他汀類藥物的用藥介紹

近年來，隨著人們生活水平的提高，血脂異常患病率明顯增加。一項研究表明：2012 年，我國成年人血脂異常總患病率高達40.4%。血脂異常多表現為膽固醇或甘油三酯異常升高，其中以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或膽固醇（TC）升高居多。膽固醇在動脈壁內沉積，逐漸形成斑塊，阻礙血流向重要器官的輸送，導致動脈粥樣硬化。由此可見，血脂異常升高是導致包括冠心病、動脈粥樣硬化性卒中和外周血管疾病等動脈粥樣硬化性疾?。ˋSCVD）發生和發展的重要的致病性因素，可顯著增加心血管疾病的發生率和死亡率。因此，有效控制血脂的水平可顯著減少心血管事件的發生率，從而減輕患者的痛苦和經濟負擔。除了積極的生活干預如合理的飲食、健康的作息等，他汀類藥物作為調脂的首選藥物，可以有效地降低體內膽固醇的水平。此外，他汀類藥物還具有抗炎、改善血管內皮功能及逆轉動脈粥樣硬化斑塊等作用，成為防治動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的“明星藥物”。然而，首次或長期服用該類藥物也存在一定的風險，需全面認識以提高有效性和安全性。

他汀類藥物適用人群

他汀類藥物適用于高脂血癥、冠心病或冠心病等危癥合并高膽固醇血癥等患者，降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），從而降低心肌梗死、卒中、心絞痛等心血管事件的發生。對于非心源性卒中的患者，他汀類藥物作為二級預防的重要手段，可有效防止復發。由于老年人伴隨的基礎疾病多，是發生心血管事件的高危人群，因此，服用他汀類藥物治療獲益更大。但對于80 歲以上的老年人，服用大劑量的他汀類藥物應提高警惕。可在醫生或藥師的建議下根據生理年齡、肝腎功能等情況選擇合適的降脂藥物。他汀類藥物的降脂幅度一般在25%～50%。

他汀類藥物的分類

首先，根據半衰期（藥物在體內消除一半需要的時間）長短可分為短效他汀類和長效他汀類。短效的有辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等；長效的有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。其次，種類及劑量不同，降脂強度也不同。不同強度的他汀類藥物種類及劑量。見表1。

表1

他汀類藥物一定要晚上服用嗎？

合成膽固醇的酶在夜間活性最高，他汀類藥物恰是通過抑制這種酶的活性發揮降脂功效。短效的如氟伐他汀、普伐他汀等因半衰期短，晚上服用后，半夜時正好達到藥物濃度的高峰，可達到最佳效果。而對于半衰期長的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，早晨和晚上服藥藥效并無差別，可以在任何時間服用，每天服藥時間固定即可。

常見的不良反應

他汀類藥物常見不良反應包括：腹瀉、關節痛、惡心、肌肉疼痛等，如不能耐受需及時減量甚至停藥。

（1）對肌肉的影響：他汀類藥物最易識別同時也是最危險的不良反應，主要表現為肌痛、肌炎，甚至橫紋肌溶解。通常發生在治療的8～25 周。

（2）對肝臟的影響：谷丙轉氨酶（縮寫ALT）升高是他汀類藥物常見的不良反應，多發生在開始用藥3 個月內，呈劑量相關性。常規劑量很少出現。慢性肝臟疾病并非他汀類藥物的禁忌癥，但應告知醫生，以便選擇合適的他汀類藥物。

（3）對腎臟的影響：美國FDA 數據表明，他汀類藥物無明顯的腎毒性，不會導致腎臟病。但如果已經有腎功能不全的患者服用他汀類藥物需關注肌酐變化，橫紋肌溶解癥多發生于腎功能不全的患者。

（4）血糖升高：研究表明高劑量的他汀容易發生新發糖尿病，尤其是有代謝綜合征、肥胖、肚子大的患者。雖然糖尿病風險增加了，但是心血管事件的風險降低了，利大于弊。如在他汀類治療過程中確診糖尿病應減輕體重，必要時服用降糖藥。

（5）神經毒性：表現為頭痛、失眠、抑郁、記憶力減退等。但是應用他汀類藥物的心血管疾病獲益遠遠大于認知功能障礙的不良反應。如患者在他汀類治療過程中出現神經系統癥狀，應及時告知醫生評估，必要時停藥觀察。

哪些藥物、食物對他汀類藥物有影響

藥物和食物對他汀類藥物的影響主要與肝臟中代謝的酶有關系。藥物如華法林、伏立康唑、胺碘酮、阿米替林、秋水仙堿等均能增加他汀類藥物的血藥濃度，使其不良反應發生率增加。合用時需謹慎，密切監護，如發生肌肉痛等需及時告知醫生。

除洛伐他汀與食物同服，可增加其藥效，推薦隨餐服用，其他他汀類藥物基本不受食物的影響。但是如大量飲用西柚汁、酗酒會增加不良反應如橫紋肌溶解的風險，應避免。

重要提醒：研究表明，抗病毒藥物奈瑪特偉/利托那韋與洛伐他汀和辛伐他汀存在較大的藥物相互作用，可能引起不良反應。因此，禁止同時服用，建議更換為相互作用較小的普伐他汀或氟伐他汀。

哪些患者不適合用他汀類藥物

肝功能異常、患有肌炎或橫紋肌溶解的肌病患者、孕期哺乳期禁用，而甲狀腺功能減退、腎功能異常、個人和家族性肌病史、既往他汀類藥物引起肌病史、既往肝病史、酗酒等患者，都要在醫生指導下慎用他汀類藥物。

為了防止不良反應或不良事件的發生，他汀類藥物需個體化小劑量開始用藥，定期監測肝腎功能和肌酸激酶。對于血脂異?；蛐难茱L險較高的患者，如出現不良反應需及時告知醫生或藥師進行評估和管理，不要擅自停藥。突然停藥后，短期內的血脂可能升高，從而導致心血管事件明顯增加。病情不同，降脂的目標值也不同，達標后需在醫生或藥師指導下調整藥量。值得注意的是任何一種他汀類藥物使用劑量加倍時，并不能使降脂效果加倍，反而會增加不良反應的風險。因此，如患者服藥一段時間后未能達到降脂目標值，切勿自行加量，需在醫生的指導下聯合應用其他不同降脂機制的藥物。

藥師提醒：盡管他汀類藥物可以有效降低體內血脂水平，但是戒煙、限鹽、限酒、減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，增加食物中蔬菜、水果、魚類、豆類、粗糧及可溶性纖維的攝入，適當減輕體重，增加規律的體力活動等健康的生活方式，依然是改善血脂異常、減少心血管事件發生的首要措施。