李佃貴從“六腑”論治慢性萎縮性胃炎

馬偉 李春蕾 盛時運 白海燕 王力普 翟付平 李薇

李佃貴教授是第三屆國醫大師,全國第三、四、五批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。李佃貴教授從醫50余年,專注診治消化系統疾病,在臨床實踐中獨創“濁毒”理論,在治療疾病時,能夠遵循古法,明曉氣運之理,將六腑氣運與濁毒理論相結合,形成了獨特的臨床診療體系。

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以上腹痛、脹滿、食欲不振等癥狀為主要表現的消化系統疾病[1],可歸屬于中醫學“胃痛”“痞滿”等范疇。《靈樞》言:“胃病者,腹脹,胃脘當心而痛。”《三因極一病證方論》道:“其氣閉塞,郁于中焦,氣與邪爭,發為疼痛……其氣痞結,聚于中脘,氣與血搏,發為疼痛”,認識到本病的發生與中氣郁滯密切相關。至黃元御言:“一氣混茫,氣含陰陽,則有清濁”,認識到人體一氣,中氣化四象,陰陽分清濁,結合《素問》“濁陰歸六腑”,發現濁陰—腑氣—中氣的關聯性,為本病的診療開拓思路。筆者團隊從臨證中發現,本病受諸多因素影響,可致濁陰毒化,竄害六腑,六腑氣偏,害于胃腑,因此濁毒內蘊是基本病機,胃失和降為病機關鍵,臨床以六腑辨證為綱判斷濁毒源頭病位,以化濁解毒為要以和胃降逆,改善癥狀,療效確切。現將李佃貴教授從“六腑”論治CAG理論介紹如下。

1 濁陰毒化,竄傷六腑

濁最早出現在《黃帝內經》中,濁出現60多處[2],但并沒有給出明確概念。《靈樞·陰陽清濁》言“受谷者濁”,又載:“谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆以受氣。”可知濁來源于谷,受胃腐熟,傳于臟腑。《內經》中又將濁分為濁陰、濁氣、精濁、血濁等[3],濁陰一詞由此確定。《靈樞·邪氣臟腑病形》言:“十二經脈,三百六十五絡……其濁氣出于胃”,又《素問·五臟別論篇》云:“胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……此受五臟濁氣。”胃通過腐熟飲食化為濁氣,五臟屬陰,入五臟與陰相合,可化為濁陰之氣,此處濁陰之氣即為生理之濁陰。《素問·陰陽應象大論篇》記載:“清陽為天,濁陰為地……清陽實四支,濁陰歸六腑”,明確濁陰又與傳化物之六腑密切相關。孫飛等[3]認為濁陰是一種能溫潤、濡養下竅的營養物質;楊敏春等[4]認為濁陰是飲食糟粕或營養臟腑的精血津液。而李佃貴教授則認為濁陰是飲食之糟粕,即人體的代謝產物[2],具有趨下收緊、厚重黏膩的特性,受六腑氣運影響而排泄。

《景岳全書》云:“病之生也,不離乎氣。”氣機正常的升降出入是人體能夠正常活動的根本。《靈樞·陰陽清濁》曰:“濁者其氣澀,此氣之常也。”當生理之濁陰長期蓄積,不適時排泄,容易化為病理之濁陰,濁陰凝結,腑氣澀滯,發為病害。《靈樞·陰陽清濁》記載:“清濁相干,命曰亂氣。”此處亂氣即為濁陰毒化之濁毒。當陰陽不分,清濁混雜,氣運逆亂,濁陰即會毒化,形成致病之濁毒。李佃貴教授認為濁易阻滯氣機,氣結成塊;毒易走竄入血,燔灼陰液,二者常常相兼發病,入絡走腑,敗腐血肉,生瘡化癌[5]。

中醫普遍認為CAG病位在胃,與肝脾相關,病機為胃失和降[1]。朱良春[6]認為CAG 的發生在于胃失和降,并伴有脾困、肝郁,因此治法上遵循健脾、疏肝之法;路志正[7]認為CAG病機總為脾虛氣滯、胃氣不降,因此強調肝脾胃同治。李佃貴教授認為CAG病機繁雜,而傳統的五臟辨證藥味同一,容易對病位把握不明,用藥不易直達病處,因此強調六腑辨證。黃元御在《四圣心源》中言:“水、火、金、木,是名四象,四象即陰陽之升降,陰陽即中氣之浮沉。”胃為中土,為人體氣機升降之中軸,己土升則甲木長,升而不已,化為相火;戊土降則燥金司氣,降而不已,化為寒水,因此中土之氣上通于膽腑,下入腸腑與水府,外達三焦。

