應用二維超聲聯合三維超聲自由解剖成像技術診斷胎兒唇腭裂的體會

他林昆，李云燕，金有靚，徐 飛，陸永萍，黃燕玲

（云南大學附屬醫院超聲科，云南 昆明 650021）

阻礙球狀突、側腭突、上頜突等正常發育和相互融合的胚胎時期，受遺傳因素、環境因素或兩者相互作用的影響，會形成不同類型和程度的唇腭裂[1]。胚胎學將唇腭裂分為單純唇裂、唇裂并其他系統畸形、單純唇腭裂、唇腭裂并其他系統畸形4 種類型。唇腭裂患兒不僅影響面部美觀，容易并發呼吸道感染，同時吸吮困難易導致營養不良，給患兒及家庭帶來嚴重的心理及經濟負擔。早發現、早確診、確定唇腭裂類型并在出生后制定相應手術方案意義重大[2]。超聲是產前篩查胎兒唇腭裂的主要手段，具有無損傷，操作簡便，經濟實惠，準確性高的優點。本組研究回顧性分析70 例胎兒唇腭裂的超聲影像學及臨床相關資料，探討2D 超聲聯合三維Omni View 技術在胎兒唇腭裂中的應用。

1 資料與方法

1.1 觀察對象

選取2018 年1 月至2022 年12 月在云南大學附屬醫院接受產前超聲檢查的37 434 名孕婦作為研究對象。孕婦平均年齡（25.54±8.67）歲；平均孕齡（22.78±2.23）周。納入標準[3]：（1）超聲早孕期檢查與孕齡相符者；（2）接受2D、3D 超聲檢查者；（3）有正常分娩及引產后結果；（4）孕婦簽署知情同意書后再進行超聲檢查。排除標準：（1）有妊娠合并癥、并發癥者；（2）臨床資料不全者；（3）出生后失訪者。

1.2 檢查方法

采用美國GE 公司Voluson E10 彩色多普勒超聲檢查儀，設置2D 探頭頻率為3.5～5.0 MHz，設置3D 容積探頭頻率為4.0～8.0 MHz。檢查時協助孕婦充分暴露腹部，取仰臥位或側臥位，先對胎兒生長參數進行常規測量，對胎兒各系統及其附屬物進行檢查，并留存標準剖面圖像。當胎兒面部可以顯示時，進行常規的2D 三切面掃查，即上牙槽弓橫切面、鼻唇冠狀切面、面部正中縱切面。另增加以下特殊切面掃查，包括：經口裂、頜下、梨狀孔的斜冠狀切面，可顯示上牙槽、硬腭、軟腭。2D 超聲發現疑似胎兒唇腭裂時，以矢狀面為起始平面，啟動三維超聲自由解剖成像軟件，激活Omni View，層厚2～3 mm，選擇Line、Trace 等模式，經口裂、頜下、梨狀孔畫直線或弧形曲線，對上唇、上牙槽突、硬腭、軟腭結構行軸平面或冠狀面畫切割線，觀察胎兒上唇、上牙槽突、硬腭、軟腭聲像圖（圖1）并存儲圖像，以備日后查看及回顧性研究分析。如果胎兒位置不佳，無法顯示面部時，可囑咐孕婦活動30 min后重復檢查以獲得滿意圖像。

圖1 正常腭部三維Omniview 技術成像Fig.1 3D Omni View imaging of normal palate

1.3 統計學處理

數據分析采用SPSS23.0 統計分析軟件，以（）表示計量資料，以（n，%）表示計數資料，組間比較采用χ2檢驗，當P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胎兒唇腭裂的2D 超聲、三維Omniview 技術聲像圖特征

