腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石伴急性膽源性胰腺炎的手術時機及療效

李乾國,代劍波,張正勇,余慶三,武國

(1.重慶市南岸區人民醫院普通外科,重慶 400060;2.川北醫學院附屬醫院肝膽外一科,四川 南充 637000)

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)為膽道疾病引起的急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP),以膽囊結石合并膽總管結石最為多見,也可由膽道蛔蟲、急慢性膽囊炎或膽管炎等病因引起。ABP常出現梗阻性黃疸,于發病后1～2 d出現,為胰頭腫大壓迫膽總管末端所致,多為暫時性的,數天后可消退。若黃疸持續不退或進行性加重,多為膽總管或壺腹部結石嵌頓引起。外科腹腔鏡與膽道鏡雙鏡聯合在膽囊結石、膽總管結石治療中的應用越來越廣泛,但伴有膽道結石的ABP患者行雙鏡聯合手術治療的研究相對較少,其手術時機目前尚存爭議。本研究旨在探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石伴急性膽源性胰腺炎的不同手術時機的選擇并分析其臨床可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2022年4月重慶市南岸區人民醫院收治的135例膽總管結石伴ABP并行腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療的患者為研究對象。其中,男性73例,女性62例;年齡(53.79±11.67)歲。納入標準:(1)患者均符合ABP診斷標準[1],①上腹部持續性疼痛;淀粉酶和(或)脂肪酶升高至正常上限值3倍以上[2];②符合梗阻性黃疸、膽管炎的實驗室結果;③具有胰腺水腫、胰周滲出、胰腺和(或)胰周組織壞死等影像學表現;④超聲、CT或MRCP證實有膽囊結石、膽總管結石或擴張等膽道疾病。(2)患者均未發生嚴重的持續性多器官功能衰竭,無死亡病例。排除標準:(1)其他發病原因引起的AP;(2)有嚴重基礎疾病與手術禁忌癥者;(3)在等待擇期手術期間再次發作AP。本研究已取得患者及家屬知情同意,并在手術知情同意書上簽字確認,同時簽署委托授權書。共135例ABP患者符合入選標準,按手術選擇時機不同分為研究組(n=59)與對照組(n=76)。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 日本奧林巴斯腹腔鏡系統、膽道鏡系統;超聲刀及電刀。

1.2.2 術前準備 完善術前常規檢查,禁食禁水,持續胃腸減壓,解痙止痛,抑制胰酶與消化液分泌,抗感染,營養支持等綜合治療。重癥ABP入住ICU,注意各器官功能支持治療,病情平穩后轉普通病房。

1.2.3 手術方法 對照組先給予保守治療,待AP病情恢復,出院2～3個月后再擇期行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)。若合并膽總管結石或膽總管增粗,予以腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯合行膽總管切開探查取石與“T”管引流。研究組采取先綜合治療1～2周,待AP病情穩定后于當次住院期間一期行LC和雙鏡聯合手術。若術中膽道鏡取石困難,則暫“T”管引流,二期經“T”管竇道行膽道鏡探查取石。兩組病例術后均采取腹腔引流。

1.3 觀察指標

(1)動態觀察生命體征、胃腸道功能恢復情況;(2)動態監測淀粉酶、脂肪酶、肝腎功、血糖水平;(3)復查腹部彩超、CT或MRI;(4)觀察腹腔引流管與“T”管引流情況;(5)統計患者住院總費用、總住院天數、術中出血量、手術時間、胰腺炎遠期復發率、中轉開腹率、結石殘留率及術后并發癥發生率等相關指標。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、合并癥與ABP嚴重程度分級(revised Atlanta classification,RAC)比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者住院與手術指標比較

研究組患者住院總時間、住院總費用均低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05);兩組患者手術時間與術中出血量比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組住院與手術指標比較

2.3 兩組患者中轉開腹率、結石殘留率與術后并發癥發生率比較

兩組均無膽漏或死亡病例。對照組膽總管殘余小結石兩例,拔管后經“T”管竇道行膽道鏡探查取盡結石。研究組兩例結石嵌頓較緊,網籃取石失敗致結石殘留,水腫消退后經竇道取石成功。研究組胰腺假性囊腫1例,因囊腫進行性增大而擇期行囊腫空腸內引流術。研究組中轉開腹率、結石殘留率、術后并發癥發生率均稍高于對照組,但差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者中轉開腹率、結石殘留率與并發癥發生率比較[n(%)]

2.4 兩組患者胰腺炎遠期復發率比較

兩組患者短期隨訪6～12個月,共復發9例次(6.67%),研究組4例次(6.78%),對照組5例次(6.58%),其中對照組1例復發兩次。兩組術后胰腺炎遠期復發率比較,研究組(6.78%)稍高于對照組(6.58%),但差異無統計學意義(χ2=0.002,P=0.963)。

3 討論

ABP以膽道疾病為主要發病原因,我國以膽囊、膽總管結石最為多見。還包括膽道蛔蟲、急慢性膽管炎或膽囊炎、胰膽管匯合異常或十二指腸乳頭旁憩室[3]、膽總管囊腫與Oddi括約肌功能失調、胰膽管炎性狹窄或腫瘤、內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)、內鏡下乳頭括約肌切開(EST)、內鏡下鼻膽管引流(ENBD)、十二指腸乳頭球囊擴張等。ABP的發病機制多傾向于共同通道學說[4]。即胰管和膽管共同開口于膽總管末端,當膽結石移向并嵌頓于共同開口處可引起直接梗阻,或排石引起Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫或炎性狹窄間接引起功能性梗阻而引發AP。急慢性膽囊膽管炎癥及其毒素、炎性介質經胰膽間淋巴管交通支進入胰腺組織也可能引發ABP[4]。

