苓桂術甘湯的臨床應用：1項系統性評價與Meta分析

張晟安，劉志棟，戴 亮, 2，李 玲，黨延啟，周文君，王振中，季 光*

苓桂術甘湯的臨床應用：1項系統性評價與Meta分析

張晟安1，劉志棟1，戴 亮1, 2，李 玲3，黨延啟1，周文君1，王振中4，季 光1*

1. 上海中醫藥大學附屬龍華醫院脾胃病研究所，上海 200032 2. 北京大學深圳醫院臨床研究院，廣東 深圳 518036 3. 上海中醫藥大學中藥學院，上海 201203 4. 江蘇康緣現代中藥研究院，江蘇 連云港 222000

對經典名方苓桂術甘湯的臨床應用證據進行系統性評價與Meta分析。在知網（CNKI）、萬方（Wanfang）、維普（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（Sinomed）、PubMed、Web of Science與Ovid共7個平臺檢索自各數據庫建庫至2023年4月5日的苓桂術甘湯相關臨床隨機對照研究，對各病種研究中報告的結局指標進行Meta分析，Egger檢驗評估發表偏倚，應用剪補法后進行敏感性分析。納入47項研究，各病種病例共3933例。病種主要包括慢性心力衰竭、心律失常、非酒精性脂肪性肝病、2型糖尿病、血脂異常、腎臟病以及椎基底動脈供血不足。Meta分析顯示，苓桂術甘湯具有改善慢性心力衰竭左室射血分數（MD＝3.63, 95% CI [1.72, 5.54],＝0.000 2）、腦利鈉肽（MD＝?104.35, 95% CI [?145.02, ?63.67],＜0.000 1）、氨基末端腦利鈉肽前體（MD＝?140.60, 95% CI [?213.40, ?67.79],＝0.000 2）水平；降低24 h內房性早搏數量（MD＝?288.36, 95% CI [?323.21, ?253.52],＜0.000 1）與室性早搏數量（MD＝?262.53, 95% CI [?301.23, ?223.82],＜0.000 1）；改善肝臟脂肪變性受控衰減參數（SMD＝?0.71, 95% CI [?1.01, ?0.42],＜0.000 1）、肝脾CT比值（SMD＝0.93, 95% CI [0.62, 1.24],＜0.000 1）；控制2型糖尿病空腹血糖（MD＝?1.05, 95% CI [?1.96, ?0.14],＝0.023 1）、餐后2 h血糖（MD＝?1.39, 95% CI [?1.98, ?0.81],＜0.000 1）、糖化血紅蛋白（MD＝?0.86, 95% CI [?1.35, ?0.38],＝0.000 5）水平；改善冠心病三酰甘油（MD＝?0.82, 95% CI [?1.16, ?0.47],＜0.000 1）、總膽固醇（MD＝?1.79, 95% CI [?2.61, ?0.97],＜0.000 1）、低密度脂蛋白膽固醇（MD＝?0.75, 95% CI [?0.91, ?0.59],＜0.000 1）、高密度脂蛋白膽固醇（MD＝0.08, 95% CI [0.05, 0.11],＜0.000 1）水平；降低血尿素氮（MD＝?6.32, 95% CI [?8.14, ?4.50] ,＜0.000 1）、血清肌酐（MD＝?45.21, 95% CI [?70.70, ?19.32],＝0.000 5）水平以及提高基底動脈平均血流速度（MD＝5.00, 95% CI [4.21, 5.79],＜0.000 1）的作用。目前苓桂術甘湯臨床應用證據涵蓋慢性心力衰竭、心律失常、非酒精性脂肪性肝病、2型糖尿病、血脂異常、腎臟病以及椎基底動脈供血不足等疾病，對各病種相關結局指標均有所改善，臨床應用多樣；但相關研究的質量普遍有提高空間，仍需更高水平的循證醫學證據。

苓桂術甘湯；經典名方；系統性綜述；Meta分析；循證醫學

苓桂術甘湯源自《金匱要略》，納入國家中醫藥管理局發布的《古代經典名方目錄（第一批）》，是重要的經典名方，歷代醫家廣泛將其用于治療痰飲阻滯中焦相關的病證。本課題組前期將苓桂術甘湯開發為現代制劑苓桂術甘顆粒，是國內首個按《古代經典名方目錄》管理的中藥復方制劑（中藥3.1類新藥）[1]。由于中醫病證之“證”與臨床病種之“病”存在差異，并不完全重合，對經典名方的現代臨床定位以及循證應用帶來了一定的困難。本研究擬納入臨床隨機對照研究，對目前苓桂術甘湯的臨床應用進行系統性評價與Meta分析，明確其臨床優勢病種。

1 方法

1.1 納入標準

參考PRISMA檢查清單[2]，按照PICOS原則制定納排標準。

1.1.1 研究對象 主要參考現有指南、專家共識推薦[3-6]以及《金匱要略》對苓桂術甘湯應用的描述，納入慢性心力衰竭、心律失常、非酒精性脂肪性肝病、2型糖尿病、血脂異常（包含冠心病血脂管理）、腎臟?。ㄖ饕I功能不全以及慢性腎小球腎炎）以及椎基底動脈供血不足患者，分別進行Meta分析。

1.1.2 干預措施 對照組為各病種常規治療方案。試驗組應用苓桂術甘湯治療，包括在苓桂術甘湯基礎上進行化裁加減的情況，對劑量和療程不作限制，可聯合對照組常規治療方案。