李佃貴教授認為CAG病情多變,但總歸于外感濕邪、飲食、情志、房勞等致胃失和降,傳化不利,谷滯為熱,水緩為濕,而《丹溪心法·六郁》記載“血受濕熱,久必凝濁”,日久濁凝毒聚[8],漸致黏膜受損,腺體萎縮,肌層增厚,日久成萎[9],因此臨床可見痛、痞滿、脹、燒、寒、秘、呆、噯、瀉九癥[10]。由此可知濁毒內蘊是CAG的基本病機,而胃失和降是發病關鍵,特點是難治、反復[11]。《臨證指南醫案》言:“臟宜藏,腑宜通。”六腑中空,善儲水谷,瀉而不藏則氣濁[12]下行,毒邪不存;若藏而不瀉則氣機逆亂,代謝失衡,濁毒內生,逆經竄行,害及胃腑。因此,當濁陰久留不泄,而出現毒化,濁、毒生于膽腑、水府、三焦、腸腑時,致水木病則不升,金火病則不降,中土轉運失常出現中氣衰敗,胃失和降,氣血瘀滯,耗氣傷陰,失于濡養,黏膜、腺體受損,細胞、組織濁化,形成萎縮[13]。正如《四圣心源》所言:“中土旺則戊己轉運而土和,中氣衰則脾胃濕盛而不運。”

2 從膽腑論治CAG

2.1 膽火煩擾,精濁犯胃

膽為木腑,與肝相合,可排泄膽汁。如《東醫寶鑒》言:“肝之余氣,溢入于膽,聚而成精。”此處,精即為純凈之膽汁,是為生理之濁陰,為飲食之精。《四圣心源》載:“凡上熱之證,皆甲木之不降。”當情志不舒,煩躁憤懣時,乙木郁滯,郁結成穢,濁陰合污穢之氣形成毒化之濁陰,此時濁陰化為清毒[14],清毒入膽則膽煩擾不寧,相火亢烈,氣血燔騰,清化為濁,聚為黏膩之精濁[15],合王肯堂言“濁病在精道”。

2.2 疏膽氣以泄濁解毒

李佃貴教授臨床多采用疏膽氣、瀉膽火的藥物去泄少陽升發之氣,令膽氣平,膽胃和,精濁去,膽汁排泄有度,胃腑濁毒無以化生。當臨床見“噯”“脹”之癥者用藥多用柴胡、青皮、雞骨草、木香、丁香、烏藥、半夏、紫蘇梗、炒萊菔子等以順氣開郁,和胃降逆。《本草綱目》言:“青皮治胸膈氣逆,脅痛……疏肝膽。”《嶺南草藥志》言:“雞骨草清郁熱,舒肝。”兩藥合用,疏肝膽郁氣,瀉肝膽實火,精濁可去,胃腑得和。臨床見“燒”癥者用藥多用茵陳、黃連、浙貝母、海螵蛸、瓦楞子、牡蠣、石膏等以利膽和胃,泄濁解毒;若伴有心煩口渴,夜寐不安者,可加用梔子、石菖蒲、郁金、合歡皮[16]等以清少陽甲木上逆之相火,相火歸于水府而氣清神旺。

3 從膀胱論治CAG

3.1 膀胱失權,飲濁蓄胃

《四圣心源》曰:“氣化之水,有精有粗……粗者入于膀胱而為溲溺,溲溺通利,胃無停水。”膀胱為水府,居五臟六腑最下處,是人體水液匯聚之所。人體津液來源脾胃腐熟運化,濁者下行入膀胱,經氣化形成尿液排出體外。小便通暢表明膀胱氣化有權,排泄有度,胃無蓄水,則中土升降有序。《類經》曰:“寒氣凝滯,故生濁陰。”若平素貪涼飲冷或房事無節,則易損腎陽,三焦之火非秘于腎臟而下泄入膀胱,膀胱壅塞則氣化無權,尿液排泄不及,終為癃閉,此時濁液內蓄,易凝滯成濁陰[12]。

