聚桂醇注射聯合清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的療效

李蓉,何曉麗,瑪依努爾古麗·熱西提

(新疆醫科大學第六附屬醫院婦產科,新疆 烏魯木齊 830092)

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)指胚胎在剖宮產手術瘢痕處著床并發展的妊娠,由于瘢痕組織薄弱,妊娠發展可能導致瘢痕破裂,引起宮內出血、腹膜炎、休克等嚴重后果,甚至危及孕婦生命[1-2]。對于CSP的治療主要包括手術切除、藥物治療、介入治療等[3-6]。宮腔鏡刮宮是一種常用的治療手段,能夠有效切除瘢痕妊娠組織,并可同時進行子宮內膜病變病灶清除和病理檢查,為患者提供更好的治療效果和預后,但由于手術操作難度大,容易出現出血、子宮穿孔等并發癥[7]。目前,宮腔鏡刮宮常與其他治療手段聯合使用,以提高治療效果。其中,聚桂醇注射術和子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization,UAE)是常用的聯合治療手段。聚桂醇注射液是一種安全、有效的硬化劑,可抑制絨毛滋養層的生長和分化,從而使胚胎停止生長和發育[8]。而UAE是通過阻塞子宮動脈血流,降低瘢痕妊娠的血供,從而達到治療的效果[9]。研究[10-12]表明,UAE聯合宮腔鏡刮宮是治療CSP的有效方法,但UAE易造成鄰近組織和器官缺血而引起一系列反應熱、疼痛、麻木等不適癥狀,且花費高,有一定的輻射性。本研究通過與UAE對比,探討聚桂醇注射術聯合宮腔鏡刮宮在CSP治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2022年3月新疆醫科大學第六附屬醫院收治的80例CSP患者為研究對象,按照患者接受手術方案的不同分為觀察組(n=40)與對照組(n=40)。觀察組行聚桂醇注射術聯合宮腔鏡刮宮術;對照組行UAE聯合宮腔鏡刮宮術。納入標準:(1)CSP診斷符合《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[13];(2)孕周≤12周;(3)未接受過有關CSP的任何治療。排除標準:(1)妊娠期合并其他嚴重疾病;(2)存在手術禁忌證;(3)盆腔感染;(4)認知功能障礙。兩組患者術前一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準,患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 方法

所有手術均由同一位經驗豐富的主刀醫生進行。(1)觀察組患者取截石位,手術野消毒鋪巾。經陰道超聲確定妊娠部位,以孕囊著床處及周邊血流豐富區域為穿刺點,在超聲探頭所在的陰道壁處注射利多卡因進行局部麻醉,將一次性PTC穿刺針沿超聲引導穿刺支架刺入穿刺點,注射10 mL聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司,每日最大注射劑量為30 mL),注射后12～24 h內行宮腔鏡刮宮術。刮宮術前需超聲造影觀察孕囊周邊血流情況,確認血流消失后行刮宮術。(2)對照組患者取平臥位,手術野消毒鋪巾。在局部麻醉下,通過Seldinger技術穿刺右側股動脈,數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)確定左、右兩側子宮動脈的位置,分別插入5F導管,注射50 mg甲氨蝶呤,并向子宮動脈注入明膠海綿顆粒,阻塞子宮動脈。再次行DSA,顯示兩側子宮動脈栓塞成功后,撤出導管和導絲。加壓包扎傷口,囑患者肢體制動2 h,UAE后12～24 h內行宮腔鏡刮宮術。兩組患者均在術后接受相同的抗感染、止血等支持治療,術后6個月進行隨訪。

1.3 療效評定

術后經超聲復查無妊娠組織殘留,β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)轉陰,視為治療有效;治療過程中修改治療方案、仍有妊娠組織殘留需再次治療或術后β-HCG繼續表達,視為治療無效。

1.4 觀察指標

(1)手術一般情況:記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、住院費等相關指標。(2)術后恢復情況:記錄兩組患者術后陰道流血時間、β-HCG轉陰時間、月經恢復時間。(3)卵巢儲備功能:兩組分別于術前、術后6個月檢測促卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)、抗穆勒管激素(AMH)水平。(4)并發癥:記錄兩組腹痛、血象高、右下肢痛、經量減少等并發癥發生情況。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組有1例患者刮宮術中大出血,緊急行開腹手術,其余39例(97.50%)治療有效;對照組40例(100.00%)患者全部治療有效。兩組患者治療有效率比較,差異無統計學意義(χ2=1.013,P>0.05)。