1.1.3 結局指標（1）慢性心力衰竭：左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、氨基末端腦利鈉肽前體（-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）；（2）心律失常：24 h內房性早搏數量、24 h內室性早搏數量；（3）非酒精性脂肪性肝?。菏芸厮p參數（controlled attenuation parameter，CAP）、肝脾CT比值；（4）2型糖尿?。嚎崭寡牵╢asting blood glucose，FBG）、餐后2 h血糖（2 h postprandial blood glucose，2 hPBG）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、體質量指數（body mass index，BMI）；（5）血脂異常：三酰甘油（triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）；（6）腎臟病：血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）；（7）椎基底動脈供血不足：基底動脈平均血流速度（mean velocity，m）；（8）藥物安全性評價結果。

1.1.4 研究類型 納入隨機對照試驗。

1.2 排除標準

在苓桂術甘湯（含加味）以外，試驗組與對照組的其他治療方案不一致的研究；未報告基線資料的研究；只報道臨床有效率和（或）中醫證候積分變化的研究；以其他中醫藥療法為對照組的研究。由于現有7篇Meta分析[7-13]報道了苓桂術甘湯化裁加減對慢性心力衰竭的干預作用；苓桂術甘湯聯合生脈飲干預心律失常是常見治療策略[14]；1篇Meta分析[15]及1篇隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究[16]報道了苓桂術甘湯對非酒精性脂肪性肝病胰島素抵抗（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）水平的改善作用，為進一步提高證據水平，Meta分析中排除苓桂術甘湯化裁加減治療慢性心力衰竭以及心律失常的研究；結局指標不包含影像學終點的治療非酒精性脂肪性肝病的研究。病例報告、治療經驗、基礎醫學研究以及藥學研究等不在分析范疇。

1.3 檢索策略與數據提取

在知網（CNKI）、萬方（Wanfang）、維普（VIP）、中國生物醫學文獻服務系統（Sinomed）、PubMed、Web of Science與Ovid（Journals@Ovid database）共7個平臺進行檢索。檢索時限設定為自各數據庫建庫至2023年4月5日，檢索詞包括“苓桂術甘湯”及中英文同義、近義詞（表1），對文獻的語言沒有限制。由2名研究者完成文獻檢索、篩選與數據提取，結果不一致時引入第3人討論并形成共識。提取的數據主要包括研究題目、第一作者、發表年份、涉及病種、中醫辨證（如果有）、樣本量、對照組與試驗組干預措施、療程以及納入的結局指標，對于缺失信息不作假設。

表1 中英文文獻檢索策略

Table 1 Search strategy of Chinese and English literatures

序號檢索式 12苓桂術甘湯OR苓桂術甘OR苓桂術甘湯加味OR苓桂術甘湯加減 lingguizhugan OR linggui zhugan OR ling gui zhu gan OR linggui-zhugan OR ling-gui-zhu-gan OR lingguishugan OR linggui shugan OR ling gui shu gan OR linggui-shugan OR ling-gui-shu-gan

1.4 文獻質量評價與統計學分析

本研究采用RoB 2工具[17]對隨機對照試驗的偏倚風險進行評價[18]，共涉及5個領域（domain，D），即隨機化過程（D1）、干預措施（D2）、結局數據缺失（D3）、結局測量（D4）以及選擇性報告（D5）產生的偏倚，2名研究者獨立對每個領域的偏倚風險進行評價，分為低風險、有一定風險以及高風險3個等級，評價結果不一致時引入第3人討論并形成共識。應用Egger檢驗判斷漏斗圖不對稱性以評估發表偏倚。當納入文獻少于10篇時，Egger檢驗效能較低[19]，因此采用剪補法補充可能缺失的研究[20]，應用leave-one-out法進一步進行敏感性分析。

本研究應用倒方差法計算均數差（mean difference，MD）或Hedges’g法計算標準化均數差（standardized mean difference，SMD），安全性評價部分計算不良反應的發生率比值（incidence rate ratio, IRR）；應用森林圖對合并結果進行可視化。亞組分析與Meta回歸均為事后分析。異質性較大時（2≥50%），采用隨機效應模型；當2＜50%時，由于隨機效應模型在絕大多數情況下給出更為保守的合并值和更為寬泛的置信區間，同時展示固定效應模型與隨機效應模型的結果[19]。對于未報告基線至結局的標準差差值的研究，引入相關系數進行計算[21]。統計學分析與質量評價分別通過Meta[20]與Robvis[22]在R 4.2（http://www.r-project.org）中完成。

2 結果

2.1 文獻篩選結果與納入研究的基本特征

本研究共檢索到4424篇文獻，在去除重復文獻后共有1501篇文獻。排除藥學研究、細胞與動物研究、研究注冊與Meta分析、病例報道與綜述等后，共納入47項臨床研究[23-69]（圖1），并提取每項研究的基本信息（表2）。其中陳雨露等[45]的報道為糖尿病腎病，因此在“2型糖尿病”與“腎臟病”部分進行了重復統計。

2.2 文獻質量評價、發表偏倚與敏感性分析

2項研究依據就診順序進行分組，屬于偽隨機，3項研究未見描述隨機化過程，D1評估為高風險；其余42項研究組間基線均衡，但未見描述分配序列的隱藏情況，D1評估為有一定風險。所有研究均未涉及盲法，干預者與受試者均很有可能知道干預措施，其中8項研究根據患者證候對中醫處方進行了個體化的化裁加減，涉及計劃外的干預措施，D2評估為高風險；20項研究在苓桂術甘湯的基礎上進行了統一的化裁加減，D2評估為有一定風險；19項研究中醫處方為苓桂術甘湯原方，D2評估為低風險。21項研究有“選取患者”表述，可能存在選擇性納入受試者的情況，結局數據缺失風險高，D3評估為高風險；14項研究未見知情同意信息，D3評估為有一定風險；12項研究D3評估為低風險。所有的研究均未提及對結局測量者設盲，根據結局指標是否可能包含主觀判斷以及試驗舉行單位，10項研究D4評估為高風險；25項研究D4評估為有一定風險；12項研究D4評估為低風險。4項研究可能從多個結局中進行了選擇性報道，D5評估為高風險；1項研究無法判斷結果分析與預先確定的計劃是否一致，D5評估為有一定風險；42項研究D5評估為低風險（圖2）。