ABP常伴有膽囊、膽總管結石,故取凈結石、解除梗阻與狹窄、緩解胰膽管高壓和通暢引流是其治療的關鍵[5],但內鏡與腔鏡治療對病例選擇和手術時機的把握尚無定論。相關指南[1]推薦,合并膽囊結石的ABP患者,盡早行LC,但并未指明是住院立即行LC,還是待病情平穩后再手術。有研究[6-7]發現,入院24～48 h內行LC,能夠減少住院時間,且不增加并發癥發生率。亦有學者建議伴有膽囊結石的輕癥ABP患者,除外膽總管結石后于當次發病出院前行LC[8],而中重癥、重癥ABP患者于發病后1～3個月擇期行手術[9-10]。本研究結果發現,兩組患者手術時間、術中出血量、胰腺炎遠期復發率、中轉開腹率、結石殘留率及術后并發癥發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05),說明兩種方法均是安全有效的。合并膽管梗阻與膽管炎的重癥ABP,病情穩定時及早外科干預、解除梗阻,或有益于ABP轉歸[4]。相關指南[11]推薦伴有膽囊結石的ABP,建議AP控制后立即行LC;ABP伴膽管炎、梗阻性黃疸時,建議早期行ERCP與EST治療。推薦“個體化”的治療方案,根據病情為不同患者選擇最適宜的手術時機。

重癥ABP的預后主要取決于多器官功能衰竭、胰腺或胰周壞死的繼發感染,其治療向個體化、微創化、多學科等方向發展[2]。ABP伴發膽總管結石或膽總管狹窄引起膽道梗阻、膽管炎時,推薦行ERCP、EST、ENBD,否則宜保守治療[12]。急診ERCP僅適用于合并膽管炎與持續膽道梗阻的ABP患者,對預測為輕癥ABP者早期ERCP并不能緩解病情。對重癥ABP或暴發性胰腺炎,僅內鏡治療療效有限,應早期手術干預以降低死亡率、減少遠期并發癥。當內鏡取石失敗或不具備ERCP條件時,則需外科手術干預,而日臻完善的腹腔鏡、膽道鏡技術為患者提供了更多的術式選擇。近年來,ERCP、LC與腹腔鏡膽總管探查術成為治療膽總管結石的主要術式[13],傳統的開放手術作為微創手術失敗而中轉開腹時的最后選擇。LC能預防ABP復發,原則上宜盡早進行;重癥ABP行膽囊切除與膽總管探查時,可同時行胰周與腹腔引流、壞死組織清除等,以期提高患者生存率。本研究證實,影像學證實或高度懷疑為膽總管結石殘留時,經“T”管竇道行膽道鏡探查取石是良好的補救措施。另外新型經皮經肝膽道鏡取石也應用于臨床,尤其適用于腹腔黏連、膽道感染的膽總管結石復發者[14]。為了使患者獲益更多,推薦不同的患者可選擇適宜的個體化的手術方式[10]。

為更好解決ABP伴發的膽道結石和膽道梗阻等外科問題,本研究對ABP合并膽道結石的患者于發病1～2周內早期行雙鏡聯合手術,經研究證實兩組患者住院總時間與住院總費用比較,差異均有統計學差異意義(P<0.05),早期手術可縮短住院時間及減少住院費用。住院早期手術與先保守治療2～3個月后再擇期手術相比較,除縮短住院時間與減少住院費用外,等待擇期手術期間AP的復發率也降低[15-16]。和普通的ERCP相比,雙鏡聯合手術可避免二次手術,切除病變膽囊的同時,又可取盡膽總管結石,去除了誘發或加重ABP的病因;同時還能“T”管引流,解除膽道梗阻、通暢引流以緩解胰膽管高壓,可緩解或阻斷膽管炎、胰腺炎病情加重。雙鏡聯合手術保留了十二指腸乳頭功能,避免EST帶來的逆行感染等并發癥。當病情危重而無法耐受較長時間手術時,可暫行“T”管和腹腔引流,減輕胰膽管及腹腔高壓,待病情穩定后再經“T”管竇道取石。本研究有兩例因膽總管結石嵌頓,膽道鏡下網籃取石困難,“T”管引流、水腫消退后二期經“T”管竇道成功取出結石;另有兩例膽總管殘余小結石,拔“T”管后經“T”管竇道也同樣成功取盡結石。經皮“T”管竇道膽道鏡對肝內外膽管殘留結石,有良好診斷和治療價值,安全性好,結石取盡率高,而完整的“T”管竇道是成功取石的關鍵[17]。對于膽總管末端結石嵌頓,也有學者[18]使用腹腔鏡膽道鏡聯合U100激光治療,并取得了確切效果。雙鏡聯合手術較傳統開放手術創傷輕,出血少,恢復快,并發癥少,住院時間短,患者易于接受[19]。

綜上,對伴有膽總管結石的ABP患者在住院1～2周內早期行腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯合手術是安全可行的,值得臨床推廣應用,但需根據病情選擇最適宜的手術時機和手術方式。但該研究為回顧性分析,還需多中心的研究提供更多具有前瞻性的研究成果作為循證依據。另外,雙鏡聯合手術后需留置“T”管4～6周,留置時間較長。有專家推薦開腹與腹腔鏡手術后分別“T”管引流6周或8周以上,高齡、營養不良、糖尿病、激素使用者需留置更長時間,達12周以上[20]。能否像肝移植手術一樣,一期行膽管縫合修復手術,有待進一步研究。