心肌梗死溶栓危險(xiǎn)指數(shù)、全身免疫炎癥指數(shù)及營(yíng)養(yǎng)控制狀態(tài)評(píng)分對(duì)急性心肌梗死介入治療預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

李延民,馮艷,魏燕云,王獻(xiàn)忠

(邯鄲市第一醫(yī)院,1.心內(nèi)科;2.檢驗(yàn)科;3.新生兒科,河北 邯鄲 056000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)指冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死,是最常見(jiàn)的死亡原因之一[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治療AMI的主要方式之一,但術(shù)后可能發(fā)生不良心血管事件,不利于術(shù)后恢復(fù),增加經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3]。研究[4]表明,全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能夠在一定程度上改善患者預(yù)后,提高其生活質(zhì)量、降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療支出。心肌梗死溶栓危險(xiǎn)指數(shù)(thrombolysis in myocardial infarction risk index,TRI)主要用于評(píng)估急性冠脈綜合征患者病情嚴(yán)重程度[5]。全身免疫炎癥指數(shù)(systemic immune-inflammation index,SII)是一種基于外周淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)的綜合指標(biāo),是癌癥患者強(qiáng)有力的預(yù)后指標(biāo)[6]。營(yíng)養(yǎng)控制狀態(tài)(Controlling nutritional status,CONUT)評(píng)分是一種易于測(cè)量的工具,用于根據(jù)血清白蛋白濃度、總膽固醇水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行早期檢測(cè)和持續(xù)監(jiān)測(cè)[7-8]。炎癥狀態(tài)、免疫狀況和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與AMI患者預(yù)后密切相關(guān),SII可反映局部免疫反應(yīng)和全身炎癥狀況,CONUT評(píng)分可用于提示機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良程度,但SII、CONUT評(píng)分在AMI患者中應(yīng)用較少,且與TRI三者聯(lián)合應(yīng)用尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在探討TRI、SII、CONUT評(píng)分及三者聯(lián)合對(duì)AMI患者PCI術(shù)后1年內(nèi)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年6月邯鄲市第一醫(yī)院收治的182例行PCI治療的AMI患者為研究對(duì)象,根據(jù)隨訪1年不同預(yù)后將患者分為預(yù)后良好組(n=143)和預(yù)后不良組(n=39)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];(2)符合PCI治療指證,且行PCI治療成功;(3)治療依從性好;(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)住院治療期間死亡或隨訪缺失者;(2)合并其他心臟疾病者或肝腎等重要臟器功能?chē)?yán)重不全者;(3)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病;(4)存在局部或全身性感染者;(5)嚴(yán)重精神類(lèi)疾病者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙及飲酒情況、是否合并高血壓或糖尿病或冠心病、心率、Killip分級(jí)、收縮壓(SBP)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血清白蛋白、總膽固醇、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)),計(jì)算TRI、SII、CONUT。其中TRI=[心率×(年齡/10)2]/SBP;SII=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)×血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。CONUT具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:血清白蛋白≥35 g/L記0分、30～34 g/L記2分、25～29 g/L記4分、<25 g/L記6分;總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1 600個(gè)/mL記0分、1 200～1 599個(gè)/mL記1分、800～1 199個(gè)/mL記2分、<800個(gè)/mL記3分;總膽固醇≥4.65 mol/L記0分、4.54～3.62 mol/L記1分、2.58～3.61 mol/L記2分、<2.58 mol/L記3分,CONUT總分評(píng)分為上述3項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和。

1.2.2 預(yù)后評(píng)估 隨訪1年進(jìn)行評(píng)估。1年內(nèi)出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死、卒中、血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成及全因死亡為預(yù)后不良。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)影響AMI患者行PCI治療預(yù)后不良的單因素;(2)影響AMI患者行PCI治療預(yù)后不良的多因素;(3)TRI、SII、CONUT對(duì)AMI患者行PCI治療后預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 影響AMI患者行PCI治療預(yù)后不良的單因素

單因素分析顯示,兩組患者性別、吸煙情況、飲酒情況、合并高血壓或冠心病情況及總膽固醇水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并糖尿病情況、Killip分級(jí)、心率、SBP、血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、TRI、SII、CONUT評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響AMI患者行PCI治療預(yù)后不良的單因素分析

2.2 影響AMI患者行PCI治療預(yù)后不良的多因素

根據(jù)AMI患者PCI治療后1年內(nèi)預(yù)后情況賦值:賦值1=預(yù)后不良,0=預(yù)后良好。以單因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素為自變量賦值:糖尿病以0=否、1=是;Killip分級(jí)以0=Ⅰ～Ⅱ 級(jí)、1=Ⅲ～Ⅳ 級(jí)賦;其余指標(biāo)均以實(shí)際值賦值。采用逐步后退法,α入選=0.05、α剔除=0.10。Logistic回歸分析顯示,共7個(gè)變量被保留至方程中,其中心率、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、TRI、SII、CONUT評(píng)分是AMI患者行PCI治療預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05);血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是保護(hù)因素(OR<1,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響AMI患者行PCI治療預(yù)后不良的多因素分析