圖1 文獻篩選流程

表2 納入Meta分析的臨床研究的基本特征

Table 2 Basic characteristics of studies included in Meta-analysis

納入文獻年份病種辨證n/例 (試驗/對照)對照組干預試驗組干預療程納入的結局指標 周嵐等[23]2021慢性心力衰竭NA33/33螺內酯LGZGD＋螺內酯4周LVEF、NT-proBNP、AE 冷贏[24]2019慢性心力衰竭陽虛水泛20/20常規治療LGZGD＋常規治療4周LVEF、NT-proBNP、AE 陳少旭[25]2018慢性心力衰竭陽虛水泛31/30常規治療LGZGD＋常規治療4周LVEF、NT-proBNP、AE 曾傳林等[26]2018慢性心力衰竭NA35/35常規治療LGZGD＋常規治療2周NT-proBNP 李國強等[27]2015慢性心力衰竭中央不足、痰飲內停30/30常規治療LGZGD＋常規治療3周LVEF、BNP 張雨田[28]2013慢性心力衰竭陽虛水泛、心腎陽虛60/60常規治療LGZGD＋常規治療2周LVEF、BNP 李小球等[29]2005慢性心力衰竭NA90/30常規治療LGZGD＋常規治療12周LVEF、AE 張大巖[30]2020心律失常NA39/39美托洛爾LGZGD＋美托洛爾4周24 h內房性、室性早搏數量 任玉玉[31]2020心律失常NA39/38美托洛爾LGZGD＋美托洛爾4周24 h內房性、室性早搏數量、AE 張蓉[32]2019心律失常NA45/45美托洛爾LGZGD＋美托洛爾NA24 h內房性、室性早搏數量、AE 張曉萍[33]2018心律失常NA40/40美托洛爾LGZGD＋美托洛爾4周24 h內房性、室性早搏數量 李國剛[34]2017心律失常NA43/43美托洛爾LGZGD＋美托洛爾4周24 h內房性、室性早搏數量 鄭和豪等[35]2013心律失常NA64/64美托洛爾LGZGD＋美托洛爾4周24 h內房性、室性早搏數量 黃干初[36]2012心律失常NA43/43美托洛爾LGZGD＋美托洛爾4周24 h內房性、室性早搏數量 喻曉等[37]2019NAFLD痰濕內阻48/48培菲康LGZGD＋培菲康12周CAP 邱騰宇等[38]2019NAFLD痰濕脾虛46/46水飛薊賓LGZGD加味＋結腸水療8周CAP

續表1

納入文獻年份病種辨證n/例 (試驗/對照)對照組干預試驗組干預療程納入的結局指標 宋清武等[39]2014NAFLD脾陽不足45/45易善復LGZGD加味12周肝脾CT比值 宋清武等[40]2013NAFLD痰濕蘊結48/42易善復LGZGD加味12周肝脾CT比值 李瑜[41]2023T2DM脾虛濕盛49/49二甲雙胍LGZGD加減＋二甲雙胍12周FBG、2 hPBG、HbA1c、BMI 羅力等[42]2021T2DM痰濕內盛35/35二甲雙胍LGZGD加減＋二甲雙胍6周FBG、2 hPBG、HbA1c、BMI 梁艷彬[43]2020T2DM痰濕壅盛26/26格列齊特/二甲雙胍LGZGD加減＋二甲雙胍/格列齊特12周FBG、2 hPBG、HbA1c、AE 梁厚策等[44]2016T2DM痰濕壅盛38/38二甲雙胍LGZGD加減＋二甲雙胍12周FBG、2 hPBG、HbA1c、BMI、AE 陳雨露等[45]2022T2DM＋DN脾腎陽虛45/44達格列凈LGZGD加減＋達格列凈8周FBG、2 hPBG、HbA1c、BUN、Scr、AE 吳小珠[46]2020冠心病NA64/64單硝酸異山梨酯LGZGD加減＋單硝酸異山梨酯4周TG、TC、LDL-C、HDL-C 趙立龍[47]2020冠心病NA36/36舒瑞伐他汀LGZGD＋舒瑞伐他汀1周TG、TC、LDL-C、HDL-C 杜來義等[48]2019冠心病痰阻心脈62/63單硝酸異山梨酯LGZGD＋單硝酸異山梨酯4周TG、TC、HDL-C 周楠楠等[49]2019冠心病NA52/51單硝酸異山梨酯LGZGD＋單硝酸異山梨酯4周TG、TC、LDL-C、HDL-C 蔡祖斌[50]2018冠心病NA60/60單硝酸異山梨酯LGZGD＋單硝酸異山梨酯4周TG、TC、LDL-C、HDL-C 李曉曼等[51]2018冠心病NA44/44阿托伐他汀LGZGD＋阿托伐他汀12周TG、TC、LDL-C、HDL-C、AE 蘇菊鴻[52]2018冠心病NA41/41單硝酸異山梨酯LGZGD＋單硝酸異山梨酯4周TG、TC、LDL-C、HDL-C 吳亦文等[53]2015冠心病NA58/58單硝酸異山梨酯LGZGD＋單硝酸異山梨酯4周TG、TC、LDL-C、HDL-C 葉錦浩等[54]2019代謝綜合征痰瘀互阻20/20常規治療LGZGD加減＋常規治療12周TG、TC、LDL-C、HDL-C 歐陽華等[55]2017代謝綜合征NA29/28常規治療LGZGD加減＋常規治療4周TG、HDL 韓景波等[56]2016高血脂癥痰濁中阻40/40阿托伐他汀LGZGD加減＋阿托伐他汀8周TG、TC、LDL-C、HDL-C 李建漢等[57]2022心腎綜合征NA15/15透析LGZGD加減＋透析1周BUN、Scr、AE 姚嵐等[58]2021心腎綜合征心腎陽虛30/30常規治療LGZGD加減＋常規治療4周BUN、Scr 安志紅[59]2017心腎綜合征NA50/50常規治療LGZGD加減＋常規治療4周BUN、Scr、AE 朱海云等[60]2015心腎綜合征心腎陽虛15/15常規治療LGZGD加減＋常規治療4周BUN、Scr 孫璐[61]2021慢性腎小球腎炎NA38/38貝納普利LGZGD加減＋貝納普利4周BUN、Scr、AE 建曉珂等[62]2020慢性腎小球腎炎脾腎陽虛51/47貝納普利LGZGD加減＋貝納普利4周BUN、Scr 袁超[63]2017腎病綜合征NA35/35潑尼松/雷公藤多苷LGZGD加減＋潑尼松/雷公藤多苷12周BUN、Scr 柳素珍[64]2013腎功能不全NA14/18貝納普利LGZGD＋貝納普利24周BUN、Scr 向遠湘等[65]2006腎功能不全NA21/24貝納普利LGZGD加減＋貝納普利24周BUN、Scr 孫艷超[66]2020椎基底動脈供血不足NA73/73倍他司汀LGZGD加減＋倍他司汀8周基底動脈Vm 曾學文等[67]2019椎基底動脈供血不足NA43/43氟桂利嗪LGZGD加減＋氟桂利嗪4周基底動脈Vm 孟祥峰[68]2017椎基底動脈供血不足氣血虧虛64/64氟桂利嗪LGZGD加減＋氟桂利嗪4周基底動脈Vm、AE 陳順中[69]2009椎基底動脈供血不足中陽不足、濁陰上犯56/50倍他司汀LGZGD加減4周基底動脈Vm

