一家鄉鎮衛生院的ICU故事

凌馨

77歲的陳正在鬼門關上走了一遭。

2023年6月，患有高血壓、糖尿病、心臟病的陳正，感染了新冠病毒，三天內血氧就跌到92%，想躺平休息都很難。陳正被送到南通市通州區平潮中心衛生院，吸氧、抗感染、改善心功能。住了兩天，病情看著好轉不少。

第三天半夜，在醫院陪護的兒子陳華突然發現，父親的呼吸聲變得嘶啦斷續，血氧也掉到80%左右，幾乎喘不上氣，吸純氧也不起作用。

當地人慣例，這種情況得轉去更大的醫院。陳正所在的衛生院離最近的三甲醫院約半小時車程。但是，他去不了，醫生已經下了病危通知書。

凌晨1點多，平潮中心衛生院重癥醫學科（ICU）主任陳雪峰被叫到醫院參與搶救。他們切開氣管，給陳正上了呼吸機，搶回一條命，人也被送入ICU。

ICU費用昂貴，到嘗試脫機的那天，陳正一家已經付了五六萬元，細賬和醫保報銷情況，家人還沒有心思去查。

這是整個江蘇省南通市通州區，第一個設在鄉鎮衛生院的ICU，光建起來就花了300多萬元。隨著更多的醫院建設經費撥下來，新建、擴建ICU的縣醫院更多起來了，河南、內蒙古等地的中心衛生院也正抓緊時間招標，購買ICU設備，預算金額多在200萬元-500萬元。

在縣里建的ICU，病人能用得起嗎？

1%的希望和1萬元/天的費用

對多數患者家屬來說，ICU是個神秘又有點“可怕”的地方。陳正在ICU住了快一周，陳華只在門口窺見過病房幾眼。

白色的吊塔連著一溜藍色病床，都連著很多管子，有白有黃有紅有黑，里面是氧氣、藥水、尿液或營養劑。

父親的臉被床旁兩三臺儀器擋住了，心電監護儀、醫用控溫儀、輸液臺是標配，有些病人喉頭或嘴上還連著呼吸機。

陳華能看到的是病床對面的一堆液晶顯示屏，上面不斷顯著各種數字，有的還配了高亮的黃色，嘟嘟的“報警”聲隨時響起。除此以外，他能聽到的就是病人的呻吟聲。做了氣管插管的危重患者，往往都很痛苦，ICU躺著不能動的日子也很難挨，有意識的患者總想掙脫。

“爺爺，不要淘氣，不淘氣才能早點出去。”6月13日上午9點多，一位護士邊給患者清理導氣管和口腔邊勸著。她說的方言，讓這句話聽起來更像在哄小孩。鄉鎮的老年患者，很多聽不懂普通話。

如果說鄉鎮衛生院的ICU和電視里的有什么不一樣，可能就是這個部分。哄勸病人，讓他們理解當下的病程和治療情況，是日常工作之一。

醫院早上的8點，有時更早些，是ICU最忙的時候。查體、清潔、測尿量、調整新的治療方案，很多事要在一小時內完成，最好再快些。因為，病人的不少檢查，特別是需要空腹的，上午就得安排上。

陳正的第一次系統復查，就要在當天上午完成。他得去接受計算機斷層掃描（CT）和超聲檢查，確認內臟恢復情況，排除新冠肺炎并發癥以外可能引發水腫的其他疾病。

家屬就等在ICU門外。要去兩處檢查，陳正還不能脫離呼吸機，心率也沒有完全恢復，萬一有緊急情況，需要家屬隨時做決定。好在鎮醫院離陳正家的村子不遠，騎上電瓶車，20分鐘內就到了。

上午9點50分，醫生、護士一大群人把陳正推出病房，人少了還真不夠用。

陳華有些緊張，這是他五天來第一次見到父親。好在檢查結果不錯，各項指標好轉、肺炎病灶開始吸收，下肢水腫也不是血栓等其他原因造成的。脫離呼吸機成功的話，就能轉去普通病房了。

陳華著實經歷了一場驚嚇。6月7日半夜發現父親呼吸困難的就是他，凌晨收到病危通知書，也是他拍板決定做纖維支氣管鏡肺泡灌洗。

“當時的情況做（纖支鏡）危險比較大。”陳雪峰解釋，這項治療需要用支氣管鏡向肺泡注入生理鹽水后吸出，清除呼吸道內的沉積物、分泌物，改善肺臟氣體交換功能。但是，在操作時，肺部的一些區域會被水占據，吸入氧氣會變少。而此時，陳正血氧指標剛剛有所回升。

“好在家屬能理解，能接受。”陳雪峰回憶，他們給陳正做了兩次肺泡灌洗，患者血氧迅速回升。之后，又做了連續性腎臟替代治療（CRRT），尿量也迅速從最嚴重的一天完全無尿恢復到相對正常。

這兩項治療都不便宜，一次要幾千元，特別是CRRT，一天的費用就要四五千元。平均下來，陳正在ICU，每天要花去大約1萬元。黝黑壯碩的陳華說，自己就是普通農民家庭，但是，“他養我小，我養他老，花多少錢也治”。