《素問·至真要大論篇》曰:“諸轉反戾,水液渾濁,皆屬于熱。”《素問玄機原病式》言:“天氣熱則水渾濁,水體清而火體濁故也”,因此水濁形成伴有內熱壅盛,熱為毒之漸,毒為熱之極[17],因此日久熱化為毒,濁陰與熱毒相合,性質污穢、燥熱,最終化為濁毒。濁毒不利,腎司二便失職,膀胱無權,必然影響胃關之開合,致胃失和降,水液不下而蓄積胃腑,發為飲濁[15],飲濁為陰中之陽,性屬寒而表現為陽熱之象,猶如沸水,蒸灼胃腑,引發胃黏膜糜爛,久之可致腺體萎縮,形成CAG。

《素問·宣明五氣篇》言:“膀胱不利為癃。”李佃貴教授認為膀胱排泄尿液有賴腎的氣化,若腎失封藏,膀胱氣化無權,濁陰蓄積,臨床可見尿少,小便不利,肢體浮腫,舌質淡嫩苔薄白,脈沉緩;若飲濁蓄胃,一則陽熱內蒸,可見喜冷飲,小便黃,舌紅苔黃膩,脈滑數;二則中陽被遏,水液不化,可見胃脘隱痛,怕冷,喜按,或有口渴不欲飲,舌質紅,脈沉數。

3.2 利膀胱以下濁解毒

李佃貴教授臨床多采用利小便的藥物去利飲濁。臨床見腹部痛勢不劇,怕涼,舌紅苔膩者用藥可用茯苓、澤瀉、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等以利水,利濁解毒。茯苓性平,功利水、寧心,可促進人體內的多余水液從小便排出,配伍白術、澤瀉等使小便下,水腫除。白花蛇舌草性寒,可清熱解毒、利尿除濕,可敗火消炎;半枝蓮性味苦寒,《泉州本草》言其“清熱解毒,行氣利水”,李佃貴教授經常將兩者配伍使用,言其利水化濁解毒之功極佳,用之飲濁可化,疾病自愈。若臨床見雖惡風怕涼,但舌紅苔黃,脈沉數者可用苦寒之品以通中陽,如藿香、佩蘭、地龍等[10]。

4 從三焦論治CAG

4.1 三焦不化,濕濁礙胃

三焦際上極下,包羅臟腑,主行運輸之功。陳潮祖等[18]研究發現三焦為膜和腠,是人體的間質組織,可外達皮肉筋骨、胸腹肓膜,內通臟腑經隧,是氣血津液運行的通路,聯合胃腸亦可攝納水谷、輸泄廢物,正如《難經·三十一難說》“三焦者,水谷之道路”。因此,當外感暑濕時,皮膚肌腠黏膩,三焦通行受阻,運輸遲緩,水液代謝異常,與表濕相應化為濕邪。同氣相求,外濕過盛引動內濕,濕邪傷人,最易困脾礙胃,胃失和降,水谷不傳,濁陰不下,與濕邪相合化為濕濁。濕濁污穢、黏膩,困阻中焦則胃黏膜受損及腺體萎縮樣改變,形成CAG。《靈樞·邪氣臟腑病形》道:“三焦病者,腹氣滿……溢則水,留即為脹。”李佃貴教授認為三焦陽氣不行,水液不布,彌散為濕,凝而為濁,則會出現身體困重,或有肢體浮腫,舌體胖大、邊有齒痕,脈滑;若濕濁礙胃,則會出現胃脘痞滿,納呆,口黏,便溏,舌苔厚膩,脈濡滑。

4.2 行三焦以化濁解毒

李佃貴教授臨床多采用芳香化濕或利水滲濕的藥物化濕濁。如:蒼術、白術、藿香、佩蘭、茯苓、白豆蔻、石菖蒲、廣木香等助運三焦,化濁解毒。白術善健脾利水,《藥品化義》言其“透三焦蓄熱停水,此為利水第一良品”。藿香,辛溫,有芳香燥濕化濁之功,可散寒濕、暑濕。兩藥同用,醒補兼施,增利濕化濁之效。石菖蒲味辛性溫,芳香走竄,能振清陽、化濕濁,去胃腑瘀毒。李佃貴教授在化濕基礎上常配伍廣木香,言其可宣暢三焦氣機,氣行則水行,水行則濕去,濕去則濁除,諸病可愈。《本草求真》亦言其“下氣寬中,為三焦氣分要藥……是以號為三焦宣滯要劑”。