NA-無 LGZGD-苓桂術甘湯 2 hPBG-餐后2 h血糖 BMI-體質量指數 BNP-腦利鈉肽 BUN-血尿素氮 CAP-受控衰減參數 FBG-空腹血糖 HbA1c-糖化血紅蛋白 HDL-C-高密度脂蛋白膽固醇 LDL-C-低密度脂蛋白膽固醇 LVEF-左室射血分數 NT-proBNP-氨基末端腦利鈉肽前體 Scr-血清肌酐 TC-總膽固醇 TG-三酰甘油m-平均血流速度 AE-不良反應

NA- not available LGZGD-Linggui Zhugan Decoction 2 hPBG-2 h postprandial blood glucose BMI-body mass index BNP-brain natriuretic peptide BUN-blood urea nitrogen CAP-controlled attenuation parameter FBG-fasting blood glucose HbA1c-glycated hemoglobin A1c HDL-C-high density lipoprotein cholesterol LDL-C-low density lipoprotein cholesterol LVEF-left ventricular ejection fraction NT-proBNP--terminal pro brain natriuretic peptide Scr-serum creatinine TC-total cholesterol TG-triglyceridesm-mean velocity AE-adverse effect

圖2 納入研究的偏倚風險評估 (A) 和偏倚風險信號燈圖 (B)

漏斗圖與Egger檢驗結果（圖3）表明，苓桂術甘湯對HDL-C（＝0.007 7）與Scr（＝0.022 2）干預作用的漏斗圖不對稱，有較大發表偏倚風險（圖3-M、O）；對BNP的干預作用只有2篇文獻報道，無法進行Egger檢驗（圖3-B）。采用剪補法補充可能缺失的研究，分別對苓桂術甘湯對24 h內房性、室性早搏數量及HDL-C、Scr的干預作用補充1、2、5、2篇可能缺失的研究（Fig. 3-D、E、M、O）。敏感性分析中，每次剔除1項研究，重新進行Meta分析，結果表明每項研究均不會單獨影響最終結論，研究結果較穩?。▓D4）。

2.3 循環系統疾病

2.3.1 慢性心力衰竭 納入7項研究[23-29]進行Meta分析，病例共537例。結果表明未化裁加減的苓桂術甘湯聯合常規治療能夠更大程度提高LVEF（MD＝3.63, 95% CI [1.72, 5.54],＝0.000 2）（圖5），降低BNP（MD＝?104.35, 95% CI [?145.02, ?63.67],＜0.000 1）（圖6）與NT-proBNP（MD＝?140.60, 95% CI [?213.40, ?67.79],＝0.000 2）（圖7）水平。其中苓桂術甘湯對LVEF以及NT-proBNP的改善在各研究間存在較大異質性，2分別為77%與71%。敏感性分析中，排除周嵐等[23]的研究后，異質性得到有效控制，2分別降低到14%與48%（圖3-A、C）。

2.3.2 心律失常 納入7項研究[30-36]進行Meta分析，病例共625例，補充了苓桂術甘湯對24 h內房性早搏（圖8）與24 h內室性早搏（圖9）的干預作用。結果表明，苓桂術甘湯聯合美托洛爾相比美托洛爾單用，可顯著降低24 h內房性早搏（MD＝?288.36, 95% CI [?323.21, ?253.52],＜0.000 1）與24 h內室性早搏（MD＝?262.53, 95% CI [?301.23, ?223.82],＜0.000 1）的數量。

