補腎壯筋湯熏蒸治療聯(lián)合肌力訓練在髕股關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的效果分析

朱洪,吳前程,袁才斌,楊其鋒,黃明昭

(防城港市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科一病區(qū),廣西 防城港 538021)

髕股關(guān)節(jié)炎(patellofemoral osteoarthritis,PFOA)指髕骨和股骨的關(guān)節(jié)面之間關(guān)節(jié)軟骨退變而導致的骨關(guān)節(jié)炎,是膝關(guān)節(jié)疼痛的原因之一,發(fā)病率高、病程長且易反復(fù)。膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是緩解膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛的一種有效的治療方法,憑借其微創(chuàng)、安全性高及并發(fā)癥少等優(yōu)勢獲得了廣泛認可[1]。髕骨周圍去神經(jīng)化可有效的減少傷害性感受神經(jīng)元的數(shù)量及其釋放的神經(jīng)肽類物質(zhì),從而減少產(chǎn)生疼痛的相關(guān)因素[2]。近年來,關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化手術(shù)已逐步應(yīng)用于PFOA的臨床治療中。而隨著人民對生活質(zhì)量要求的提高,如何提高PFOA關(guān)節(jié)鏡后的康復(fù)訓練效果也成為了臨床關(guān)注的重點。目前,臨床多選擇膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合全程康復(fù)治療對PFOA患者進行全面治療,其中肌力訓練是通過主動、輔助主動和抗阻運動等訓練法來防止肌萎縮、增強肌力的治療方法,是骨科常用的康復(fù)訓練方法[3]。同時,中醫(yī)認為PFOA由肝腎虧虛、氣血虛弱、風寒濕邪乘虛侵犯引起,治療應(yīng)以補肝腎、行氣血為基本原則[4]。補腎壯筋湯主治損傷后期,肝腎虧損[5]。基于此,本研究欲探討補腎壯筋湯治療聯(lián)合肌力訓練在髕股關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年6月防城港市中醫(yī)醫(yī)院收治的行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的80例PFOA患者作為研究對象。納入標準:(1)西醫(yī)符合《實用運動醫(yī)學》中的診斷標準[6],中醫(yī)符合《中醫(yī)骨傷科臨床診治指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)》中的診斷標準[7],且為肝腎虧虛型(關(guān)節(jié)疼痛和脛軟膝酸為主癥,存在活動不利、運動牽強、頭暈耳鳴、舌質(zhì)偏紅或苔薄或薄白、脈滑或弦一項或以上次癥);(2)術(shù)前X線片或CT均出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)骨贅形成,髕骨活動均<1/2象限,髕骨傾斜試驗均<10 °;(3)所有患者均接受關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化手術(shù);(4)影像學檢查下顯示存在髕骨關(guān)節(jié)骨贅;(5)對本研究所用藥物無過敏史,且簽署知情同意書者。排除標準:(1)患有心腦血管疾病者;(2)合并有其他膝關(guān)節(jié)疾病;(3)合并惡性腫瘤疾病;(4)雙側(cè)髕股關(guān)節(jié)炎;(5)存在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌癥及對補腎壯骨湯成分存在過敏者。按照治療方案不同將患者分為聯(lián)合組和對照組,每組各40例。聯(lián)合組中,男性21例,女性19例;年齡(45.63±7.52)歲;Outerbridge分級:Ⅰ級7例,Ⅱ級11例,Ⅲ級12例,Ⅳ級10例。對照組中,男性22例,女性18例;年齡(45.31±7.44)歲;Outerbridge分級:Ⅰ級6例,Ⅱ級10例,Ⅲ級14例,Ⅳ級10例。兩組患者性別、年齡和Outerbridge分級等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書,本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組患者均行關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化手術(shù)治療,手術(shù)結(jié)束后待麻醉恢復(fù)即開展肌肉舒縮活動,術(shù)后第1天即開始康復(fù)訓練。肌力訓練,(1)術(shù)后1 d,在仰臥位下,囑患者伸直雙膝,吸氣時繃緊股四頭肌,呼氣時放松,根據(jù)患者情況訓練3～5 min。同時活動踝關(guān)節(jié)和髕骨。(2)術(shù)后2 d至術(shù)后4周除繼續(xù)活動踝關(guān)節(jié)和髕骨外,適當開展肌群等長收縮訓練和末端伸膝力量訓練。肌群等長收縮訓練:囑患者保持坐位,屈膝屈髖,保持90 °。收緊下肢,同時雙手置于下肢間,并呈緊握狀,持續(xù)10 s后休息5 s,3次/d,5 min/次。末端伸膝力量訓練:在患者股骨遠端放置一個直徑為20 cm的圓枕,囑患者活動膝關(guān)節(jié),持續(xù)負荷5 s,休息2 s后繼續(xù)運動。每組10次,5組/d。(3)術(shù)后4周繼續(xù)開展上述訓練,同時增加坐位屈、伸膝關(guān)節(jié)訓練,并根據(jù)患者耐受程度開始漸進性抗阻訓練、平衡訓練及步態(tài)訓練,并給予日常活動能力訓練。(4)術(shù)后12周,在加強上述訓練基礎(chǔ)上開展慢跑和快走訓練。

