矽肺的X 線診斷與鑒別診斷

矽肺是常見的職業病，屬于塵肺病的一種，主要是因為長期吸入含有較高濃度的二氧化硅粉塵造成的，臨床表現為咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶及呼吸困難等，部分患者還會出現咯血。矽肺有進行性加重及不可逆轉的特點，若診斷和治療不及時，患者的痛苦會隨著病情的進展而加重，給日常的生活、工作帶來不良影響[1]。胸部高千伏X 線攝影是診斷矽肺的有效檢查方法，根據矽肺的X 線影響特點、粉塵接觸史，排除與矽肺相似的其他肺部疾病，可達到早確診、早治療、早控制的目的[2]。

什么是矽肺

矽肺就是肺塵埃沉著病，是在長期生產活動中吸入生產性粉塵或灰塵所致的以肺組織瘢痕為主的全身性疾病，此瘢痕為肺組織彌漫性纖維化引起。根據吸入粉塵的種類不同，矽肺分為有機肺塵埃沉著病和無機肺塵埃沉著病。生產勞動中，吸入有機粉塵所致的叫作有機肺塵埃沉著病，如農民肺、石棉肺等。吸入無機粉塵所致的肺塵埃沉著病就是無機肺塵埃沉著病，大部分矽肺病都是無機肺塵埃沉著病。

矽肺的特征

矽肺的臨床表現無特異性，多與并發癥有關，如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、咯血等。早期矽肺患者咳嗽不明顯，但隨著疾病的進展，多會合并慢性支氣管炎，晚期還會合并肺部感染。咳痰是呼吸系統對粉塵的清除引起的反應，通常痰量不多，多為灰色稀薄痰。合并慢性支氣管炎的患者痰液會增多，呈塊狀或黃色黏稠狀，不易咳出。矽肺患者常常感到胸痛，部位不一，有的為局限性，有的為隱痛，如針刺樣或者脹痛。呼吸困難也是矽肺病常見的癥狀，隨著肺組織纖維化加劇，有效呼吸面減少，導致呼吸困難加重。咯血是長期的慢性炎癥對黏膜血管長時間刺激引起的，痰液中帶有血絲，多為大塊纖維病灶溶解破裂引起的。矽肺患者早期狀態良好，晚期患者合并感染可聽見 音，合并肺氣腫、肺心病時，可出現相應的體征。因此，早發現，早診治，可減緩病情進展速度，盡早控制病情進展，對減輕患者痛苦與改善其生存質量有著重要的作用[3]。

矽肺的診斷

矽肺的診斷原則是可靠的生產性粉塵接觸史，矽肺患者長期吸入游離二氧化硅含量高的粉塵，可導致肺部以彌漫性結節性肺纖維化為特征的肺纖維化疾病。診斷主要依據為技術質量合格的X 線后前位胸片的表現，結合臨床表現和X 線檢查。接觸高濃度石英粉塵所致的典型矽肺，肺X 線表現為兩個肺野出現圓形小陰影，兩側對稱，外側比較明顯，不累及肺尖，若肺尖出現陰影，并發肺結核的可能性比較大。隨著病情的進展，上、中、下肺野均可出現圓形小陰影，增多，變大，更密集，像暴雪狀，肺紋理也會發生改變，直至不能辨認。經過幾年的演變，大陰影向肺門及縱隔移動，上抬肺門，加重肺氣腫。

矽肺病的診斷還需鑒別診斷，如粉塵接觸也可以引起肺癌，矽肺與肺癌的鑒別診斷除了癥狀之外，還需對X 線胸片大陰影進行鑒別。肺癌的發生部位可為中央型、周圍型、彌漫型。中央型X 線表現為突出肺門的腫塊，后期可轉移到淋巴結，還可合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺不張。周圍型表現為肺內多呈類圓形腫塊或結節，結節密度均勻，輪廓清楚，多在1～5 毫米。

矽肺最常見的并發癥為肺結核，正確診斷對疾病的治療有著重要意義。矽肺臨床上有明顯的結合中毒癥狀，乏力、發熱、盜汗、心悸、食欲下降，長期低熱，急性期肺結核X 線胸片上表現為散在結節，多為均勻一致性結節，類似2 期矽肺X 線改變。矽肺的診斷需經胸高千伏檢查，結合確切的粉塵接觸史、現場流行病學調查等，將相似疾病排除得以確診。矽肺X 線下表現為肺部結節影、團塊陰影等，可對疾病作出判斷，并以診斷疾病的分期。

矽肺患者的X 線檢查結果，均會有2 個及以上的肺區密集度為1-3 級的圓形小結節影。粉塵中，含有較高濃度的游離二氧化硅，胸片可能表現為小陰影越大，以q、r 影最為多見，反之，則多為p 影。若患者接觸的游離二氧化硅較低，或接觸了石棉塵、煤塵，肺可同時出現網狀陰影。隨著病情的進展，肺陰影會聚集，融合成斑片狀小陰影，聚集形成大陰影，較大的融合塊，多位于雙肺中上區，密度較均勻。肺氣腫在矽肺早晚期均可顯示，為代償性肺氣腫或阻塞性肺氣腫。此外，大陰影周圍常有明顯的肺氣腫。矽肺特征X 線表現為蛋殼樣鈣化，由于纖維組織增生，對肺門造成牽拉，可導致肺門輪廓不清、紊亂，肺門可向別處移位。晚期矽肺可并發肺動脈高壓。

