正常人腕掌部尺神經多模態超聲評估

張馨月，叢志斌

（1. 長春中醫藥大學，長春 130117；2. 長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

近年來隨著超聲儀器分辨率的提高及超聲醫生診斷水平的提高，肌骨、神經超聲被廣泛的應用于臨床診斷肌肉、關節、神經病變等。尺神經的病變中肘部尺神經的損傷最為常見，常被成為肘管綜合征。常規淺表超聲可以很好的診斷肘管綜合征。腕掌部尺神經是另一處易損傷的部位。腕尺管又稱為Guyon 管，是尺神經在腕部穿行的掌尺側的纖維性管道，長約20 mm，寬約6.7 mm[1]。尺神經在Guyon 管中段分為淺支和深支。由于腕掌部尺神經的損傷少見，加之腕掌部尺神經更細小，需要更高頻的超聲才能將其分辨，部分儀器的超聲分辨率達不到要求，故對于腕掌部尺神經的超聲影像學研究較少。腕掌部尺神經損傷的常見原因有以下幾種：神經周圍腱鞘囊腫、腕掌骨骨折脫位損傷神經、瘢痕粘連壓迫、銳器割裂或小魚際腱弓異常發達、鄰近血管或肌肉組織的局部病變等。本研究通過超高頻超聲測量腕掌部尺神經及尺神經深支、淺支的橫截面積，并同時測試手腕寬度，手腕深度，手腕周長，手掌長度及手掌寬度等，研究其與尺神經橫截面積的相關性；通過微細血流成像（Angio PlusTM Planwave Ultrasensitive Imaging，AP）技術觀察腕尺管內尺神經及其深支的血流情況；應用剪切波彈性成像（shearwaveelastography，SWE）技術測量小魚際肌（包括小指短屈肌、小指展肌、小指對掌肌）的楊氏模量值（因掌短肌過小過薄，其楊氏模量值測量難度較大，固排除），量化小魚際肌的硬度，為今后研究腕掌部尺神經病變奠定診斷基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取30 名健康志愿者，共檢查60 只手腕，男18 例，女12 例，年齡26 ～60 歲，平均（33.1±7.8）歲，共測得60 只手腕，優勢手腕30 只，非優勢手腕30只。分別對性別及年齡進行均衡性檢驗，統計學結果均無顯著差異（P＞0.05）。所有受檢者雙手及前臂均發育正常、對稱，無外傷史、無腕關節及肘關節手術史、無手部及腕部疼痛或麻木史。排除在過去6 個月內出現上肢癥狀，有過手部或腕部受傷、手術史，患有周圍神經病變、脫髓鞘病變、中風、糖尿病、甲狀腺功能減退、類風濕性關節炎、結締組織病、妊娠、嚴重的心血管和或呼吸系統疾病疾病。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法

1.2.1 人體測量 使用數字卡尺和卷尺對受試者的手腕和手掌進行測量，包括手腕寬度（第一掌橫紋處手腕兩側邊界間的距離）、手腕深度（尺側第一掌橫紋處手背與手掌間的距離）、手腕周長（第一掌橫紋處繞手腕一周所測得的長度）、手掌寬度（第二和第五掌骨頭之間的距離）和手掌長度（第一掌橫紋處到中指指尖之間的距離）。

