏總分及各維度得分比較

兩組患者干預前后疲乏總分及各維度得分比較見表2。由表2 可見，兩組患者疲乏總分及其行為、情感、感覺維度得分干預前后差值比較，差異有統計學意義（均P＜0.01），觀察組改變值高于對照組；認知維度得分干預前后差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者干預前后疲乏總分及各維度得分比較（分，±S）

表2 兩組患者干預前后疲乏總分及各維度得分比較（分，±S）

注：* 干預后-干預前數值符合正態分布，采用（±s）表示，使用t 檢驗。

維度疲乏總分n 干預后-干預前改變* 值95%CI 0.80±0.16（0.50～1.11）行為0.71±0.22（0.27～1.15）情感1.16±0.20（0.77～1.55）感覺1.03±0.21（0.62～1.44）認知組別對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組50 50 50 50 50 50 50 50 50 50干預前4.54±1.49 4.27±1.40 5.02±1.74 5.22±1.75 3.73±1.73 3.89±1.71 4.84±1.66 4.68±1.71 3.57±1.94 3.26±1.01干預后4.57±1.08 3.50±1.19 5.19±1.28 4.68±1.32 3.81±1.34 2.81±1.65 4.72±1.28 3.61±1.63 3.54±1.40 2.92±0.80干預后-干預前0.03±0.69-0.78±0.84 0.17±0.87-0.54±1.28 0.08±0.89-1.08±1.06-0.12±0.93-1.07±1.10-0.03±1.00-0.34±0.75 0.31±0.18（-0.04～0.66)t 5.184 4.053 5.897 4.669 0.106 P＜0.001 0.002＜0.001＜0.001 0.083

2.3 兩組患者干預前后中醫證候積分比較

兩組患者干預前后中醫證候積分比較見表3。由表3 可見，兩組患者證候積分干預前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.001），觀察組改變值高于對照組。

表3 兩組患者干預前后中醫證候積分比較（分，±S）

表3 兩組患者干預前后中醫證候積分比較（分，±S）

注：* 干預后-干預前數值不符合正態分布，采用M（P25-P75）表示，使用秩和檢驗。

組別對照組觀察組n 50 50干預前4.82±1.79 4.70±1.40干預后5.02±1.78 3.06±1.67干預后-干預前*0(0～1.0)-2(-2.0～-1.0)Z P-6.890＜0.001

2.4 兩組患者干預前后KPS 得分比較

兩組患者干預前后KPS 得分比較見表4。由表4 可見，兩組患者KPS 得分干預前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.001），觀察組改變值高于對照組。

表4 兩組患者干預前后KPS 得分比較［分，M（P25-P75）］

3 討論

3.1 CRF 的中醫病理病機

臨床上氣虛證在所有證型肺癌CRF 分布中居第一位，占71.7%［14］，氣虛證始終貫穿于疲乏的進展變化過程。最終影響患者的生存質量和生存時間［14-15］。中醫學常將CRF 歸屬于“虛勞”范疇，在探討CRF 的理論和治療方面有豐富論述［16］。病因病機上，認為臟腑精氣虧虛為主要病因，其中以肺脾氣虛、氣血虧虛等多見［17］。《諸病源候論·積聚候》曰：＂積聚者，由陰陽不和、臟腑虛弱、受于風邪、搏于臟腑之氣所為也＂。陰陽失衡，臟腑虛弱，邪毒聚集，則易成瘤。腫瘤本身的發展使這種失衡越發嚴重，使正更虛，邪更實。正虛則不能發揮正常臟腑生理功能，邪實則消耗正氣且阻礙氣機，堵經絡以礙正氣發揮，故見疲乏。肺癌CRF 患者多處于疾病的中晚期，經歷多種抗腫瘤治療，包括手術、化療、放療、靶向治療等，可直接耗傷氣血或荼毒骨髓或化燥傷陰或損傷脾胃，其帶來的臟腑功能失調進一步加重機體疲乏。