需要與矽肺鑒別的疾病

1.肺癌：（1）周圍性肺癌：典型的矽肺大陰影與周圍型肺癌不難診斷，矽肺大陰影周圍有肺氣腫表現，塊影向肺門及縱隔靠攏，其它肺野可見矽結節。而周圍型肺癌可見分葉狀、細短毛刺狀。（2）中央型肺癌：中央型肺癌X 線表現為肺門結節或腫塊，伴有單側肺門腫大或縱隔淋巴結腫大，病變進展快，輪廓不清晰，有毛刺，可見阻塞性肺不張、肺炎等特點，有楓葉征或凹陷。

2.肺泡癌：肺泡癌可表現雙肺彌漫性分布不均勻的結節影，多存在肺門周圍，結節大小不一，大的6～7 毫米，實驗室檢查胸腔積液多呈血性。經腫瘤細胞標志物檢查，癌胚抗原為陽性，可通過內鏡病理學檢查診斷，病情進展快，短期內可出現惡化，大部分病灶會明顯轉移。

3.血行播散型肺結核：急性期，肺尖多受累，密度一般低于矽肺結節，輪廓不清晰，肺野內無網狀陰影。亞急性或慢性血行播散型肺結核，病灶大小、分布、密度均不均勻，有結核中毒癥狀，PPD 試驗呈陽性。

4.結核球：矽肺的大陰影沒有結核球那么圓，密度比結核球高，邊界不銳利，周圍常有肺氣腫。

5.肺膿腫：患者出現寒戰、高熱、濃臭痰、起病急，白細胞計數和中性粒細胞計數升高，病灶內出現薄壁空洞，病灶形態多為球形，病灶周邊有浸潤性炎性陰影。

6.肺含鐵血黃素沉著癥：可分為特發性與繼發性，特發性病因未明，成年人中較少發病，主要存在兒童中，肺內病變于肺出血停止緩解期有所消退。繼發性多見于風心病二尖瓣狹窄患者，患者心臟病反復發作，心力衰竭為本病特點。

7.肺泡微石癥：此病X 線表現為雙肺透亮度降低，肺野見彌漫性微小沙粒狀密度極高影或鈣化陰影，輪廓清晰，病程進展慢，可停止發展，有的持續數十年也無明顯改變。臨床上多見于同胞發病的家族，灌洗液沉淀物高倍鏡下可見大量磷酸鈣結晶。

8.矽肺結核團塊：X 線表現為矽肺團塊影短期顯著增大，邊界不清晰，團塊內有空洞，伴有播散病灶，位于同側或對側，胸膜有局部粘連，表現為午后乏力、低熱、咯血等癥狀，可檢測到結核分枝桿菌，采用抗結核治療是有效的。

9.肺炎：多有咳嗽、咳痰、高熱、寒戰等癥狀，X線顯示肺部有片狀炎癥，抗感染治療有效。

10.COPD：多有肺氣腫、慢性支氣管炎病史，出現憋喘、咳痰，給予解痙、抗炎、平喘治療有效。

11.細支氣管肺泡癌：X 線顯示胸片上雙肺滿布大小1 毫米左右的細砂料狀陰影，邊緣清晰，肺門影不大，肺內側多見，肺紋理無明顯改變，病程進展緩慢。

12.結節病：病因不明，可侵犯全身多個臟器，以肺部及胸內淋巴結作為多見，早期無明顯癥狀和體征，Ⅱ期可出現肺門淋巴結腫大，有肺浸潤，X 線有點狀、絮狀陰影；Ⅲ期結節病肺呈纖維化改變。

盡管矽肺的診斷并不是太難，但也容易出現誤診。誤診主要有漏診和延誤診斷，如拍片質量差或對矽肺診斷標準掌握和運用不夠全面，診斷過程單純依賴某種診斷方式，特別是矽肺三期易與肺結核相互混淆。因此，臨床上可從多方面進行診斷。

綜上所述，矽肺是一種職業病，需要有職業病史，矽肺的診斷與工種和時間有關。除此之外，還需影像學診斷。矽肺患者肺部會出現彌漫性病變，但臨床癥狀相對較輕。通過對矽肺患者進行X 線檢查，可出現圓形小陰影，這需要與其他肺部疾病進行鑒別診斷。一經確診，要及時治療，盡早控制病情，減緩疾病進展，提高患者的生存質量。

[1]商觀鋒,吳昭彬,夏文鋼,等.多層螺旋CT 檢查肺結核與矽肺的臨床價值分析[J].醫學影像學雜志,2017,27(9):4.

[2]朱怡,劉榮榮,劉靜,等.能譜CT 成像在肺結核與矽肺結節鑒別診斷中的價值[J].中國防癆雜志,2020,42(3):5.

[3]陳滿連,蔡木蔚,李笑梅,等.煤矽肺患者胸片與CT 影像學征象的對比研究[J].錦州醫科大學學報,2017(004):038.