自從父親進了ICU，陳華和家人每天到ICU門口報到，和醫生碰一面，問問情況。ICU建在一棟二層的舊樓里，門前就是走廊，只能曬著，也沒椅子，但他們想等一個好消息。

“就算只有1%的希望，我們也不放棄。”陳華對《財經》記者說。

比設備更重要的是用設備的人

父親進入ICU后第五天，陳華等到了好消息，父親可以嘗試脫離呼吸機了。

陳雪峰給家屬交代陳正病情時，也露出了笑意。ICU是個讓人望而生畏的地方，總有傳聞說“進了ICU，就出不去了”。6月13日，平潮中心衛生院ICU的七個病人中，有兩個可能轉去普通病房，另外五個病人的各項指標也在恢復正常。

陳正經歷了好幾天尿量少甚至無尿的情況，尿酸、肌酐等提示腎、心、肝功能的指標，都不正常。醫生們每天都要調整藥物和呼吸機氧氣配比，CRRT治療模式要也每天早晚重新評估調整。

“算是救回來了，不容易。”ICU醫生徐淳淳對另一位病人家屬囑咐了半天，叫他們在普通病房時不要離人，24小時陪護，“要珍惜啊”。

醫生們不會在患者家屬面前表現出一絲焦慮。但是，在給陳正做完肺泡灌洗的那個晚上，陳雪峰一夜沒睡，“就想來看看他，不放心”。

對2019年轉行帶頭興建院ICU的陳雪峰來說，這里的工作比原來在心內科緊張太多，深更半夜往醫院趕是常有的事。氣管切開、纖支鏡、CRRT，這些都是原來的科室沒有接觸過的技術。就連病房里的那些設備，也要一個個從頭學起。

操作設備簡單，用它們救人，很難。

“比如說CRRT，它有不同的參數，不同的模式，作為一個醫生，你要選一個最適合這個病的。特別是ICU的病人，多數情況不好，如果操作失誤，可能更加不好。”陳雪峰介紹，這涉及濃度、酸堿度、超濾量等，要考慮的因素非常多。

呼吸機也要通過每天的調整，讓它從病人比較依賴的模式，漸漸轉換到他自主呼吸的模式。“（借助器械）幫助的程度越來越低，那么他脫離（機器）的可能性就越來越大。”徐淳淳告訴《財經》記者。

這些緊急救人的設備，沒怎么用過的醫護人員很難上手。包括用于心肺復蘇的除顫儀，很多在基層醫療機構工作的醫生，畢業后就沒怎么接觸了。“只有心室纖維顫動的病人才需要，以前我們一共也就用過兩次，很多醫生都不太熟悉。”陳雪峰說，“從我們ICU開科以后，已經培訓得很好了。”

據陳雪峰自己估算，2019年末開科以來，平潮中心衛生院ICU大約收治了400名患者。經歷了2022年底的較大規模新冠感染，平均救治成功率約60%。據此推算，花300萬元興建的這個ICU，在過去三年間，每救活一個病人，可以分攤1萬多元的建設成本。

但是，這個ICU并不掙錢。

平潮中心衛生院ICU共有四名醫生、十位護士，管著七張床位，是全院人力成本占比最高的科室。這里的醫生不可能“便宜”，因為它對知識的要求非常高，涉及呼吸科、心內科、外科術后等。就連護工，都只敢用固定的，“光是戴手套，污染操作后及時消毒，一般人就很難做到。”一位護士對《財經》記者介紹。

應急總醫院重癥醫學科主任鄭山海曾撰文稱，一個重癥醫學科真正的利潤率可能也就20%左右，卻要極高的人力和設備成本，還要保持25%的空床用于應急，往往見不到什么效益。

平潮中心衛生院院長張樹琴向《財經》證實了這一點，該院的ICU運行到今天所賺的錢，相比醫務人員、護工、設備等，算下來可能是負的。

“但是你也得干，因為它是給醫院托底的，對其他科室也起支撐作用。”張樹琴相信，設了ICU，其他科室才敢接病情復雜的病人，才敢做難度更高的手術，才能真正樹立口碑，吸引病人、留住病人。她一開始就沒打算讓這個科室“掙錢”。

張樹琴舉例說，比如骨科或者普外的高齡病人需要手術，如果本身心肺功能不好，麻醉風險較高，“以前這種我們就不能干，就要轉走，以防萬一他做完手術出來后生命體征不穩定。現在就可以接，即使手術之后心肺功能不能及時很好的恢復，到ICU過渡一兩天再進病區，就比較穩了。”

在平潮中心衛生院，ICU不接受單純的成本績效考核，而是在各項系數上予以傾斜，醫護人員的收入就算不是全院最高，也不算少。40多歲的陳雪峰沒說他具體掙多少，只是告訴《財經》記者，“我就喜歡干這個。”

“要相信我們的醫生，他們為什么學醫？”張樹琴認為，在ICU把人搶救回來的成就感，是日常看病沒法比的。

“在菜市場、在超市，被病人家屬說一句‘某先生（當地方言所稱醫生），多謝你上次救了我媽媽，那種感覺，給1萬元你也不換。”張樹琴說。

（文中患者、家屬均為化名）