3.2 基于 “整體衡動觀” 的循經拍打緩解氣虛型CRF 的機理

《素問·至真要大論篇》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，說明整體氣機的升降出入、平衡協調的運動是機體維持健康的基礎［18］。＂整體衡動觀＂ 的基本理念為人體各臟腑功能都在協調運動下實現，機體均衡協調運動才能葆其生命力，使機體狀態達到動態平衡。本研究基于“整體衡動觀”制定循經拍打操應用在氣虛型肺癌CRF 患者，該拍打操涵蓋人體督脈、手足三陰經及手足三陽經。督脈起于小腹內胞宮，沿人體后背上行至項、頭，入腦，具有統率陽經、調節全身陽氣的作用，為＂陽脈之海＂。督脈陽氣衰敗時，推動溫煦固攝作用減弱，則血脈瘀滯，可表現為疲乏、健忘、頭昏頭重、眩暈等癥。通過拍打督脈可激發全身陽氣的循行分布，溫煦全身，氣血調暢，督調絡通。十二經脈在體內與臟腑相連屬，陰經與陽經互為表里［19］。手足三陰經與五臟相連，手三陰由胸走至手，足三陰由足走至胸，手足三陽經與六腑相連，手三陽經從手走至頭，足三陽經為從頭走至足，相互連接，如環無端。保持手三陽經與手三陰經，足三陽經與足三陰經運行通暢，可加強體內五臟六腑間的聯系，使經氣通達全身，增強經脈氣血循環，降濁陰而升清陽，扶正而祛邪。通過拍打十二經，可促進經氣運行，使人體氣血調暢，正氣充足，濡養筋脈，強身健體。神經生理學觀點亦認為［20］，對身體進行局部拍打可引起大腦皮質相應部位興奮，壓制疼痛興奮點，起到鎮痛作用，從而緩解患者的不舒適感，改善整體心理狀態。循經絡氣血流注規律進行拍打，有行氣活血、止痹痛、補氣血之功效。

3.3 黃芪水內服緩解氣虛型CRF 的機理

黃芪，又名黃耆，是中醫補氣之要藥，始載于《神農本草經》，列為上品。黃芪味甘，性微溫，歸肺、脾經，具有益氣扶正固本之效［7］，臨床常用于肺脾氣虛等癥。現代藥理研究證實［21-22］，黃芪具有增強細胞代謝、調節免疫功能、抗氧化和抗應激等效果。WANG等［21］研究顯示，黃芪甲苷具有抗氧化應激、抑制炎癥反應等作用，可減輕高血糖所致的神經細胞損傷。王建東等［22］的動物實驗研究發現，黃芪多糖對免疫球蛋白具有正向效應，說明黃芪可增強機體免疫力，從而起到益氣之功效。王靜等［23］研究發現，黃芪可減低腎損害標志物，改善糖尿病氣虛證患者的早期腎損害，改善氣虛癥狀。

3.4 申時基于“整體衡動觀”的循經拍打聯合黃芪水內服改善氣虛型肺癌GRF 的效果分析

一日十二時辰對應不同經絡，不同時辰各個經脈的陰陽消長不同［24］。申時，即下午15 至17 時，對應膀胱經，膀胱經是最重要的陽經，是陽氣之倉庫，此時進行身體活動，可調動一身之氣。本研究基于“整體衡動觀”中醫基本觀點，在“子午流注”理論的指導下，申時巧妙循十二正經拍打，同時聯合黃芪水內服，能夠起到協同補氣固表、扶正祛邪效果，有效緩解氣虛型肺癌CRF 患者的疲乏狀態，減輕氣虛癥狀與改善患者的體力狀態。本研究結果顯示，兩組患者疲乏總分與行為、情感、感覺維度得分、中醫證候積分、KPS 評分干預前后差值比較（均P＜0.01），觀察組干預前后改變值略高于對照組，可能與本次干預時間較短有關。肺癌患者疲勞狀態會一直伴隨患者治療過程，未來嘗試長期干預并觀察長期的效應，進一步明確其療效。

4 結論

本研究顯示，申時基于＂整體衡動觀＂的循經拍打聯合黃芪水內服療法可促進機體氣機有序運動、平衡陰陽，可緩解氣虛型肺癌患者的疲乏及氣虛癥狀。本研究存在一定局限，對出院后患者自行實施操作的質量未進行評價，可能會影響效果，下一步探討長期干預效果時需繼續完善。