經陰道三維超聲對宮角妊娠產婦妊娠結局的預測作用

劉月媚，羅海波*，李仲均，張秀珍，曾帶娣，陳 靜

（1. 南方醫科大學第十附屬醫院/東莞市人民醫院超聲科，廣東 東莞 523000；2.南方醫科大學第十附屬醫院/東莞市人民醫院婦產科，廣東 東莞 523000）

宮角妊娠主要指孕卵種植于輸卵管和子宮交界處的特殊部位宮內異位妊娠，約占全部異位妊娠的10%[1-2]。由于宮內膜相對薄弱，肌肉層薄弱，且血運豐富。所以容易造成子宮破裂出血性休克，同時流產的機率較高，只有極少數患者可以足月分娩。超聲是診斷宮角妊娠最常用的方法[3-4]。中醫中認為異位妊娠的主要病機與少腹宿有瘀滯，沖任不暢有關[5]。可疑宮角妊娠的孕囊生長演變規律，目前尚無明確定論，決定其生長演變的因素也鮮有研究。由于早孕期生長在靠近宮角的孕囊，其演變結局具有不確定性，導致了治療決策難以及時決定，對孕婦而言也是難以扶擇[6-7]。無論是人工流產，還是繼續妊娠，孕婦不僅要承受較大的心理壓力，還要面對宮角妊娠可能出現的并發癥及風險。為了更好地解決這個臨床問題，本研究經陰道三維超聲結合斷層超聲顯像技術（TUI）對80 例宮角妊娠產婦妊娠結局進行預測，以及為孕婦早期制定臨床決策，指導孕婦妊娠期隨訪觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取東莞市人民醫院2021 年10 月—2022 年6月收治的宮角妊娠產婦80 例，本研究經東莞市人民醫院倫理委員會審核通過（倫理號：KYKT2021-047）。1）納入標準：宮角妊娠診斷參照《宮角妊娠診治專家共識》[8]；經病理診斷證實；能夠積極配合臨床各項檢查；產婦停經35 ～69 d；認知功能正常，依從性良好；臨床資料完整者。2）排除標準：精神病史；凝血功能障礙產婦；拒絕配合研究者；殘角子宮。年齡16 ～40 歲，平均年齡（28.80±2.67）歲；孕周5 ～9 周，平均孕周（7.46±1.52）周；子宮位置：前位45 例，后位35 例。全部宮角妊娠產婦簽署診療知情同意書。

1.2 檢查方法

入院后，對全部產婦均行常規檢查，并記錄身體相關指標。使其排空膀胱，取截石位，采用GE公司生產的E10 三維超聲儀，經腹與經陰探頭頻率為2 ～5 MHz 與4 ～8 MHz，在探頭上套上陰道超聲專用隔離透聲膜，再將探頭輕緩置入陰道內，并緊貼陰道宮頸部，從全方位，多角度的進行掃查。檢查患者子宮大小、宮腔內有無妊娠囊及假孕囊、盆腔內有無液性暗區等，以及子宮肌層的厚度形態，進行三維超聲圖像采集，選擇清晰的三維超聲圖像結合TUI 成像技術，進行數據測量，取三維成像C平面測量孕囊外側緣距宮腔中線的距離、孕囊中點距宮腔中線的距離，結合TUI 成像技術選取宮角肌層最薄平面測量宮角肌層厚度，宮腔容積，孕囊容積等三維超聲數據。每個患者的數據由三位醫師分別測量，然后取平均值。對數據進行分析，應用Logistic回歸分析，分析影響判斷宮角妊娠的有效數據參數。

1.3 觀察指標

1）宮角妊娠產婦妊娠結局分析：對宮角妊娠產婦持續隨訪至12+周，記錄正常妊娠產婦例數與不良妊娠結局產婦例數。2）2組經陰道三維超聲參數分析：記錄正常妊娠組與不良妊娠結局組左右宮角間距、孕囊中點到宮腔中線的垂直距離、孕囊容積、宮腔容積、孕囊中點到A 線的垂直距離、孕囊周邊肌層較薄處厚度等超聲參數。3）多因素非條件Logistic回歸分析：采用多因素Logistic回歸分析法分析宮角妊娠產婦不良妊娠結局的影響因素。4）經陰道三維超聲診斷效能分析：建立接受者操作特征（ROC）曲線，并計算宮角妊娠產婦左右宮角間距、宮腔容積、孕囊容積的診斷ROC曲線下面積（AUC）。

1.4 統計學方法

數據以SPSS 25.0 統計學軟件分析，計數資料以百分率（%）描述，比較經χ2檢驗，多組間比較予以方差檢驗，宮角妊娠產婦不良妊娠結局的影響因素采用多因素Logistic回歸分析法進行分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮角妊娠產婦妊娠結局分析