2.4 消化系統與代謝疾病

2.4.1 非酒精性脂肪性肝病 納入以CAP及肝脾CT比值為終點的臨床研究，各2篇[37-40]，病例共368例，在苓桂術甘湯的基礎上部分加用了荷梗、澤瀉、制首烏、半夏、陳皮[38-40]。結果表明，苓桂術甘湯（含加味）相比各項研究的對照組，能更大程度降低肝臟CAP（SMD＝?0.71, 95% CI [?1.01, ?0.42],＜0.0001），提升肝脾CT比值（SMD＝0.93, 95% CI [0.62, 1.24],＜0.000 1）（圖10）。

NA-無 實心圓-發表的文獻 空心圓-剪補法預測缺失的研究

2.4.2 2型糖尿病 納入5項研究[41-45]進行Meta分析，病例共385例，中醫辨證均與脾虛或痰濕有關。對于中醫辨證屬脾虛/痰濕的2型糖尿病患者，苓桂術甘湯（含加味）聯合二甲雙胍/格列齊特，可以顯著降低FBG（MD＝?1.05, 95% CI [?1.96, ?0.14],＝0.023 1）（圖11），2 hPBG（MD＝?1.39, 95% CI [?1.98, ?0.81],＜0.000 1）（圖12）以及HbA1c（MD＝?0.86, 95% CI [?1.35, ?0.38],＝0.000 5）（圖13）水平。此外還可以降低患者的BMI（MD＝?0.93, 95% CI [?1.18, ?0.67],＜0.000 1）（圖14），各項研究間的異質性較大。根據是否合并糖尿病腎病進行亞組分析，結果表明未合并糖尿病腎病的各項研究間的異質性較小，2分別為0、15%、17%，提示合并糖尿病腎病與否可能是異質性的來源。

2.4.3 血脂異常 納入11項研究，其中8項研究[46-53]為冠心病患者，3項研究[54-56]為高脂血癥與代謝綜合征患者，病例1011例。結果表明，苓桂術甘湯（含加味）對于冠心病患者的血脂，包括TG（MD＝?0.82, 95% CI [?1.16, ?0.47],＜0.000 1）、TC（MD＝?1.79, 95% CI [?2.61, ?0.97],＜0.000 1）、LDL-C（MD＝?0.75, 95% CI [?0.91, ?0.59],＜0.000 1）、HDL-C（MD＝0.08, 95% CI [0.05, 0.11],＜0.000 1）均有改善作用；對于血脂異常/代謝綜合征患者的TG（MD＝?1.02, 95% CI [?1.88, ?0.16],＝0.019 9）有改善作用，對于TC（MD＝?1.08, 95% CI [?2.25, 0.08],＝0.068 2）、LDL-C（MD＝?0.61, 95% CI [?1.74, 0.53],＝0.294 3）以及HDL-C（MD＝0.40, 95% CI [?0.11, 0.90],＝0.122 2）未有顯著影響（圖15～18）。冠心病病程可能是異質性的來源之一，在進行Meta回歸后，苓桂術甘湯對LDL-C與HDL-C影響的2分別從79%、14%降低到46%、7%（圖19）。

圖4 LVEF (A)、BNP (B)、NT-proBNP (C)、24 h內房性早搏數量(D)、24 h內室性早搏數量 (E)、FBG (F)、2hPBG (G)、HbA1c (H)、BMI (I)、TG (J)、TC (K)、LDL-C (L)、HDL-C (M)、BUN (N)、Scr (O)、Vm (P) 的敏感性分析

圖5 苓桂術甘湯對慢性心力衰竭LVEF的影響

圖6 苓桂術甘湯對慢性心力衰竭BNP的影響

圖7 苓桂術甘湯對慢性心力衰竭NT-proBNP的影響

圖8 苓桂術甘湯對24 h內房性早搏數量的影響

圖9 苓桂術甘湯對24 h內室性早搏數量的影響

圖10 苓桂術甘湯對非酒精性脂肪性肝病CAP與肝脾CT比值的影響

圖11 苓桂術甘湯對2型糖尿病FBG的影響

圖12 苓桂術甘湯對2型糖尿病2 hPBG的影響

圖13 苓桂術甘湯對2型糖尿病HbA1c的影響

圖14 苓桂術甘湯對2型糖尿病BMI的影響

圖15 苓桂術甘湯對TG的影響

圖16 苓桂術甘湯對TC的影響

圖17 苓桂術甘湯對LDL-C的影響

圖18 苓桂術甘湯對HDL-C的影響

2.5 泌尿系統疾病（腎臟病）

納入10項研究，病例630例。結果表明苓桂術甘湯（含加味）對于心腎綜合征[57-60]、慢性腎小球腎炎[61-62]、慢性腎功能不全[64-65]以及腎病綜合征[63]、糖尿病腎病[45]患者的腎功能均有一定的改善作用，能夠降低血清BUN（MD＝?6.32, 95% CI, [?8.14, ?4.50],＜0.0001）、Scr（MD＝?45.21, 95% CI [?70.70, ?19.32],＝0.000 5）水平（圖20、21）。除對心腎綜合征患者Scr的改善結果有較大異質性外，其他各組間研究的異質性較小。

圖19 基于冠心病病程的LDL-C (A) 和HDL-C(B) Meta回歸

2.6 椎基底動脈供血不足

納入4項研究[66-69]，病例466例。結果顯示苓桂術甘湯加減聯合倍他司汀或氟桂利嗪，相比單用倍他司汀或氟桂利嗪能更大程度地提升基底動脈的m（MD＝5.00, 95% CI [4.21, 5.79],＜0.000 1）（圖22）。另有1篇研究[70]顯示苓桂術甘湯聯合針刺風池穴對基底動脈的m也有改善，由于干預組與對照組相比，除使用苓桂術甘湯外，還進行了針刺風池穴的針灸操作，故未納入Meta分析。