胎兒唇腭裂聲像圖特征：（1）唇裂：胎兒一側或兩側上唇皮膚連續性中斷，中斷處呈無回聲帶。唇紅部連續性中斷者，唇裂為Ⅰ度；如果鼻孔兩邊對稱、沒有變形、裂口沒有達到鼻孔，一般是唇裂Ⅱ度；連續性中斷延伸至鼻孔，鼻翼不對稱、塌陷常為唇裂Ⅲ度。（2）唇裂并上牙槽突裂：胎兒上唇及上牙槽突回聲連續性中斷，上牙槽突正常弧形結構消失，存在不同程度錯位，硬腭及軟腭完整。單側或不對稱唇腭裂以鼻翼塌陷為特征，嚴重的雙側唇腭裂畸形有向前突出的強回聲團塊（頜骨前突）。（3）唇裂并不完全腭裂（圖2、圖3）：上唇皮膚連續性中斷，上牙槽突完整或不完整，軟腭和（或）部分硬腭回聲連續性中斷。（4）唇裂并完全腭裂（圖4）：上唇、上牙槽、硬腭、軟腭均出現回聲連續性中斷。

圖2 唇裂并硬腭裂Fig.2 Cleft lip and hard palate

圖3 唇裂并軟腭裂Fig.3 Cleft lip and soft palate

圖4 雙側唇裂并完全腭裂Fig.4 Bilateral cleft lip with complete cleft palate

2.2 2D 超聲、2D 超聲聯合三維Omniview 技術的診斷結果

37 434 名孕婦中，經引產或自然分娩后證實唇腭裂胎兒共70 例。單純唇裂9 例（Ⅰ度唇裂4 例、Ⅱ度唇裂4 例、Ⅲ度唇裂1 例），唇裂并其他系統畸形未發現。唇腭裂61 例（左側唇腭裂26 例、右側唇腭裂21 例、雙側唇腭裂14 例），其中單純唇腭裂57 例（唇裂并上牙槽突裂7 例、唇裂并不完全腭裂3 例、唇裂并完全腭裂47 例），唇腭裂并其他系統畸形4 例。2D 超聲確診53 例，2D 超聲聯合三維Omni View 技術確診64 例，見表1，對2D 超聲、2D 超聲聯合三維Omni View技術進行卡方檢驗，得出χ2=6.295，P＜ 0.05，差異有統計學意義。

表1 超聲檢查結果比較（n）Tab.1 Comparison of ultrasound examination results（n）

2.3 胎兒唇腭裂畸形的妊娠結局

70 例胎兒唇腭裂中，單純唇裂9 例，唇裂并其他系統畸形未發現，單純唇腭裂57 例，唇腭裂并其他系統畸形4 例：1 例左側唇腭裂并雙上腔靜脈、主動脈發育不良；1 例雙側唇腭裂并雙側脈絡叢囊腫、左手拇指掌骨缺失；2 例染色體核型為13 三體（1 例左側唇腭裂并腦膜膨出、心臟外翻；1 例右側唇腭裂并右手重疊指、左手少指、左足并趾、小下頜、單心室、單心房、雙上腔靜脈，肺動脈狹窄合并動脈導管缺如）。20 例單純唇腭裂和4 例唇腭裂并其他系統畸形在云南大學附屬醫院征得醫院倫理委員會、孕婦及其家屬簽字同意后引產并證實。對于繼續妊娠的胎兒，出生后隨訪證實存在唇腭裂畸形，均行手術治療，截止目前電話追蹤隨訪預后良好，見表2。

表2 胎兒唇腭裂的妊娠結局Tab.2 Pregnancy outcomes of fetal cleft lip and palate

3 討論

3.1 胎兒唇腭裂的發病機理及臨床意義

唇腭裂在中國的發生率約0.18%，是頜面先天性畸形中最常見的一種[4]。胎兒唇腭裂是多因素疾病[5]，存在染色體數目異常和拷貝數異常[6]。與早期妊娠用藥、葉酸缺乏等因素有關，有唇腭裂家族遺傳史，有不良生活習慣，如吸煙、飲酒等。唇腭裂患兒在吞咽、容貌、說話、吸吮等方面存在缺陷，需要多次手術矯正，同時需要進行心理干預、語言治療，對患兒身心健康影響較大。高額治療費用給患兒家庭帶來沉重的負擔，因此孕婦盡早發現、明確診斷，對于降低出生缺陷率具有重大意義。