聯(lián)合組患者在對照組基礎(chǔ)上增加補腎壯筋湯熏蒸治療。組方:熟地、山茱萸各15 g,牛膝、杜仲、當歸、茯苓和五加皮各9 g,青皮、白芍和續(xù)斷各6 g。將補腎壯筋湯配制好后浸泡在水中,浸泡1 h后再加1 000 mL水煎煮。將過濾好的藥液倒入盆中,開始熏蒸治療。暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié),并置于盆上,用干凈的毛巾覆蓋膝關(guān)節(jié)及盆面,熏洗膝關(guān)節(jié)。待藥液溫度降至40 ℃左右時,用藥液淋洗患膝,持續(xù)15 min。最后包裹藥渣制成熱藥包,熱敷患膝。自術(shù)后3周開始,聯(lián)合組采用熏蒸治療法,1次/d,持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標

(1)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分[8]:比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、4和12周Lysholm評分,該評分包含疼痛(25分)、不安定度(25分)、閉鎖感(15分)、腫脹度(10分)、跛行(5分)、樓梯攀爬(10分)、蹲姿(5分)以及使用支撐物(5分)共8項,總分為100分。總積分95分為優(yōu)秀,<65分為差。(2)骨性關(guān)節(jié)炎評分(WOMAC)[9]:比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、4、12周WOMAC評分,此量表包括疼痛(28分),晨僵(8分),關(guān)節(jié)功能(68分),總分為108分,積分越高說明患者癥狀越嚴重。(3)表面肌電測試(RMS):術(shù)前及術(shù)后1、4、12周對所有患者進行表面肌電測試。采用德國Biovision 8導聯(lián)肌電圖儀以及表面肌電專用雙極Ag/AgCl圓盤電極記錄表面肌電(surface electromyography,sEMG)信號,將電極置于股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌肌腹處,設(shè)定頻率為1 000 Hz,帶通濾波為6～500 Hz,電極間距2.5 cm,噪音水平5 μV,收集并比較兩組患者股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌RMS值。(4)術(shù)前及術(shù)后12周測定兩組紅細胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)。抽取患者空腹靜脈血3 mL,離心(3 000 r/min,5 min)后分離血清,使用MONITOR-100型全自動動態(tài)測試儀測定ESR,采用免疫比濁方法測定CRP,儀器為全自動貝克曼特種蛋白分析儀。(5)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括感染、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)活動受限等。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Lysholm評分比較

術(shù)前,兩組Lysholm評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1、4、12周,兩組患者Lysholm評分隨時間增加而升高,且聯(lián)合組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間Lysholm評分比較分)

2.2 兩組患者WOMAC評分比較

術(shù)前,兩組WOMAC評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1、4、12周,兩組患者WOMAC評分隨時間增加而降低,且聯(lián)合組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間WOMAC評分比較分)

2.3 兩組患者RMS值比較

術(shù)前,兩組患者RMS值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1、4、12周,兩組患者RMS值隨時間增加而升高,術(shù)后1周,聯(lián)合組患者RMS值高于對照組(P<0.05),術(shù)后4、12周,兩組患者RMS值比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間RMS值比較

2.4 兩組ESR和CRP水平比較

術(shù)前,兩組ESR和CRP水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后12周,兩組患者ESR和CRP水平均較術(shù)前降低,且聯(lián)合組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者ERS和CRP水平比較

2.5 聯(lián)合組與對照組并發(fā)癥發(fā)生情況

聯(lián)合組無并發(fā)癥,對照組有1例關(guān)節(jié)活動受限,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