圖20 苓桂術甘湯對腎臟病BUN的改善

圖21 苓桂術甘湯對腎臟病Scr的影響

圖22 苓桂術甘湯對椎基底動脈供血不足的平均血流速度的影響

2.7 藥物安全性評價

共有14項研究[23-25,29,31-32,43-45,51,57,59,61,68]納入藥物安全性評價分析，病例共1093例。所有研究中療程最長為12周，涉及慢性心力衰竭、心律失常、2型糖尿病、糖尿病腎病、冠心病、心腎綜合征、慢性腎小球腎炎與椎基底動脈供血不足。結果表明，與對照組相比，苓桂術甘湯聯合常規治療，不良反應總發生率更低（IRR＝0.45, 95% CI [0.26, 0.80],＝0.006 1），具有較好的安全性（圖23）。

圖23 苓桂術甘湯的安全性評價

另有2項研究[55,62]盡管評價了藥物安全性，但由于未報道不良反應的總發生率，故未納入Meta分析，其中1項研究采用藥物毒副作用量表（treatment emergent symptom scale，TESS）對苓桂術甘湯治療抗精神病藥物所致的代謝綜合征進行了安全性評價，結果表明苓桂術甘湯聯合抗精神病藥物，相比抗精神病藥物單用，可以顯著降低TESS評分[55]。另1項研究未報道苓桂術甘湯加減治療慢性腎小球腎炎的不良反應總發生率，但報道了苓桂術甘湯加減聯合貝納普利治療患者心悸、尿頻、咳嗽、惡心和腹脹發生率明顯少于單用貝納普利[62]。

2.8 其他病種

2.8.1 腸易激綜合征 現有研究主要報告了苓桂術甘湯（含加味）治療腸易激綜合征的有效率[71]。1項研究報道了腹瀉型腸易激綜合征脾虛證患者在接受苓桂術甘湯（含加味）治療后腸道菌群的變化，表現為雙歧桿菌、乳桿菌、擬桿菌、消化球菌菌落數上升，而酵母菌菌落數下降，菌群結構向健康對照的菌群結構改變[72]。

2.8.2 支氣管炎 現有研究主要報告了苓桂術甘湯（含加味）治療支氣管炎的有效率以及對癥治療，其中1項研究顯示苓桂術甘湯（含加味）聯合西醫治療2周，相比單純西醫祛痰止咳與抗感染治療能夠更大程度降低支氣管炎患者的白細胞計數、超敏C反應蛋白以及降鈣素原水平[73]。

2.8.3 梅尼埃病與良性陣發性外周性眩暈 苓桂術甘湯對梅尼埃?。╩énière’s disease）與良性陣發性外周性眩暈（benign paroxysmal peripheral vertigo，BPPV）也有改善作用。除報道治療有效率外，也有研究報道苓桂術甘湯（含加味）對痰濁中阻型梅尼埃病眩暈評定量表（dizziness handicap inventory，DHI）以及聽力具有改善作用[74]。2項臨床研究顯示，苓桂術甘湯（含加味）聯合管石復位手法能夠顯著改善BPPV患者DHI評分[75-76]。有1項評價苓桂術甘湯干預外周性眩暈的Meta分析[77]已經進行注冊并發布研究計劃。

2.8.4 其他 此外，苓桂術甘湯（含加味）對肝硬化腹水的治療也有數篇報道，可提升血清白蛋白水平與24 h尿量，降低Scr水平[78]，改善肝纖維化[79]、肝功能以及膽紅素代謝的相關指標[80]；也可改善癌性[81]與結核性[82]胸腔積液；對術后[83]以及產后[84]的尿潴留也有一定的作用。

3 討論

3.1 慢性心力衰竭

目前共有7篇Meta分析[7-13]報道了苓桂術甘湯（含加味）對慢性心力衰竭的干預作用?；谧罱诎l表的1項Meta分析，苓桂術甘湯（含加味）聯合常規治療，相比單獨常規治療能夠更大程度降低BNP、NT-proBNP、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平以及左室舒張與收縮末期內徑；提高LVEF、每搏輸出量以及6 min步行試驗距離，提高患者生活質量[8]。苓桂術甘湯（含加味）也可改善心力衰竭相關的胃動力下降，緩解心陽虛證慢性心力衰竭患者胃腸道癥狀，縮短胃排空時間[85]。

目前研究中應用的苓桂術甘湯往往在原方的基礎上進行了化裁加減，然而在此類情形下難以單獨評價苓桂術甘湯的療效，如苓桂術甘湯與參附湯聯用[14]治療慢性心力衰竭時，附子等具有正性肌力作用的中藥[86]也可發揮治療作用。為在現有Meta分析基礎上進一步提高證據質量，本研究排除化裁加減的苓桂術甘湯治療慢性心力衰竭的研究，結果表明未化裁加減的苓桂術甘湯聯合常規治療也能提高LVEF，降低BNP、NT-proBNP。其中對LVEF以及NT-proBNP的改善作用在各項研究間具有較大異質性，由于在周嵐等[23]的研究中，常規治療措施為口服螺內酯進行利尿，其他的研究以利尿、擴血管、強心為常規治療措施[24-29]，在排除周嵐等[23]的研究后，各項研究間的異質性得到有效控制，提示異質性可能來源于常規治療措施的差異。