1.2.2 超聲檢查 1）采用法國聲科Aixplorer 超聲診斷儀，20 MHz 線陣探頭（SLH20-6），受檢者取坐位，掌心向上，拇指外展45 ～60 度，其余四指伸直，將探頭垂直于尺橈骨長軸放置于手腕部遠側腕橫紋，舟骨結節與豌豆骨連線處，顯示近端腕管和腕尺管入口處橫斷面聲像圖，在此水平使用trace鍵包絡尺神經主干，獲得橫截面積，然后保持尺神經的橫斷切面，向遠處（指尖方向）移動探頭，直至獲取尺神經分支。鉤骨鉤水平的淺支、深支（見圖1）。在此水平使用trace 鍵包絡尺神經深支及尺神經淺支，獲得橫截面積。旋轉探頭，獲取掌中段及小魚際段尺神經深支長軸的超聲圖像，并測量其超聲下顯示長度，啟動微細血流顯像觀察腕掌部尺神經的血流分布情況。必要時囑患者主動或被動運動，以區別不同的肌腱、肌肉。2）采用法國聲科Aixplorer 超聲診斷儀，15 MHz 線陣探頭（L15-4），填涂較厚耦合劑，以分散來自探頭的壓力，囑患者手指自然放松，將探頭至于第五掌骨長軸近心端水平，獲取小魚際肌斷面聲像圖，調整探頭，直至能夠清晰顯示小指對掌肌、小指展肌、小指短屈肌三塊肌肉，切換至SWE 模式，待SWE 成像取樣框圖像穩定后凍結圖像，啟動Q-box 功能，測量小指對掌肌、小指短屈肌、小指展肌的楊氏模量值，彩色圖彈性模量量程為0 ～300 kpa，測量區域內統一設置為直徑2 mm 的圓形ROI（見圖2、圖3）。以上所有的參數均由同一有豐富操作經驗的主任醫師測量，重復測量3 次，取平均值，并記錄。

圖1 尺神經淺支、深支CSA 的測定

圖2 小魚際肌楊氏模量值的測定

圖3 小魚際肌楊氏模量值的測定

1.3 統計學方法

統計軟件采用SPSS 21.0 對數據進行處理，對符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。多重比較采用Pearson相關性分析。

2 結果

2.1 手各測量變量與尺神經主干及其深支、淺支CSA 的相關性

所有志愿者均可見腕尺管結構。志愿者基本情況和t檢驗結果見表1。男志愿者的尺神經主干橫截面積為（5.06±0.81）mm2，女志愿者尺神經主干橫截面積為（3.63±0.69）mm2。男性志愿者尺神經深支的橫截面積為（2.49±0.38）mm2，女性志愿者尺神經深支的橫截面積為（1.39±0.35）mm2。男性志愿者尺神經淺支的橫截面積為（3.13±0.40）mm2，女性志愿者尺神經淺支的橫截面積為（2.18±0.36）mm2。尺神經深支掌中段延伸至小魚際段超聲下可視長度為（15.0±4.0）mm。所有志愿者尺神經內均未見確切血流信號。健康成年男性與女性志愿者在豌豆骨水平上尺神經主干及其深、淺支橫截面積存在顯著差異（P＜0.05），且CSA 與腕寬、腕深、腕圍、手掌長度、手寬相關。相關系數見表1。

表1 手各測量變量與尺神經主干及其深支、淺支CSA 的相關系數r

2.2 優勢手組與非優勢手組各測量變量均值比較

優勢手與非優勢手在測量腕寬、腕深、腕圍、手掌長度、手寬和尺神經主干及深、淺支橫截面積方面無顯著差異（P＞0.05）。見表2。年齡與尺神經主干及深、淺支CSA 無顯著性差異（P= 0.234）。小指短屈肌、小指展肌及小指對掌肌的楊氏模量值平均值（Emean）分別為（11.0±3.0）kpa；（11.0±2.8）kpa；（11.5±3.0）kpa。