2.3 TRI、SII、CONUT對(duì)AMI患者行PCI治療后預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能

ROC分析結(jié)果顯示,當(dāng)TRI≥35.366時(shí),預(yù)測(cè)AMI患者行PCI治療預(yù)后不良的曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.717,敏感度為61.5%、特異度為72.7%;當(dāng)SII≥10.558×102時(shí),AUC為0.841,敏感度為76.9%、特異度為90.9%;當(dāng)CONUT≥6.500分時(shí),AUC為0.744,敏感度為66.7%、特異度為85.3%;三者聯(lián)合診斷的AUC為0.899,敏感度為84.6%、特異度為92.3%。見(jiàn)表3及圖1。

表3 TRI、SII、CONUT對(duì)AMI患者行PCI治療預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能

3 討論

冠狀動(dòng)脈疾病及其導(dǎo)致的AMI仍是目前全球范圍內(nèi)死亡的重要原因之一[10]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后的一系列血栓性事件導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞,中斷心肌的血液供應(yīng)和氧氣供應(yīng),從而導(dǎo)致AMI,AMI后的心肌壞死會(huì)導(dǎo)致心力衰竭、心肌破裂或心律失常,嚴(yán)重威脅患者生命[11]。AMI的主要治療方式包括纖維蛋白溶解、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和PCI等[12]。本研究182例患者中,預(yù)后不良發(fā)生率為21.43%(39/182),提示有必要評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)因素,盡早采取干預(yù)措施以改善患者預(yù)后。本研究結(jié)合單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn),心率、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是AMI患者行PCI后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05),血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為保護(hù)因素(OR<1,P<0.05),與相關(guān)研究[13-14]基本一致。

本研究發(fā)現(xiàn),除上述因素以外,TRI、SII、CONUT評(píng)分同為AMI患者行PCI后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05),且通過(guò)繪制ROC曲線(xiàn)發(fā)現(xiàn),TRI、SII、CONUT評(píng)分對(duì)AMI患者行PCI后預(yù)后不良均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,且三者聯(lián)合進(jìn)一步提升了敏感度及特異度,其可能機(jī)制如下:(1)TRI的計(jì)算基于心率、年齡、SBP,其中心率加快可能與迷走神經(jīng)興奮性下降相關(guān),可能增加快速型心律失常風(fēng)險(xiǎn);年齡較大的AMI患者,心臟及心血管系統(tǒng)解剖與生理改變、冠狀動(dòng)脈病變更為廣泛、多合并微血管阻塞,術(shù)后不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高[15-16];SBP水平低提示機(jī)體可能存在疼痛刺激、冠狀動(dòng)脈灌注損傷、組織灌注不足、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)等情況,進(jìn)而引起心臟負(fù)荷增加,心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加[17]。(2)AMI后炎癥反應(yīng)頻繁,可能加重缺血再灌注損傷,導(dǎo)致梗死面積增大和預(yù)后不良[18]。炎癥狀態(tài)可能是反映其預(yù)后情況的新思路,且近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)其與涉及動(dòng)脈粥樣硬化和炎癥等機(jī)制的心血管疾病相關(guān)[19]。SII中的3項(xiàng)指標(biāo)分別代表3種重要的免疫反應(yīng)途徑,即中性粒細(xì)胞反映的炎癥、由血小板反映的血栓、由低淋巴細(xì)胞反映的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[20],因此SII可作為反映局部免疫反應(yīng)和全身炎癥新的炎癥標(biāo)志物,其水平較高與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加、預(yù)后不良相關(guān)。(3)營(yíng)養(yǎng)狀況與多種疾病患者預(yù)后密切相關(guān)。CONUT評(píng)分中的血清白蛋白濃度、總膽固醇水平、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分別對(duì)應(yīng)蛋白質(zhì)儲(chǔ)備情況、熱量消耗情況以及免疫防御情況,CONUT評(píng)分越高提示營(yíng)養(yǎng)不良程度越高,不但可引起體重下降還能導(dǎo)致機(jī)體免疫功能減退,具體表現(xiàn)為易疲勞、呼吸及吞咽困難、活動(dòng)耐量降低等癥狀,并可能增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[21]。

綜上,AMI患者行PCI治療預(yù)后不良受較多因素影響,可將TRI、SII、CONUT評(píng)分聯(lián)合檢測(cè)作為預(yù)測(cè)AMI患者行PCI后預(yù)后不良的輔助手段,值得臨床推廣應(yīng)用。