3.2 心律失常

此前1項納入了6篇臨床研究的Meta分析顯示，苓桂術甘湯聯合美托洛爾相比單用美托洛爾，可顯著降低24 h內交界性早搏的數量[87]。本研究補充報道了苓桂術甘湯聯合美托洛爾可以顯著降低24 h內房性、室性早搏的數量。不同研究間具有較大的異質性，但是在對各項研究中報道的患者平均年齡以及平均病程進行Meta回歸后仍無法解釋各項研究間的異質性。此外，中醫辨證分型的差異也有可能是異質性的來源，由于納入的研究中均未報告中醫辨證分型信息，且欠缺其他臨床基本資料，故無法進行進一步的亞組分析。

3.3 循環系統其他疾病

目前有1篇Meta分析報道苓桂術甘湯（含加味）可以顯著降低原發性高血壓患者的收縮壓與舒張壓水平[88]。也有研究報道苓桂術甘湯能降低高血壓合并腔隙性腦梗塞患者的頸動脈內膜中層厚度[89]。苓桂術甘湯（含加味）對于心絞痛也有一定療效，可改善血液流變學指標與血管內皮功能[90]，降低心絞痛次數與硝酸甘油服用量[52]，改善心電圖表現[91]。部分早期文獻也報道了苓桂術甘湯（含加味）對胸痹的治療作用[92]，盡管未對心絞痛進行明確診斷，但結合文獻報道的臨床癥狀，可考慮其實際為心絞痛。

3.4 非酒精性脂肪性肝病

本課題組開展的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究表明，低劑量苓桂術甘顆粒能夠改善BMI＞24 kg/m2的胖型非酒精性脂肪性肝病患者的HOMA-IR水平[16]。1項納入了7篇研究的Meta分析也顯示苓桂術甘湯（含加味）治療相比各研究的對照組能夠更大程度改善丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、TG、TC以及HOMA-IR水平[15]，但此項Meta分析未報道影像學改善情況。由于影像學改善相比血清生化指標的改善能更直接地反映肝臟脂肪變化情況，本研究對影像學改善情況進行了分析，顯示苓桂術甘湯（含加味）聯合常規治療能夠進一步改善CAP與肝脾CT比值，緩解肝臟脂肪變，然而研究數量相對較少，需要進一步的臨床研究支持。

3.5 2型糖尿病

本研究要求除苓桂術甘湯（含加味）以外，試驗組與對照組的其他治療方案應當保持一致，不納入只在苓桂術甘湯（含加味）干預組進行飲食限制[93]或聯合針刺[94]的研究。由于各項研究間的異質性較大。本研究根據是否合并糖尿病腎病進行亞組分析，結果表明在2型糖尿病未合并糖尿病腎病的各項研究間的異質性較小，提示合并糖尿病腎病與否可能是異質性的來源，但是僅納入了1項治療糖尿病腎病的研究[45]，相關結論并不穩健，需要更多臨床證據的支持。

3.6 血脂異常

由于冠心病與血脂異常密切相關，高膽固醇血癥LDL-C的治療率和達標率低是我國冠心病死亡率上升的主要原因[95]，因此苓桂術甘湯對冠心病血脂管理的作用整合在了血脂異常部分。本研究要求除苓桂術甘湯（含加味）以外，試驗組與對照組的其他治療方案應當保持一致，不納入只在苓桂術甘湯（含加味）干預組進行飲食限制的研究[96]。對于未明確診斷冠心病，血脂異常以及代謝綜合征的研究也未納入。盡管在常規治療的基礎上加用苓桂術甘湯治療能夠進一步降低TG、TC、LDL-C，提高HDL-C水平，但是各項研究間的異質性很大。Meta回歸結果顯示，冠心病病程時長是異質性的來源之一，病程較短的冠心病患者更有可能從苓桂術甘湯聯合治療中獲益，可以解釋各項研究間LDL-C與HDL-C改善的異質性，但是病程與患者年齡差異均無法解釋苓桂術甘湯對TG與TC改善的異質性。由于各項研究未能提供其他臨床資料，故未能進行其他的亞組分析與Meta回歸。此外，部分研究未能報道血脂四項（TG、TC、LDL-C、HDL-C）的完整結果，提示存在選擇性報道及發表偏倚的風險。苓桂術甘湯對于抗精神病類藥物導致的血脂異常[55]、肥胖[97]以及流涎[98]也有改善。

3.7 腎臟病

由于各項研究間的異質性較大，本研究依據腎臟病的具體類型進行亞組分析，包括心腎綜合征、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全、腎病綜合征以及糖尿病腎病。其中1項干預心腎綜合征的研究聯合了血液透析治療[57]，與其他研究均有不同，故不計入心腎綜合征的亞組分析。結果表明各亞組內的異質性較小，提示腎臟病的具體類型可能是異質性的來源之一。但是各亞組的研究數量較少，尤其是苓桂術甘湯（含加味）對腎病綜合征以及糖尿病腎病BUN以及Scr的改善各只有1項研究報道[63,45]，需要進一步的臨床研究支持。

本研究對目前苓桂術甘湯臨床應用證據進行了系統性評價與Meta分析，對現有循證醫學證據進行了總結。苓桂術甘湯臨床應用廣泛，涉及循環系統、消化系統、泌尿系統以及內分泌代謝性疾病。本研究涵蓋的病種有慢性心力衰竭、心律失常、非酒精性脂肪性肝病、2型糖尿病、血脂異常（包含冠心病血脂管理）、腎臟病以及椎基底動脈供血不足。Meta分析顯示苓桂術甘湯具有改善慢性心力衰竭（LVEF、BNP、NT pro-BNP），降低24 h內房性、室性早搏數量，改善肝臟脂肪變性（CAP與肝脾CT比值），控制血糖（FBG、2 hPBG、HbA1c），調脂（TG、TC、LDL-C、HDL-C），保護腎功能（BUN、Scr）以及改善椎基底動脈供血不足的作用。