對80 例宮角妊娠產婦持續隨訪至12+周，其中48 例產婦為正常妊娠，32 例產婦有不良妊娠結局。見表1。

表1 宮角妊娠產婦妊娠結局分析 例（%）

2.2 2組經陰道三維超聲參數分析

正常妊娠組左右宮角間距（56.24±15.06）mm，孕囊中點到宮腔中線的垂直距離（12.26±8.28）mm，孕囊中點到A 線的垂直距離（17.87±8.74）mm，孕囊周邊肌層較薄處厚度（4.87±2.21）mm，孕囊容積（9.51±7.53）cm3，宮腔容積（38.86±18.47）cm3，不良妊娠結局組左右宮角間距（61.66±17.06）mm，孕囊中點到宮腔中線的垂直距離（20.15±5.42）mm，孕囊中點到A 線的垂直距離（15.52±5.76）mm，孕囊周邊肌層較薄處厚度（3.93±2.68）mm，孕囊容積（11.95±9.68）cm3，宮腔容積（32.42±15.52）cm3，正常妊娠組左右宮角間距、孕囊中點到宮腔中線的垂直距離低于不良妊娠組、孕囊容積、宮腔容積高于不良妊娠組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而2組孕囊中點到A 線的垂直距離、孕囊周邊肌層較薄處厚度對比無差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 多因素非條件Logistic 回歸分析

多因素Logistic提示，左右宮角間距、孕囊容積、宮腔容積是宮角妊娠產婦不良妊娠結局的影響因素（OR = 4.212、3.367、4.297，P＜0.05）。見表2。

表2 多因素非條件Logistic 回歸分析

2.4 經陰道三維超聲診斷效能分析

宮角妊娠產婦左右宮角間距、宮腔容積、孕囊容積的AUC 分別為0.620、0.848、0.781；最佳截點值分別為56.15 mm、44.03 cm3、6.03 cm3；特異度分別為46.70%、52.24%、43.12%；靈敏度分別為66.63%、75.39%、83.72%。見圖1。

圖1 經陰道三維超聲診斷的ROC 曲線

3 討論

超聲是診斷宮角妊娠最常用的方法，具有圖像清晰、分辨率高、簡便等優點，經陰道三維超聲是從陰道緊貼子宮穹窿部，可以清楚的觀察子宮內部結構與孕囊生長狀態，可以發現直徑3 mm 左右的小孕囊，不會受到脂肪厚度與腸道氣體的干擾，且產婦無需憋尿。對宮角妊娠的診斷有很大的優越性[9-11]。經陰道3D-TUI 超聲能夠清楚的顯示孕囊是否有胚芽和心管搏動，特別適合于病變較小的子宮角妊娠診斷。同時經陰道三維超聲可以實現對子宮內膜和宮腔的立體成像，顯示出子宮的真實結構，有較好的立體感和明確的空間關系，從而進一步準確地判斷出孕囊和病灶的范圍、位置[12-13]。朱一平等[14]研究結果顯示，宮角妊娠患者的妊娠病灶、宮腔相通率、病灶周圍包繞肌層的厚度與完整性高于間質部妊娠（P＜0.05），三維經陰道超聲診斷宮角妊娠的特異性與敏感性高于二維經陰道超聲（P＜0.05），三維經陰道超聲對宮角妊娠的診斷可靠性優于二維經陰道超聲，應用價值較高。本研究結果顯示，對80例宮角妊娠產婦持續隨訪至12+周，其中48 例產婦為正常妊娠，32 例產婦有不良妊娠結局。提示宮角妊娠產婦的不良妊娠結局發生率較高，經陰道三維超聲有利于篩選高概率宮角妊娠發生者，臨床提早進行干預治療，從而減少或避免宮不良妊娠結局的發生。本研究結果顯示，正常妊娠組與不良妊娠結局組左右宮角間距、孕囊中點到宮腔中線的垂直距離、孕囊容積、宮腔容積對比，明顯差異（P＜0.05）；而2組孕囊中點到A 線的垂直距離、孕囊周邊肌層較薄處厚度對比無差異（P＞0.05）。多因素Logistic提示，左右宮角間距、孕囊容積、宮腔容積是宮角妊娠產婦不良妊娠結局的影響因素（OR = 4.212、3.367、4.297，P＜0.05）。提示左右宮角間距、孕囊容積、宮腔容積等超聲參數對宮角妊娠產婦不良妊娠結局的影響較大，通過收集并分析右宮角間距、孕囊容積、宮腔容積等三維超聲數據，有利于動態預測孕囊生長進程，早期預測妊娠結局。本研究結果還顯示，宮角妊娠產婦左右宮角間距、宮腔容積、孕囊容積的AUC 分別為0.620、0.848、0.781；最佳截點值分別為56.15 mm、44.03cm3、6.03cm3；特異度分別為46.70%、52.24%、43.12%；靈敏度分別為66.63%、75.39%、83.72%。提示經陰道三維超聲對宮角妊娠產婦妊娠結局具有良好的預測作用，超聲參數左右宮角間距、宮腔容積、孕囊容積的靈敏性、最佳截點值較高，可指導早期卵巢囊實性病變的后續治療。但上述超聲參數特異性較低，易引起假陽性或假陰性，進而對臨床觀察造成不良影響，增加干預難度。同時早孕期可疑宮角妊娠孕囊的生長演變是動態過程，需建立起多參數、動態模型，模擬孕囊生長變化，對于早期為中低概率宮角妊娠的孕婦進行動態監測、動態預測，有助于及時發現難診斷的宮角妊娠。本研究仍存在不足之處，如納入病例較少，數據存在集中性，因此臨床可擴大樣本納入范圍，以進一步提高結果準確度。