2.2 兩組患者手術一般情況比較

觀察組手術時間、住院時間和住院費均低于對照組(P<0.05),術中出血量大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術一般情況比較

2.3 兩組患者術后恢復情況比較

觀察組術后陰道流血時間、β-HCG轉陰時間及月經恢復時間均短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況比較

2.4 兩組患者卵巢儲備功能比較

術前,兩組患者FSH、E2、LH、AMH水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。術后6個月,兩組FSH、E2、LH、AMH水平均無變化(P>0.05),且兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者卵巢儲備功能比較

2.5 兩組患者術后并發癥情況比較

觀察組術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥情況比較[n(%)]

3 討論

CSP是妊娠并發癥之一,發病率隨著剖宮產率的增加而逐年上升。目前常用的治療方法有保守治療、手術治療和介入治療等。保守治療主要包括藥物治療和手動剜宮等,但存在復發率高、治療時間長、療效不確定等問題[14]。手術治療主要包括刮宮和子宮全切等,但手術創傷大、恢復慢、術后并發癥多,對女性身體和心理造成較大影響[15]。因此,近年來越來越多的研究關注介入治療方法。UAE是通過介入方式將栓塞劑注入到子宮動脈內,使其堵塞,以減少瘢痕妊娠的供血和營養,從而達到縮小瘢痕妊娠的目的[16]。聚桂醇注射液可以硬化瘢痕妊娠組織周圍血管,也具有一定的抑制瘢痕妊娠生長的作用[17]。本研究中,觀察組治療有效率為97.50%,對照組為100%,表明聚桂醇注射術聯合宮腔鏡刮宮和UAE聯合宮腔鏡刮宮治療CSP均能取得較好的療效。觀察組術后并發癥發生率低于對照組,提示聚桂醇注射術聯合宮腔鏡刮宮的治療方式更為安全。觀察組手術時間、住院時間和住院費均低于對照組,說明超聲引導下的聚桂醇注射術操作更便捷,時間更靈活,更經濟實惠。但是觀察組術中出血量大于對照組,這或許是因為UAE可以更精準地阻斷瘢痕妊娠的供血和營養,從而減少術中出血量。進一步比較術后恢復指標,觀察組術后陰道流血時間、β-HCG轉陰時間及月經恢復時間均短于對照組,可能是采用聚桂醇注射術做刮宮術預處理,能更有效地避免妊娠組織殘留在宮內,術后陰道流血減少,β-HCG能更快轉陰,月經恢復更快。

FSH、E2、LH、AMH是反映卵巢儲備功能的重要指標,卵巢儲備功能受損會直接影響女性的生殖能力[18]。因此,在選擇CSP的治療方法時,除了要考慮治療效果外,還需考慮其對卵巢儲備功能的影響。本研究發現,術后6個月,兩組FSH、E2、LH、AMH水平均無明顯變化,組間比較也無明顯差異,提示兩種術前處理方法不會影響患者的卵巢儲備功能。

另外,觀察組有1例患者刮宮術中大出血,該患者術前超聲檢查顯示孕囊周邊有動靜脈瘺樣血流信號,這可能與術中大出血有關。有研究[19]發現,刮宮術中出血量多少與滋養細胞侵入瘢痕處的子宮肌層有關,當滋養細胞侵蝕到肌層時,就會出現動靜脈瘺或假性動脈瘤樣改變。因此,在選擇CSP治療方法時,需要充分考慮患者的病情、治療風險等因素,選擇最適合患者的治療方式。綜上,聚桂醇注射術聯合宮腔鏡刮宮術和UAE聯合宮腔鏡刮宮術均可有效治療CSP,對卵巢儲備功能無明顯影響,但前者手術時間更短,術后恢復更佳。在臨床治療中,可優先考慮選擇聚桂醇注射術聯合宮腔鏡刮宮術治療CSP。