PFOA的發(fā)生機制較為復(fù)雜,目前主要認為與髕股關(guān)節(jié)復(fù)雜結(jié)構(gòu)及力學特性改變相關(guān)[10-11]。髕股關(guān)節(jié)損傷或退變、關(guān)節(jié)對位不良、髕骨脫位等是誘發(fā)PFOA患者膝前疼痛的主要因素[12]。研究[13]發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合髕骨周圍去神經(jīng)化手術(shù)治療PFOA的臨床療效顯著,可減輕患者膝前疼痛癥狀,改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境和整體功能,并可在一定程度上延緩軟骨的退行性病變。同時,術(shù)后早期開展康復(fù)訓練同樣利于功能恢復(fù)。

PFOA患者普遍存在股四頭肌肌力下降,并伴有肌肉萎縮。本研究在術(shù)后1 d即開展肌力訓練,通過循序漸進開展股四頭肌等長收縮訓練、肌群等長收縮訓練、末端伸膝力量訓練、坐位屈、伸膝關(guān)節(jié)訓練和抗阻訓練,刺激股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌,使肢體肌肉耐力和活動能力增強。且通過增強股內(nèi)側(cè)斜肌的力量進一步矯正髕骨異常的運動軌跡,可促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14]。

Lysholm及WOMAC評分可用于評定患者膝關(guān)節(jié)損傷程度及治療效果,兩種評分具有較高可靠性、有效性及敏感性。sEMG測量通過放置于患者皮膚表面的電極,記錄生物電信號。在sEMG的結(jié)果中,RMS比值越大,說明伸膝過程中股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌牽拉髕骨向內(nèi)和避免髕骨外移的能力越高。PFOA病機在于肝腎虧虛,氣血運化無力,不能榮養(yǎng)筋骨,至筋骨不堅,化為痼疾。中醫(yī)方劑補腎壯筋湯熏洗治療在骨性關(guān)節(jié)炎中的療效已得到多項研究的認可,鄧純國[15]研究證實補腎壯筋湯可降低肝腎不足膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者WOMAC骨關(guān)節(jié)指數(shù)及VAS評分和MRI表現(xiàn)。本研究對比了兩組各時間點Lysholm評分、WOMAC評分和RMS值,結(jié)果顯示術(shù)后1、4、12周,兩組患者Lysholm評分均高于術(shù)前,且聯(lián)合組均高于對照組,兩組患者WOMAC評分均較術(shù)前降低,且聯(lián)合組均高于對照組;兩組患者RMS值均較術(shù)前升高,且均隨時間增加逐漸升高,術(shù)后1周,聯(lián)合組患者RMS值高于對照組(P<0.05),表明肌力訓練有助于改善疼痛、膝關(guān)節(jié)功能和肌力,且聯(lián)合應(yīng)用補腎壯筋湯可獲得更佳的療效。且藥理研究證實熟地兼具改善循環(huán)的作用,白芍、當歸可有效緩解疼痛[16]。在體內(nèi)研究中證實補腎壯筋湯可通過降低白細胞介素等炎性細胞因子表達,調(diào)節(jié)軟骨基質(zhì)中蛋白多糖的表達,以及抑制膠原纖維變性等途徑,延緩軟骨退變[17]。因此,補腎壯筋湯有助于促進PFOA患者術(shù)后功能恢復(fù)。

炎癥反應(yīng)在PFOA演變過程中扮演著重要角色。CRP和ESR為炎性反應(yīng)標志物,本研究顯示,術(shù)后12周,兩組患者ESR和CRP水平均較術(shù)前降低,且聯(lián)合組低于對照組(P<0.05),表明補腎壯筋湯聯(lián)合肌力訓練可促進炎性因子平衡。原因在于本研究選擇中藥熏洗、淋洗和熱敷的方式進行治療,在熱藥蒸汽對流和傳導下,有效促進了患側(cè)組織的血液循環(huán),加速了炎性滲出吸收和新陳代謝,不僅有效緩解了疼痛,也促進了創(chuàng)面恢復(fù)。因此,在肌力訓練基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用補腎壯筋湯可達到筋骨并重、內(nèi)外兼治和治療求本的效果。

綜上,補腎壯筋湯治療聯(lián)合肌力訓練可有效緩解PFOA患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛癥狀,促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),增強肢體肌肉活動能力,并改善炎癥反應(yīng)。