CT引導下經皮胰腺占位病變穿刺活檢的診斷準確性

馮道春,何闖,李良山,李廷源,黃學全,劉麗

(1.遵義市第一人民醫院心臟血管外科,貴州 遵義 563000;2.陸軍軍醫大學第一附屬醫院核醫學科,重慶 400038)

胰腺病變解剖位置較深,病灶毗鄰重要臟器、血管,穿刺路徑有限,穿刺難度大,但穿刺臨床意義重大,胰腺癌患者接受活組織檢查具有更好的預后和更長的生存期[1]。胰腺占位病變臨床表現和影像學特征常缺乏特異性,且病理類型復雜,難以明確病變性質,其診斷依賴于病理學檢查。根據美國國家綜合癌癥網絡指南的建議,新輔助治療前也需進行活檢,以進一步明確病理類型,經皮穿刺活檢是最簡單、快捷的方式對胰腺占位病變進行取材,為患者提供病理學診斷依據,為后續治療提供保障[2]。CT、MRI、超聲是目前常用的引導方式。已有大量文獻[3]報道,大多采用細針穿刺活檢取材,能獲得較高的準確率,最高可達98.4%,且抽吸活檢和細針活檢在診斷準確率和并發癥發生率方面并無差異[4]。但需進行免疫組化檢測及基因測序時,抽吸活檢或者細針活檢獲取的組織量有限,常常導致這些檢測存在困難,并且對于某些特殊情況下,常規的方式難以獲得組織標本,需要進行一些特殊方法處理。基于此,本研究探討CT引導下經皮胰腺占位病變穿刺活檢病理診斷的準確性及方法,對比分析16G半自動針切割活檢和18G全自動針切割活檢的診斷效能。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2013年5月至2021年12月遵義市第一人民醫院和陸軍軍醫大學第一附屬醫院收治的155例擬行CT引導下經皮胰腺占位病變穿刺活檢的患者為研究對象。其中,遵義市第一人民醫院43例,陸軍軍醫大學第一附屬醫院112例;男性102例,女性53例;年齡(56.23±13.05)歲。患者術前增強CT、MRI等影像檢查確認為胰腺占位病變,病灶位于鉤突23例,胰頭34例,胰體59例,胰尾39例。按照使用穿刺針的不同分為半自動針組(n=102)和全自動針組(n=53)。所有患者均完成手術,并獲得后期隨訪確認。兩組患者在性別、年齡、胰腺病灶位置等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究所有患者均自愿參與,已簽知情同意書,并經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 設備與方法

1.2.1 設備 陸軍軍醫大學第一附屬醫院采用聯影UCT510、遵義市第一人民醫院采用安科ANATOM 16HD CT掃描儀行術中引導。愛瑯(上海)醫療器械公司 SuperCoreTMBiopsy Instrument 701116090 16G一次性使用半自動活檢針,愛瑯(上海)醫療器械公司BioPinceTMFull Core Biopsy Instrument 18G一次性使用活檢針、Co-Axial introducer Needle 17G同軸引導活檢針,美國COOK DBBN-13-10.0-M2 13G骨活檢注射針。

1.2.2 方法 半自動針組在CT引導下使用16G半自動切割活檢針進行取材;全自動針組在CT引導下使用18G全自動切割活檢針進行取材。收集已行CT引導下經皮胰腺占位病變穿刺活檢患者的臨床資料、手術影像學資料、手術記錄及病理結果。分析術中患者手術體位、穿刺入路、穿刺方法等,記錄術中是否經過臟器、是否經過胰腺周圍間隙、是否經過椎體、是否采用鈍性分離技術、是否采用生理鹽水拓寬穿刺路徑等。通過手術圖像分析術后是否出現并發癥,通過操作記錄組織條數和術中、術后癥狀。

病灶位于鉤突23例,胰頭34例,胰體59例,胰尾39例;經前入路86例,側方入路41例,后入路28例;通過經臟器法、經間隙法(胃腸間隙、血管間隙、脾胃間隙、腎周間隙)、經椎體穿刺法、拓寬路徑法等的靈活應用。155例患者均成功獲取組織標本,所有標本均符合病理取材要求,手術成功率為100.00%。半自動針組共獲取115條組織,組織標本平均長(1.50±0.43) cm,其中89例(87.25%)病灶僅1次切割活檢,13例(12.75%)病灶進行2次切割活檢。全自動針組共獲取96條組織,組織標本平均長(2.00±0.38) cm,其中43例(81.13%)病灶進行兩次切割活檢,10例(18.87%)病灶進行1次切割活檢。見圖1、圖2及表1。

