全麻手術患者術中知曉的影響因素

田婉藝,張建華,2,張燃,2,姜鮮

(西南醫科大學,1.附屬醫院麻醉科;2.麻醉與重癥醫學實驗室;3.瀘州市人民醫院麻醉科,四川 瀘州 646000)

術中知曉是指全身麻醉的患者在手術過程中出現意識,并且在術后可以對手術中的事件出現明確的回憶[1]。全麻過程中出現術中知曉代表著麻醉的失敗,會對患者的精神造成極大的危害,有的患者會出現焦慮、瀕死感、窒息感等,嚴重的術中知曉病例可能會出現長期的心理和精神問題,甚至發展為創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)[2-3]。盡管采取預防措施可以降低術中知曉的發生率,但仍無法完全根除。國外研究[4-5]表明,低風險人群術中知曉發生率為1‰～2‰,高危人群發生率可達4.6%以上,國內研究[6-7]報道術中知曉發生率在0.06%～5.2% 。雖然術中知曉發生率較低,但會給患者造成嚴重情感和精神傷害,可能導致麻醉相關的醫療糾紛。本研究擬通過對接受擇期全麻手術的患者的臨床資料進行分析,探討全身麻醉手術患者術中知曉的發生率及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月至2022年6月西南醫科大學附屬醫院收治的接受全身麻醉的擇期手術患者作為研究對象。納入標準:(1)行氣管插管或者喉罩通氣的全身麻醉患者;(2)年齡>10歲;(3)ASA分級

1.2 方法

于術前1 d收集患者的一般信息,包括患者的性別、年齡、身高、體重、既往合并疾病、吸煙飲酒史、既往用藥史、全身麻醉史、術中知曉史、術前檢驗結果等。入室后常規監測生命體征,麻醉誘導采用靜脈快速誘導,麻醉維持采用靜脈全身麻醉或靜吸復合全麻,麻醉用藥由其主管麻醉醫師自主選擇,藥物種類包括:右美托咪定、咪達唑侖、瑞馬唑侖、丙泊酚、依托咪酯、順式阿曲庫銨、羅庫溴銨、維庫溴銨、舒芬太尼、瑞芬太尼、氫嗎啡酮、艾司氯胺酮、七氟烷、地氟烷等,術中記錄患者的麻醉信息及手術情況,包括美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists ,ASA)分級標準[8]、麻醉方法、麻醉用藥類別及劑量、手術類別、手術時長及術中血壓波動情況等。術后對患者進行術中知曉的隨訪評估。

術后1、3 d對納入患者采用改良Brice隨訪量表[9]隨訪,向患者詢問:(1)你入睡前記得的最后1件事情是什么?(2)你蘇醒后記得的第1件事情是什么?(3)入睡后至醒來之前你能記起什么事情么?(4)手術過程中你做夢了么?(5)手術過程中你感到最糟糕的事情是什么?由該量表得到的結果可分為:(1)沒有知曉:患者對手術過程無記憶,或患者描述情景為手術開始之前及手術結束以后;(2)可疑知曉:患者的描述可能與手術有關,或自訴對手術過程有模糊記憶,但是無明確及詳細的記憶;(3)明確知曉:患者對手術過程有清晰明確的描述,可明確是手術中發生的事。術后兩次隨訪中任意1次評估為明確知曉則將該名患者列為明確知曉患者,其余任意1次評估為可疑知曉則列為可疑知曉患者;對于術后1 d隨訪時未拔除氣管導管而術后3 d隨訪時已拔除的患者,則僅記錄術后3 d的隨訪結果,并以術后3 d隨訪結果判斷知曉情況。再將明確知曉的患者所回憶的事件根據 Michigan術中知曉分級量表[10]分為6級:0級,沒有知曉;l級,只有聽覺;2級,觸覺感知(如手術操作、氣管插管);3級,疼痛;4級,麻痹(如感覺到無法移動、說話、呼吸);5級,麻痹與疼痛;如患者感到恐懼、焦慮或瀕死感,則以D標注(D代表distress)。

1.3 質量控制

實施麻醉的醫生對這項研究不知情,且不參與后續的訪談及分析;采用電子麻醉系統收集患者麻醉信息及術中情況,數據準確、真實、完整;進行隨訪的研究人員對患者的麻醉、手術具體情況不知情;對于可能發生了術中知曉的結果由兩名麻醉高年資主治醫生共同判斷是否為明確知曉;相關檢驗結果由醫院檢驗科出具,結果可靠、準確、可溯源。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者基本特征及手術麻醉數據比較

所有患者均未行術中喚醒。其中無知曉2 866例,可疑知曉5例,明確知曉13例。此外,169名患者出現了做夢的現象。13名確認知曉患者中3名患者只有聽覺;5名患者對手術操作或氣管插管有感知;4名患者出現了疼痛;1名出現了疼痛與麻痹,并伴有恐懼、焦慮感。6名患者知曉于誘導后手術開始階段(46.2%),1名患者知曉于手術即將結束階段,1名患者知曉于手術進程的中間階段,5名患者無法準確判斷知曉發生的具體時間。術后,與無知曉+可疑知曉組比較,知曉組喉罩通氣比例增加、手術時間≤45 min比例增加、未進行腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)監測比例增加、體質量指數(BMI)更高、右美托咪定的使用率更低,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本特征及手術麻醉數據比較

2.2 術中知曉發生的多因素分析

將差異有統計學意義的5個因素(BMI、手術時間、使用右美托咪定、使用BIS監測、喉罩通氣)進行多因素logistic回歸分析,結果顯示有喉罩通氣及BMI過高是術中知曉的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 術中知曉發生危險因素的Logistic回歸分析