表2 優勢手組與非優勢手組各測量變量均值比較（n= 30）

3 討論

目前，高頻超聲已被應用于腕管綜合征（CTS）、肘管綜合征（CuTS）等疾病的診斷[2-3]，其共同超聲特點表現為受累神經腫脹、橫截面積增大、回聲減低、血流信號增多、神經束狀結構模糊消失。許多報道[4-8]證實了神經橫截面積（CSA）增大與神經病變的相關性。對于腕管綜合征患者，CSA 增大的程度已被證明與患者的臨床嚴重程度相關[4，9-11]。尺神經在腕尺管處分為深支、淺支，尺神經深支也可以受到卡壓，但由于腕掌部尺神經較細，常規的高頻超聲很難顯示腕掌部尺神經，故目前相關超聲研究較少。法國聲科超聲診斷儀配備有L20-6 超高頻探頭，能夠清楚的觀察腕掌部尺神經。本研究尺神經主干CSA（4.35±1.03）mm2，深支雖然更細，但仍可以在掌中段延伸至小魚際段超聲下顯示（15.0±4.0）mm，其與周邊組織關系亦可清晰顯示。本研究除測量了腕掌部尺神經及深、淺支的橫截面積外，還測量了手腕寬度，手腕深度，手腕周長，手掌長度及手掌寬度等，分析了其與尺神經橫截面積的相關性，優勢手、非優勢手與尺神經橫截面積的相關性。結果顯示，CSA 與腕寬、腕深、腕圍、手掌長度、手寬存在相關性。優勢手與非優勢手在尺神經主干及深、淺支橫截面積無顯著差異。TAGLIAFICO 等[12]調查了40 名志愿者（20 男，20 女）并報告尺神經主干CSA 平均（3.1±1.0）mm2。尺神經的橫截面積小于本研究所顯示的研究結果，可能的原因是樣本中男性居多，且不同種族人間可能存在差異。故在腕掌部尺神經病變超聲診斷中，應雙側腕掌部尺神經及其深、淺支各項測值對照研究。該方法比對照尺神經主干及其深、淺支的橫截面積均值研究更有意義。

多模態超聲中AP 及SWE 技術是最新的兩項超聲技術。AP 技術細節分辨率高達50 μm，時間分辨率每秒＞100 幀，可以顯示傳統彩色血流多普勒（CDFI）不能顯示的微細血流信號。有研究顯示，在神經卡壓時卡壓神經內血流信號增多，故在做神經超聲檢測時一定要觀察神經內的血流信號，但常規的CDFI 很難顯示神經內的血流信號。本研究通過AP 技術觀察腕掌部尺神經血流，結果顯示正常情況下腕掌部尺神經內未有血流信號顯示。臨床上許多疾病可累及肌肉組織，造成肌肉組織生物力學特征改變。目前臨床上用于肌肉檢查的手段如觸診、肌電圖、肌張力測試儀等，存在操作復雜、主觀依賴性高、對卡壓位點定位不準確、不能直觀顯示尺神經及其周圍組織結構等不足[13-14]，而SWE 能夠實時動態、定量測量，并且能針對特定的肌肉或肌肉群進行掃查和測量[15]。有研究[16-17]發現腕管綜合征患者正中神經硬度增加與腕管內壓力升高有關，升高的腕管壓力可能會增加剪切波的傳播速度，從而導致正中神經楊氏模量值增大。雖然SWE 已被應用于肌骨神經系統，但仍在初步探索階段，尚無公認的診斷標準。目前，國內高頻超聲對腕尺管內尺神經深支卡壓的超聲檢查方法報道較少。尺神經深支在小魚際肌腱弓深面穿出Guyon 管，在小指展肌與小指短屈肌之間穿過，而后繼續向深部、向橈側走行進入小指對掌肌深、淺兩頭和鉤骨鉤之間的間隙[18]，因此當上述肌肉存在局部病變時，例如出現扳機點時會使肌肉的硬度增加，進而可能會造成尺神經深支的壓迫，引起尺側一個半手的指運動異常等一系列癥狀。反之，尺神經深支長期受壓，不能及時緩解，則可能導致小魚際肌萎縮，肌肉纖維化，也會使硬度增加，超聲下邊界模糊，單純測量小魚際肌諸肌肉的厚度易存在誤差，因而考慮確立小魚際肌肌肉的硬度為一新的參考值，為今后研究腕掌部尺神經的卡壓增加新的參考指標。本研究小指短屈肌、小指展肌及小指對掌肌的楊氏模量值平均值（Emean）分別為（11.0±3.0）kpa；（11.0±2.8）kpa；（11.5±3.0）kpa，優勢手與非優勢手無明顯差異。