4 結論

盡管苓桂術甘湯的臨床應用已有海量文獻報道，但是證據質量仍有很大提升空間。在臨床試驗設計方面，相當一部分研究未報告隨機化隱藏過程，幾乎所有研究未實施盲法，且缺乏臨床研究注冊，存在選擇性報道與事后分析的潛在風險。此外，較多的研究在苓桂術甘湯的基礎上進行了化裁加減，而且對于納入患者的中醫辨證分型沒有進行報道，化裁加減與中醫辨證分型的差異均有可能影響治療效應，可能導致各項研究間有較大的異質性，影響了高質量循證醫學證據的形成。未來應當進一步提升臨床研究質量，一方面，要按照國際臨床試驗規范，爭取開展多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗，采取各病種臨床研究中公認的結局指標；另一方面，在臨床研究中應當考慮患者的中醫證候分型，以滿足精準證候醫學病證結合的發展要求[99]，用更為嚴謹、科學的方法評價苓桂術甘湯等經典名方的臨床療效。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

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Clinical application of Linggui Zhugan Decoction: A systematic review and Meta-analysis

ZHANG Sheng-an1, LIU Zhi-dong1, DAI Liang1, 2, LI Ling3, DANG Yan-qi1, ZHOU Wen-jun1, WANG Zhen-zhong4, JI Guang1

1. Institute of Digestive Disease, Longhua Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032, China 2. Clinical Research Institute, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, China 3. School of Chinese Medicine, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China 4. Jiangsu Kanion Modern TCM Research Institute, Lianyungang 222000, China

To conduct a systematic review and Meta-analysis concerning clinical application evidence of the classic prescription Linggui Zhugan Decoction (LGZGD, 苓桂術甘湯).The clinical randomized controlled studies related to LGZGD were searchedseven databases: CNKI, Wanfang, VIP, Sinomed, PubMed, Web of Science and Ovid from inception to April 5, 2023. A Meta-analysis was performed on the outcome indicators reported in clinical research of each disease. Egger test was applied for publication bias, while sensitivity analyses was employed after using trim-and-fill method.A total of 47 clinical studies were included, with 3933 cases of various diseases. The main diseases included chronic heart failure, arrhythmia, non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), type 2 diabetes (T2DM), dyslipidemia, kidney disease and vertebrobasilar insufficiency (VBI). Meta-analysis showed that LGZGD could improve left ventricular ejection fraction (MD = 3.63, 95% CI [1.72, 5.54],= 0.000 2), brain natriuretic peptide (MD = ?104.35, 95% CI [?145.02, ?63.67],< 0.000 1) and-terminal pro brain natriuretic peptide (MD = ?140.60, 95% CI [?213.40, ?67.79],= 0.000 2) of chronic heart failure; reduce the number of premature atrial beats within 24 h (MD = ?288.36, 95% CI [?323.21, ?253.52],< 0.000 1), the number of premature ventricular beats within 24 h (MD = ?262.53, 95% CI [?301.23, ?223.82],< 0.000 1); improve controlled attenuation parameter (SMD = ?0.71, 95% CI [?1.01, ?0.42],< 0.000 1) and liver/spleen CT ratio (SMD = 0.93, 95% CI [0.62, 1.24],< 0.000 1) of NAFLD; control fasting blood glucose (MD = ?1.05, 95% CI [?1.96, ?0.14],= 0.023 1), 2 h postprandial blood glucose (MD = ?1.39, 95% CI [?1.98, ?0.81],< 0.000 1) and glycated hemoglobin A1c (MD = ?0.86, 95% CI [?1.35, ?0.38],= 0.000 5) of T2DM; regulate triglycerides (MD = ?0.82, 95% CI [?1.16, ?0.47],< 0.000 1), total cholesterol (MD = ?1.79, 95% CI [?2.61, ?0.97],< 0.000 1), low density lipoprotein cholesterol (MD = ?0.75, 95% CI [?0.91, ?0.59],< 0.000 1) and high density lipoprotein cholesterol (MD = 0.08, 95% CI [0.05, 0.11],< 0.000 1) of coronary heart disease; reduce blood urea nitrogen (MD = ?6.32, 95% CI [?8.14, ?4.50],< 0.000 1), serum creatinine (MD = ?45.21, 95% CI [?70.70, ?19.32],= 0.000 5) and improve mean velocity of vertebrobasilar insufficiency (MD = 5.00, 95% CI [4.21, 5.79],< 0.000 1).Current clinical application of LGZGD mainly includes chronic heart failure, arrhythmia, NAFLD, T2DM, dyslipidemia, kidney disease, VBI, etc. LGZGD can improve the relevant outcome indicators of various diseases and its clinical application is diverse. However, research quality should be improved and high-quality evidence is still required.

Linggui Zhugan Decoction; classical prescription; systematic review; Meta-analysis; evidence-based medicine

R285.64

A

0253 - 2670(2023)14 - 4599 - 16

10.7501/j.issn.0253-2670.2023.14.021

2023-05-11

國家自然科學基金國際合作重點項目（81620108030）；上海市中醫藥傳承創新發展三年行動計劃 [ZY(2021-2023)-0211]

張晟安（2000—），中醫內科學（5＋3一體化）在讀本科生。E-mail: zhangshengan@hotmail.com

季 光，醫學博士，主任醫師，教授，博士研究生導師，首屆岐黃學者，主要研究方向為代謝性炎癥與腫瘤發生。E-mail: jiliver@vip.sina.com

[責任編輯 潘明佳]