血清尿酸變化率、標準化蛋白分解率及血管內皮功能指標對腹膜透析患者RRF下降的預測效能

王勇,劉文偉

(邵陽市中心醫院腎內科,湖南 邵陽 422000)

殘余腎功能(residual renal function,RRF)指腎功能受損后,患者健存腎組織所承擔的內分泌及過濾功能,包括清除體內水分、毒素、炎癥介質、保持酸堿、電解質平衡及分泌維生素D、促紅細胞生成素等功能[1-2]。腹膜透析是一種腎臟替代療法,是治療急性腎損傷、慢性腎衰竭等終末期腎病的主要治療方式,一般認為腹膜透析對于RRF的保護作用優于血液透析,但多數患者的RRF仍會持續性下降,影響其治療效果及預后[3-4]。因此,準確評估腹膜透析患者的RRF具有重要意義。尿酸作為人體內嘌呤代謝的最終產物,其主要通過腎臟代謝排出,患者腎功能下降通常伴隨體內血清尿酸水平上升。薄祥敏等[5]發現,血清尿酸變化率(uric acid variation rate,UAR)可用于預測腹膜透析患者主要不良事件發生情況。標準化蛋白分解率(normalized protein catabolic rate,Npcr)通常用于評估營養狀態,是飲食蛋白的攝入標準之一[6]。研究[7]表明,低Npcr不但提示營養不良,還可能影響腹膜透析患者的預后。血管內皮是血液與血管之間的屏障,其功能包括分泌活性物質、維持人體血壓等,腎功能受損患者通常伴有血管內皮功能紊亂[8-9]。但目前尚缺乏UAR、Npcr及血管內皮功能用于評估RRF的相關報道?；诖?本研究擬探討影響其RRF的危險因素,并通過繪制ROC曲線評估UAR、Npcr及血管內皮功能指標對腹膜透析患者RRF下降的預測效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年12月邵陽市中心醫院收治的98例腹膜透析患者作為研究對象。其中男性66例,女性32例;年齡(52.87±11.24)歲。納入標準:(1)符合終末期腎病診斷標準,行規律腹膜透析治療>3個月;(2)近期未應用免疫抑制劑、激素類藥物;(3)預計生存期>6個月;(4)臨床資料完整;(5)患者或家屬知情同意。排除標準:(1)合并消耗性疾病或嚴重代謝類疾病;(2)合并先天性心臟病、冠心病等心功能不全者;(3)合并嚴重腹膜損傷者;(4)合并自身免疫性疾病、感染性疾病者;(5)近期無輸血史;(6)血壓控制不佳者。

1.2 方法

1.2.1 資料搜集 回顧性分析98例腹膜透析患者的一般資料,包括年齡、性別、體質量指數(BMI)、透析齡、吸煙、高血壓、糖尿病、血紅蛋白、血清白蛋白、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、血鈣、血磷、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、估算的腎小球濾過率(eFGR)、24 h尿量、UAR、Npcr、內皮素(ET-1)、一氧化氮(NO)水平。其中UAR=血尿酸最大值-血尿酸基線值)/血尿酸基線值×100%,Npcr采用PD Adquest 2.0 for Windows 軟件進行計算,ET-1與NO采用酶聯免疫吸附法(ELISA)法測定,試劑盒購自上海研吉生物科技有限公司。

1.2.2 RRF計算與分組 RRF(mL/min)=[(尿液BUN濃度/血清BUN濃度)×24 h尿量/1 440+(尿液Cr濃度/血清Cr濃度)24 h尿量/1 440]/2。RRF下降速率(mL/min/周)=(治療前RRF-治療后RRF)/觀察時間。RRF下降速率每個月≥0.5 mL/min即低RRF或無RRF患者納入研究組,RRF下降速率每個月<0.5 mL/min即高RRF患者納入對照組。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 腹膜透析患者RRF下降的單因素分析

兩組患者年齡、性別、透析齡、吸煙、高血壓、糖尿病、TC、TG、HDL-C、LDL-C、血鈣、血磷、hs-CRP比較,差異均無統計學意義(P>0.05);兩組患者血紅蛋白、血清白蛋白、eFGR、尿量、UAR、Npcr、ET-1、NO水平比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 腹膜透析患者RRF下降的多因素logistic回歸分析