2.3 不同氣道管理方式的鎮痛及肌松藥物

多因素分析結果顯示采用喉罩通氣是術中知曉的危險因素。為對比喉罩通氣與氣管插管時的麻醉藥物使用,將麻醉誘導時所使用的鎮痛藥及肌松藥(由于麻醉誘導藥物多且復雜,故選取最常用的舒芬太尼和順式阿曲庫銨)根據不同的氣道管理方式(喉罩通氣和氣管導管通氣)進行分析,結果顯示,采用喉罩通氣時,麻醉醫生使用的鎮痛藥物及肌松藥物劑量偏小,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同氣道管理方式誘導時使用鎮痛藥及肌松藥劑量

3 討論

本研究所得出的術中知曉率為0.5%,與國內研究相近,但與國外研究相比仍較高。盡管全麻期間已有監測麻醉深度的方法,但術中知曉只能通過術后直接從患者身上獲得的信息來確認[10],因此預防術中知曉仍是麻醉醫生面臨的一大挑戰。

本研究得出BMI增大是術中知曉的危險因素,Gaszynski等[11]研究發現在嚴重肥胖的患者中,91.7%的患者術中BIS監測值升高,8.3%的病例中BIS值≥80,表明患者存在有意識、清晰回憶和劇烈疼痛的風險。這可能是在肥胖患者中更容易觀察到的一些術后并發癥如術后躁動的原因之一。術中知曉發生可能的機制可以分為:(1)患者體內麻醉藥物劑量不夠;(2)患者對足夠劑量的麻醉藥物的抵抗。在肥胖患者中,心排血量升高,脂肪量增加,誘導藥物可以迅速分布到其中。因此,盡管肥胖患者靜脈注射的誘導劑量需與瘦體重相稱,但這兩個因素往往會導致這些藥物的流失,因此大腦藥物濃度的降低比非肥胖者發生得更快,有明確的原因導致其符合術中知曉發生的第一個機制。BMI過高這一危險因素,可能還可以用催眠藥的藥代動力學和藥效學特性的影響來解釋[12],但目前還沒有這方面相關的研究。

本研究結果顯示,采用喉罩通氣也是術中知曉的危險因素。喉罩是最常用的聲門上通氣裝置,與氣管插管相比,置入喉罩的操作更簡單,刺激更小,患者的血流動力學更穩定[13],是一些仰臥位短小手術常采用的通氣方法。在本研究中,使用喉罩通氣時發生術中知曉的比例增加,原因可能與置入喉罩時對呼吸道的刺激較氣管插管小,麻醉深度的要求較低,使得麻醉醫師使用的麻醉藥物劑量減少而導致術中知曉的發生有關。本研究結果顯示,在選擇喉罩通氣時,麻醉醫生誘導時所使用的鎮痛藥及肌松藥的劑量均較氣管插管麻醉誘導時低,鎮痛藥物的不足可導致麻醉深度不足而出現術中知曉,肌松藥物的不足會使機械通氣時氣道壓力升高,而發生喉罩漏氣幾率與氣道的壓力有關[14],麻醉的效果就會受到影響。同時,喉罩的穩定性及密封性不如氣管導管,部分患者容易出現置入時不到位,或者在手術過程中出現移位,這會使術中采用吸入麻醉維持時的吸入濃度與預期有偏差,從而導致麻醉深度不足。

本研究結果顯示,術中知曉患者的知曉發生時間多為誘導后手術開始階段,可能的原因是麻醉誘導時所使用的短效靜脈麻醉藥物如丙泊酚的效果在等待插管這段時間內已減退,而插管后改用七氟烷吸入麻醉時麻醉深度加深緩慢,同時手術進程較快,通常麻醉誘導與外科消毒鋪巾為同時進行,完成插管后往往即將進行手術,此時靜脈麻醉深度已降低而吸入麻醉深度未能及時加深,而手術開始的刺激較大,可能導致術中知曉的發生。因此建議在采用靜吸復合全麻時,吸入麻醉的麻醉深度要及時跟上手術進程,可采用麻醉加深較快的吸入麻醉藥如地氟烷,或在手術開始前進行一次靜脈麻醉藥物的加深麻醉。研究也觀察到產科全麻發生術中知曉的風險較高,且較普通病人更易出現恐懼、焦慮等情緒,這不僅與產婦本身為術中知曉的高危人群相關[15],還與產科全麻本身的特點相關。

一項體內實驗[16]顯示,高膽固醇水平會增加阿片類藥物的鎮痛作用,也有研究[17]提出高脂血癥可能是心臟手術術中知曉的保護性因素,但該研究僅納入了心臟手術的患者,并且未對高脂血癥進行分類,本研究納入了所有類型手術的患者,并且將高脂血癥細分為高膽固醇血癥及高甘油三脂血癥進行分析,但未發現高脂血癥對術中知曉有明確影響的證據,后期還可進一步加大樣本量或針對不同類型的手術設計前瞻性隊列研究行進一步的探究。

綜上,術中知曉的發生率為0.5%。BMI升高及采用喉罩通氣的患者是全身麻醉患者術中知曉的危險因素。目前尚無能夠完全防止術中知曉發生的方法,本研究建議采取相應的預防措施。使用喉罩通氣時,要注意維持足夠的麻醉深度,同時關注喉罩的通氣質量,防止喉罩漏氣導致麻醉深度不足,同時注意麻醉深度要及時跟上手術進程,防止手術開始時麻醉過淺出現術中知曉。