3.2 2D 超聲、2D 超聲聯合三維Omni View 技術在胎兒唇腭裂中的應用及誤診、漏診病例分析

胎兒畸形多采用染色體核型分析、免疫組化法、基因檢測法，但檢測時間長，步驟復雜，費用昂貴限制了在臨床的進一步推廣應用。篩查胎兒唇腭裂首選超聲[7-9]。胎兒唇腭裂超聲篩查最常用的2D 切面，有上牙槽弓橫切面，鼻唇冠狀切面，面部正中縱切面。增加的特殊切面是經口裂、頜下、梨孔狀的斜冠狀切面，動態連續掃查能顯示上牙槽突、硬腭、軟腭結構，可提高胎兒腭裂的檢出率[10-11]。不足之處是2D 超聲檢查不能在單切面上顯示整個腭部。三維超聲自由解剖成像技術可以脫機處理容積數據，多方位、多角度對感興趣的解剖結構進行畫線成像，尤其是對不規則結構能表面平鋪成像，常應用于復雜的結構，如心臟、頭顱和腭部等[12]。在面部應用三維Omni View 技術時，通過采集面部3D 容積數據，以矢狀面為起始切面，以直線、曲線或不規則線條，對有弧度的腭部解剖結構進行畫線切割，使上牙槽突、硬腭、軟腭等部位的任意截面和曲面影像顯示在一幅聲像圖上[13]。通過三維Omni View技術獲得的腭部缺損切面圖像，可與出生或引產后的照片相媲美，對胎兒硬腭和軟腭的顯示明顯高于2D 超聲[14]。三維Omni View 技術對于胎兒唇腭裂篩查的準確率較高，能夠提高唇腭裂檢出率，能準確判斷唇腭裂嚴重程度，為產科圍產期管理及臨床咨詢提供準確信息和寶貴意見。2D 超聲檢查時受牙槽突強回聲遮擋，肢體遮擋、羊水量、操作者經驗、孕周小等影響因素易造成漏診。三維Omni View 技術同樣會受到胎位、羊水、臍帶等因素的影響，導致成像困難，對診斷結果產生影響。超聲專家一致認為，胎兒唇腭裂超聲檢查以妊娠20～24 周為最佳時期。妊娠20 周后胎兒顏面部已經發育完成，適當的羊水，沒有肢體遮擋的胎兒活動空間充足，對觀察顏面部的情況是有利的。有學者研究認為選擇合適的孕周，2D超聲聯合三維Omni View 技術對組織結構和周圍組織的干擾能更好的甄別，兩者有機結合信息互補，能減少漏診和誤診，提高胎兒唇腭裂的檢出率[3]。本組研究中共檢查37 434 名孕婦，70 例胎兒有不同程度的唇裂或唇腭裂。＜20 周6 例，20～24 周50 例，＞24 周14 例。單純唇裂9 例，單純唇腭裂57 例，唇腭裂并其他系統畸形4 例，單純腭裂不包括在該研究中，沒發現單純唇裂并其他系統畸形的病例。2D 超聲確診53 例，誤診13 例，漏診4 例。11 例唇裂并完全腭裂誤診為唇裂并上牙槽突裂；2 例唇裂并完全腭裂誤診為唇裂并不完全腭裂，漏診的4 例中2 例為Ⅰ度唇裂，1 例為唇裂并上牙槽突裂，1 例為唇裂并不完全腭裂。2D 超聲聯合三維Omni View 技術確診64 例，誤診5 例，漏診1 例。5 例唇裂并完全腭裂誤診為唇裂并上牙槽突裂，漏診的1 例為唇裂并不完全腭裂。本組研究顯示2D 超聲聯合三維Omni View 技術診斷唇腭裂準確性高于2D 超聲，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

綜上所述，2D 超聲聯合三維Omniview 技術在篩查胎兒唇腭裂時，操作簡便、無創傷、精確度高[15]，能準確判斷唇腭裂畸形的嚴重程度，幫助臨床醫生選擇合適的治療方案，提供準確的超聲影像依據，有效提高診斷準確性。