圖1 經椎體穿刺法穿刺針通過椎體(長箭頭)抵達胰腺病灶(短箭頭)活檢。

圖2 拓寬路徑法 胰腺占位(短粗箭)俯臥位路徑被腎臟(細短箭)遮擋,向腎周間隙(長細箭)注入生理鹽水拓寬路徑,抵達靶病灶(粗長箭頭)活檢。

表1 兩組患者胰腺占位病變術中情況[n(%)]

1.3 最終判斷標準

后續經外科手術治療者,以術后病理結果作為最終診斷。未經外科手術治療者,經臨床隨訪1年以上結果為最終診斷,若1年內病情進展死亡或未死亡但影像學提示病灶增大、增多或有新發病灶出現者均判定惡性;隨訪1年病灶無進展且患者一般情況良好者則判定為良性[5]。

1.4 統計學分析

應用SPSS23.0軟件進行數據處理與分析。計數資料以[n(%)]表示,組間比較采用獨立樣本χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病檢結果

半自動針組穿刺病理結果提示惡性病變80例,良性病變22例,其中1例為胰腺組織,與術后病理診斷吻合;假陰性結果2例,其中1例活檢診斷胰腺炎、1例活檢為胰腺組織,手術病理診斷均為胰腺癌,其余病例穿刺病理與手術病理符合;綜合病理、腫瘤標志物、隨訪患者一般情況及影像學資料等,活檢病理診斷與手術病理和臨床診斷符合率為98.04%。全自動針組穿刺病理結果提示惡性病變45例,良性病變8例,其中1例為胰腺組織,與術后病理診斷吻合;假陰性結果1例,活檢為慢性炎,手術病理診斷為胰腺癌,其余病例穿刺病理與手術病理符合;綜合病理、腫瘤標志物、隨訪患者一般情況及影像學資料等,活檢病理診斷與手術病理和臨床診斷符合率為98.11%。兩組診斷準確率比較,差異無統計學意義(χ2=0.001,P=0.975)。見表2及表3。

表2 兩組患者CT引導下穿刺活組織病理診斷結果(例)

表3 兩組胰腺占位病變CT引導下穿刺活檢病理診斷與臨床最終診斷一致率比較[n(%)]

2.2 并發癥

半自動針組2例患者術后出現腹膜反應,給予10 mg地塞米松肌注后緩解,8例患者術后出現輕微上腹部疼痛,囑其平臥休息,2～4 h緩解,5例患者術后出現胰腺周圍少量滲血,3 h后復查CT胰腺周圍滲血無增加;總體并發癥發生率為14.71%。全自動針組1例患者術后出現胰腺炎表現即輕微腹痛、腹部壓痛及血尿淀粉酶升高,血象正常,禁食禁水、蘭索拉唑、生長抑素等處理3 d后上述癥狀、體征消失,復查血尿淀粉酶正常;1例患者術后出現腹膜反應,2例患者術后出現輕微上腹部疼痛,3例患者術后出現胰腺周圍少量滲血,處理方法均同半自動組;1例胰腺占位合并梗阻性黃疸、胰管擴張患者術后出現劇烈腹痛,間斷予以嗎啡注射液10 mg 皮下注射后疼痛在術后2 d緩解,期間多次掃描CT未見胰腺周圍滲血、滲液,考慮患者術后劇烈腹痛的原因與穿刺后膽汁、胰液滲出刺激腹膜有關;總體并發癥發生率為15.09%。兩組其余患者無重癥胰腺炎、腹膜炎、大出血及胃腸道穿孔等嚴重穿刺并發癥發生。兩組總并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者CT引導下穿刺活檢術后并發癥發生情況的比較[n(%)]

3 討論

對胰腺占位病變的術前診斷主要依靠超聲內鏡引導下細針抽吸及經皮穿刺活檢、CT引導下經皮穿刺活檢和腹腔鏡取活檢等[6-8]。B型超聲(包括超聲內鏡)易受氣體及距離衰減性影響,對于胰腺深部病變經常觀察不清,且當胃腸道脹氣嚴重時,大量氣體會嚴重影響圖像質量,進而影響醫師對穿刺位置的判斷,導致穿刺失敗,此外需要細胞病理學家和技能嫻熟的內鏡醫師配合才能提高診斷準確率。

