腹腔鏡聯合膽道鏡下膽總管切開取石一期縫合與T管引流的手術療效

鄧琰,周花,寇偉偉,王永興

(空軍軍醫大學第一附屬醫院普通外科,陜西 西安 710054)

膽總管結石是外科常見疾病,臨床表現為反復腹痛,嚴重者可誘發胰腺炎,從而危及生命。腹腔鏡下經膽道鏡膽總管切開取石術是膽總管結石的主要手術方案之一,多采用術后T管引流,可避免出現膽道狹窄,對膽道造成壓力從而出現膽漏,但近年隨臨床應用增加出現較多弊端,如術后恢復時間長、并發癥多等[1-2]。膽管一期縫合隨腹腔鏡技術發展、縫合材料更新等眾多因素,有望于替代傳統T管引流[3-4],但其臨床可行性仍存在爭議。本研究擬通過膽總管結石患者的術后膽管處理方式、術后并發癥發生情況等探討一期縫合與T管引流對患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2020年1月空軍軍醫大學第一附屬醫院收治的120例膽總管結石患者作為研究對象,患者均行腹腔鏡聯合膽道鏡下膽總管切開取石。納入標準:(1)術前電子計算機斷層掃描(CT)或者磁共振胰膽管造影(MRCP)確診為膽總管結石;(2)治療依從性良好。排除標準:(1)術前經影像學檢查明確合并乳頭狹窄、膽胰匯合部異常等疾病;(2)存在腹部手術史;(3)膽管畸形;(4)合并嚴重心肝腎功能異常、出凝血功能異常等手術禁忌癥。根據膽總管探查術后膽總管的處理方式不同將其分為行膽總管一期縫合的一期縫合組(n=42)與行T管引流的T管引流組(n=78)。一期縫合組、T管引流組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術及術后恢復情況

記錄手術時長、失血量、肛門首次通氣時長、術后住院時長。

1.3 腸道通透性相關指標水平測定

術前1 d、術后2 d,采集空腹外周靜脈血標本,檢測血漿二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)水平;晨起首次排尿后口服乳果糖/甘露醇(L/M)測試液 50 mL,30 min后飲水,且2 h后進食,分別于飲水和進食后及口服后6 h后收集尿液5 mL,且混勻尿液深低溫保持,測定尿L/M水平。

1.4 術后并發癥發生情況

術后次日開始隨訪,隨訪截止日期為2022年1月1日,隨訪方式為門診復查、電話等,記錄患者出現膽漏、結石殘余、結石復發的情況。隨訪時間5～48個月。無患者失訪。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

一期縫合組患者手術時長、術后住院時長短于T管引流組(P<0.05)。兩組患者失血量、術后肛門首次通氣時長比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術指標比較

2.2 兩組患者術后腸道通透性比較

術后2 d,兩組患者尿L/M、血漿DAO水平均高于術前1 d,但一期縫合組患者尿L/M、血漿DAO水平均低于T管引流組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后腸道通透性比較

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

一期縫合組患者膽漏占比大于T管引流組;結石復發率低于T管引流組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.4 患者術后并發癥發生的危險因素分析

以患者術后膽漏、結石復發情況作為因變量進行Logistics回歸分析,結果顯示術后膽總管一期縫合是膽漏的獨立危險因素,是結石復發的保護性因素(P<0.05)。見表5。

表5 患者術后膽漏和術后結石復發的單、多因素分析

3 討論

近年膽總管結石發病率增加,該病可引起胰腺炎、肝臟功能異常甚至膽管癌等多種嚴重并發癥[5-6]。目前臨床上膽總管探查術后對膽總管的常用術式為一期縫合與T管引流。一期縫合免去拔除T管過程可縮短患者住院時間、減輕患者部分經濟負擔,但由于該方法缺乏T管對膽道的支撐可能增加術后膽道狹窄或膽漏風險[7-8]。T管引流作為傳統術式,在降低膽道壓力、引流膽管內淤積膽汁、預防膽道狹窄等方面頗具優勢,但也存在較大的缺點如:患者主觀不適增加,易造成水電解質失衡,長時間留置T管可能引發逆行感染、膽管炎及膽汁性腹膜炎等嚴重并發癥[9-10]。本研究顯示,一期縫合組手術指標優于T管引流組。一期縫合免去術中置入T管過程故可縮短手術時間;術后無需對T管進行拔除,且無T管引流所致并發癥,提高患者術后康復速度,故一期縫合患者住院時間較短。膽總管結石患者由于膽汁淤積等因素存在不同程度腸道屏障功能損傷,手術操作對膽總管的損傷可進一步增加腸黏膜通透性[6,11],導致術后胃腸道并發癥發生率增加。血DAO、尿L/M均可靈敏反映腸黏膜通透性[12-13]。本研究中,兩組患者術后血DAO、尿L/M水平均出現上升,但一期縫合組患者上升幅度較小,推測一期縫合在減輕腸黏膜通透性方面具有優勢,這與一期縫合不影響膽汁的正常生理特點、促進腸內營養吸收等優點相關。

術后嚴重并發癥可直接影響膽總管結石治療效果,也是衡量膽總管處理手段合理與否的重要標準之一。膽漏、結石殘余、結石復發均是膽總管結石術后常見的并發癥[14-15],研究發現一期縫合組膽漏較多、T管引流組術后結石復發較多,進一步經Logistics回歸分析發現,術后膽總管一期縫合是膽漏的獨立危險因素,是結石復發的保護性因素。一期縫合術后膽漏的發生可能與患者膽總管直徑較小(≤10 mm)、缺乏T管的支撐作用后膽漏風險增加;T管引流患者的膽漏發生率較低可能與T管引流增加膽汁引流通暢程度、降低膽管內壓力相關。而一期縫合對結石復發的保護作用,可能與T管作為異物引起膽管排異,加上T管對膽管壁的壓迫,共同導致膽管壁慢性炎癥反應并促使膽管內結石再發有關。本研究表明,一期縫合處理膽總管具有下述優勢:(1)避免T管引流導致膽汁流失,可引發電解質紊亂、酸堿失衡;(2)可避免T管拔除所致的膽汁性腹膜炎、竇道破裂等情況;(3)切緣處于懸吊狀態,視野暴露充分,易縫合。

綜上,膽總管結石患者取石術后采取一期縫合在促進患者術后康復、避免腸道通透性過度增加、減少膽結石復發方面具有優勢,但也會增加術后膽漏風險。在具體選擇膽總管處理方式時,應綜合考量術后膽漏形成的因素,基于患者利益最大化選擇膽總管處理方式。