建立非條件Logistic回歸模型,根據腹膜透析患者是否發生RRF下降,賦值1=下降,0=未下降。以表1中P<0.05的因素作為自變量。初選了血紅蛋白、血清白蛋白、eFGR、尿量、UAR、Npcr、ET-1、NO共8個指標作為自變量。應用逐步后退法,α入選=0.05、α剔除=0.10。多因素Logistic回歸分析結果顯示,血清UAR、ET-1、NO水平是腹膜透析患者是否發生RRF下降的危險因素(P<0.05),血清Npcr水平是RRF下降的保護因素(P<0.05)。見表2。

2.3 血清UAR、Npcr、ET-1、NO對腹膜透析患者RRF下降的預測效能

ROC分析結果顯示,當UAR≥16.17%時,預測腹膜透析患者RRF下降的曲線下面積(AUC)為0.64,敏感度為65.38%,特異度為68.06%;當Npcr≤0.84 g·kg-1·d-1時,AUC為0.754,敏感度為65.38%,特異度為76.39%;當ET-1≥149.94 pg /mL時,AUC為0.782,敏感度為80.77%,特異度為70.83%;當NO≥143.55 μmol/L時,AUC為0.776,敏感度為76.92%,特異度為69.44%;四者聯合預測的AUC為0.902,敏感度為84.62%,特異度為84.72%。見表3及圖1。

表1 腹膜透析患者RRF下降的單因素分析

表2 腹膜透析患者RRF下降的多因素logistic回歸分析

表3 血清UAR、Npcr、ET-1、NO對腹膜透析患者RRF下降的預測效能

3 討論

腹膜透析是臨床上最常用的透析方法之一,利用腹膜作為半透膜的性質來交換腹膜腔內的水和有毒溶質[10-11]。與血液透析相比,腹膜透析具有血流動力學穩定、死亡風險較低和更好的RRF保存等優點[12]。然而腹膜透析雖然是一種有效的腎替代療法,但仍無法完全代替腎小球、腎小管的功能,且隨著腹膜透析時間增加,患者仍有可能出現RRF下降[13]。Tanriover等[14]指出,RRF對炎癥、貧血、營養不良、糖尿病、肥胖、微生物群變化和心臟病等均具有益作用。賴美霞等[15]對515例腹膜透析患者進行回顧性分析,發現RRF下降與血壓變異性密切相關,并可能影響患者長期預后。因此,有必要分析影響腹膜透析患者RRF下降的風險因素,探尋可用于預測RRF下降的實驗室指標以制定相應的干預措施,更好地保存RRF,改善患者預后。

本研究結合單因素分析及多因素Logistic回歸分析發現,血清UAR、ET-1、NO水平是腹膜透析患者是否發生RRF下降的風險因素(P<0.05),血清Npcr水平是保護因素(P<0.05)。經ROC分析,血清UAR、Npcr、ET-1、NO≥四者聯合預測的AUC為0.902,敏感度為84.6%,特異度為84.7%,具有較高預測效能。薄祥敏等[5]以185例腹膜透析患者為研究對象,發現UAR是腹膜透析患者不良預后的獨立危險因素,并提出UAR作為經過校正后的血尿酸值,其增長速度過快提示血管內皮功能障礙越嚴重,腎小管炎癥、腎小球損傷、及腎間質纖維化等過程加劇,從而導致RRF下降風險增加。Yang等[16]也提出,隨著腹膜透析時間的推移,血尿酸變化值過大與患者的RRF損失密切相關。Npcr可用于評估患者的營養狀態,Ohnaka等[17]指出,血液透析患者中較低和較高的Npcr水平都可增加骨折風險。Hasegawa等[18]以血液透析患者為研究對象,發現低水平的Npcr與患者虛弱及死亡率增加相關,綜合上述研究推斷,Npcr較低可能反映患者營養狀況不佳,進而反映腹膜透析效果及RRF下降情況。研究[19-21]發現,腎功能損傷通常伴有血管內皮功能受損,分析原因是由于高尿酸會促進線粒體內的超氧化物合成,抑制內皮源型一氧化氮合酶的功能、并促進超氧化物與一氧化氮反應生成過氧硝酸鹽,減少NO的生成、降低NO的生物利用度,影響內皮功能并造成腎功能損傷。易敏等[22]指出,行血液透析的尿毒癥患者中,療效較好的患者其RRF保護情況更高、血管內皮功能改善程度更優,與本研究結論類似。

綜上,腹膜透析患者RRF下降受多種因素影響,聯合檢測血清UAR、Npcr、ET-1、NO可作為輔助檢測手段,預測腹膜透析患者RRF下降發生情況,值得臨床推廣應用。