CT具有較好的空間分辨率及密度分辨率,可清楚顯示病灶大小、位置及其與相鄰結構的空間關系,精確引導穿刺進針,較超聲具有明顯優勢,本文依賴于精準CT圖像引導,活檢手術成功率100.00%,不受占位病變所處胰腺解剖部位以及胰腺周圍氣管組織的遮擋干擾。根據不同的穿刺針有細針抽吸活檢(fine needle aspiration,FNA)和粗針穿刺活檢(core needle biopsy,CNB),FNA主要用于超聲引導下胰腺病變穿刺活檢,但組織量偏少,臨床診斷存在困難。CNB又分半自動針穿刺活檢和全自動針穿刺活檢,使用半自動針若想獲取多條組織需多次進針,而全自動針在獲取多條組織方面有一定優勢,本研究顯示半自動針組89例(87.25%)病灶僅1次切割活檢、全自動組43例(81.13%)病灶進行了兩次切割活檢,組織量越多為后續病理診斷更有幫助,即也為后續多項免疫組化和基因測序提供了保障,但在費用方面半自動針更經濟實惠。所以,在臨床工作中需根據患者的病灶位置、大小、病灶與周圍血管和組織器官的關系、穿刺路徑、患者的經濟狀況等綜合考量選擇最適合患者的穿刺針進行胰腺占位病變穿刺活檢。

胰腺病變通常位置較深,且受腹部呼吸運動及胃腸道蠕動影響,手術完成較困難,對操作者的技能要求較高。穿刺入路的選擇需對病灶的具體情況進行綜合分析,筆者建議前入路應作為首選入路,其次為側方入路、后入路,路徑選取以不經過器官為最佳,但在實際操作中,胰腺占位病變特別是胰頭病變往往被周圍器官所遮蔽,合理的穿刺路徑和穿刺方法是可提高取材成功率和降低穿刺并發癥的發生,本組活檢資料并發癥輕且少,依賴于這些方法的融會貫通[9]。本研究對穿刺方法總結如下:(1)經間隙法:經胃腸間隙、血管間隙、脾胃間隙、腎周間隙設計穿刺入路;(2)經臟器法:病變部位被完全遮擋,無法設計合理的進針部位時,可穿刺通過肝臟、胃、腸道等實質或空腔臟器;(3)經椎體穿刺法:通過椎體建立通道,對靶病灶進行取樣;(4)拓寬路徑法:當穿刺路徑被重要結構遮擋時,為了減少損傷,在穿刺針經過間隙注入生理鹽水或空氣,拓寬穿刺路徑;(5)鈍性分離法:經腎臟或空腔臟器旁采用頓性分離的技術避免臟器穿刺損傷。

本研究手術成功率為100.00%,與CT引導下經皮胰腺穿刺活檢的文獻[10]報道類似,而高于超聲引導下經皮胰腺穿刺活檢87.2%～95.9%的手術成功率[11-13]。超聲引導下(ultrasound guided,US-guided)經皮穿刺活組織檢查(percutaneous needle biopsy,PNB)是獲取組織的方法之一,具有實時監測可盡量避免重要臟器和血管、操作簡單、成本低、無輻射等優勢[5],但也有易受胃腸道氣體、肋骨等骨性結果影響,并且由于胰腺為腹膜后器官,PNB潛在的并發癥、缺點以及胰腺特殊的解剖位置等限制了該項技術的廣泛開展。本研究在疾病構成上與Gruber-Rouh等[2]報道不同,本研究胰腺癌占比較高,半自動針組達73.53%,全自動針組達81.13%。不可否認假陰性病例的存在,常常需要聯合影像和臨床資料進行仔細甄別,特別是術中穿刺針是否抵達病灶或位于病灶區域,可避免假陰性病例的出現。本研究半自動針組患者總的并發癥發生率為14.71%、全自動針組患者總的并發癥發生率為15.09%,略高于文獻[10,14]報道,但兩組并發癥發生率比較,差異無統計學意義。胰腺癌的5年生存率低于5.00%,對胰腺癌的早期篩查和診斷是臨床工作重點,其惡性程度較高,約10.00%～20.00%可以實施手術切除,大部分胰腺癌發現較晚,無法行手術切除[15]。胰腺癌的早期診斷能使患者得到較好的臨床獲益,并且接受活組織檢查的患者有更好的預后和更長的生存期[16-17]。目前應用于臨床的不可逆電穿孔[18]、微波[19]、放射性粒子[20]對于中晚期胰腺癌均取得較好的臨床療效,這些局部治療方案實施的前提均需要明確病理學診斷,本文總結的方法可以提高胰腺癌的鑒別能力,同時對胰腺癌局部治療聯合其它全身治療方案提供依據。

綜上,CT引導下經皮胰腺占位病變16G半自動針切割活檢和18G全自動針切割活檢診斷準確性均較高,是安全、可行的診斷方法,對胰腺占位病變的良惡性具有較好鑒別能力,通過本文介紹的穿刺路徑設計和穿刺方法的靈活應用,手術成功率100.00%,并發癥發生率低,臨床上可根據胰腺占位病變的位置、大小、病灶與周圍結構的關系等選擇合適的穿刺針,以便患者獲益更大。