5 從腸腑論治CAG

5.1 腸道壅積,熱毒灼胃

《靈樞》言:“手太陽經……抵胃,屬小腸。”又言手陽明經氣與足陽明胃經于迎香穴處相接。可知胃與大小腸結構相連,經氣相接,共同傳導飲食之糟粕。水谷入胃,受胃腐熟下傳腸道,分清泌濁后將糟粕排出,如此胃腸氣道通暢,腑氣清明。《內經》言“手太陽獨受陽之濁”,而手陽明是為陽中之至陽,腸腑為陽腑,最易化熱傷津,此時腸腑中的濁陰積熱變為陽濁,日久轉化為陽毒。《臨證指南醫案》曰:“多郁多怒,諸氣皆閉,腸胃不司流通。”因此當受情志刺激或飲食積滯時,腸腑傳導失職,濁陰內壅,郁而化火,火熱內結,蒸化為毒。

《靈樞·血絡論》曰:“陽氣畜積,久留而不瀉者,血黑以濁。”毒為陽邪,其氣兇猛、傳變,易攜熱上傳胃腑,致胃失和降,熱毒灼胃,極易出現胃黏膜出血、糜爛,而熱毒又易傷津液,陽邪盛而陰血枯,血不養胃,胃絡瘀滯,形成血濁[3],腺體失于血液濡養而成萎縮,形成CAG。《癥因脈治·大便秘結論》言:“諸氣怫郁,則氣壅大腸,而大便乃結。”李佃貴教授認為糟粕不傳,腸腑不通,熱毒害胃,則會出現胃脘脹滿,心煩焦躁,大便秘結,舌紅苔黃,脈弦滑數;若熱毒日久,傷及血絡,瘀久成積,血濁凝聚,見腹部積塊,痛有定處。

5.2 通腸腑以清濁解毒

李佃貴教授臨床多用通腑清熱,攻毒化積的藥物去蕩滌腸道的熱毒之邪,以通腑氣。如:枳實、厚樸、大黃、茵陳、黃連等。大黃去實、枳實消痞、厚樸除滿,以達“留者攻之”之義而使濁毒之邪從大便而出。《本草經疏》:“茵陳,其主風濕寒熱,邪氣熱結……濕熱在陽明……除濕散熱結之要藥也。”便秘日久,陰陽兩虛,會出現虛性便秘,則臨床多用火麻仁、郁李仁、柏子仁、當歸等滋陰助腸腑排泄。若濁毒之邪停滯,傷及血分,日久成積,血濁凝聚,形成堅實之血塊,此時需要攻堅之品以治之,如:全蝎、水蛭、蜈蚣、地龍等。《醫學衷中參西錄》云蜈蚣“凡氣血凝聚之處皆能開之”,《長沙藥解》謂水蛭“破積血,化堅癥”,兩者配伍攻堅化積,解毒散結。

6 討論

李佃貴教授治療CAG時注重審癥求因,司外揣內,在傳統中醫四診合參的基礎上充分結合胃鏡病理等指標,遵循濁毒理論,從六腑論治,明確濁毒之邪來源及性質,或清或疏,或化或溫,化濁解毒不拘一法,使邪祛正勝,人體陰陽達到平衡。通過對李佃貴教授診治本病的經驗總結,筆者團隊認為從六腑辨證結合濁毒理論去闡釋CAG的病因病機及治法方藥,為臨床提供了新的思路,筆者團隊所獲如下:其一,臟—腑—濁毒體系充分體現出人是一個統一的整體,不可割裂而論,應從整體審查,求因治本。其二,六腑辨證形式上雖不同于傳統的肝脾胃的辨證方式,但都是通過化濁解毒法使得濁毒之邪從人體排出,從而達到臟腑清明,營衛相合,陰陽平衡的目的;其三,通過臨床積累明確中藥歸經效果,加強對中藥歸經理論的深刻認識,從而為今后中醫藥的藥理學研究提供方向。