依據高血壓學理論，診療門診高血壓患者

余振球 劉澤惠

我國高血壓患者群體龐大，尤其是很多高血壓患者分布于基層，而基層醫療機構門診醫師工作量大，接診患者時間常有限，難以實現全面、高效的診療。本文以筆者帶領學員們在門診中接診患者、書寫病歷，發現問題并進行講解為線索，歸納總結病例資料，從病史的詢問方式、門診病歷的規范書寫，以及分析疾病發生發展的演變過程，講解如何在門診進行全面的高血壓診療。

1 完整門診工作流程，利于及時規范診療

1.1 書寫病歷 筆者在門診帶領學員詢問病史，示范門診高血壓患者的診療流程。患者女性，34 歲，以“頭昏、頭痛，發現血壓升高半年”為主訴就診。

現病史：半年前患者開始感覺頭痛、頭昏，曬太陽后或下午癥狀明顯，每次持續0.5 ～1 小時，2 ～3 次/周，無胸悶、心慌，無腿軟乏力，夜尿1 次。當時測血壓約143/100 mm Hg，之前無發熱、咽痛，未診治。近半年來，患者血壓140 ～148/93 ～105 mm Hg。現夜尿1 ～2 次，白晝喝水多時尿3 ～4 次。患者發病以來，精神、睡眠好，體重無明顯改變。

既往史：患者小學、初中、高中時未測血壓，20、27 歲妊娠時測血壓均未被告知高血壓，25、35 歲測血壓也未被告知高血壓。否認糖尿病病史，否認肝炎、結核、傷寒等傳染病病史。

家族史：患者母親40 歲時患高血壓，父親、祖父母、外祖父母高血壓和心血管疾病的病史不詳。

婚育史：平素月經不規律，14 年前產一子，7 年前產一女，G2P2。

個人史：平素口味不重，無打鼾及夜間睡眠呼吸暫停綜合征。

體格檢查：右上肢血壓141/94 mm Hg，左上肢血壓136/94 mm Hg，右下肢血壓145/85 mm Hg，左下肢血壓150/86 mm Hg。心率73 次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。雙下肢無水腫。

輔助檢查：暫缺。

初步診斷：原發性高血壓可能性大。

處理：完善高血壓患者的常規檢查，包括血常規、尿常規、血生化、餐后2 小時血糖、甲狀腺功能、腎素-血管緊張素-醛固酮測量、心電圖、心臟超聲、腹部超聲、頸部血管超聲、腎動脈超聲、24 小時動態血壓監測、四肢血壓測量。

1.2 分析常規檢查結果 患者就診當日早晨未進食、飲水，很多檢查在高血壓科做，故大部分檢查當日完善，且回報部分檢查結果，其余檢查由患者3 天后帶回：

1.2.1 尿常規 蛋白（-），潛血試驗（-）。

1.2.2 心電圖 竇性心律，心率60 次/min，未見ST-T 改變。

1.2.3 超聲檢查 心臟超聲：左室舒張末期48 mm，左室后壁8 mm，室間隔厚度8 mm，射血分數60%，三尖瓣少量反流。腹部超聲：多發性肝囊腫。腎臟血管超聲：雙腎腎門及腎內動脈血流速度稍減慢，雙腎符合多囊腎超聲改變，雙腎結石（無數據）。雙側頸部血管超聲、椎動脈超聲：均未見明顯異常。

1.2.4 四肢血壓測量 右上肢118/82 mm Hg，左上肢117/80 mm Hg，右下肢146/84 mm Hg，左下肢137/80 mm Hg。

1.2.5 血常規 白細胞計數4.67×109/L，紅細胞計數4.87×1012/L，血小板計數174×109/L。

1.2.6 血生化 鉀4.2 mmol/L，肌酐61 mmol/L，尿酸253 mmol/L，GPT 8 U/L，GOT 17.1 U/L。TG 1.21 mmol/L，TC 3.43 mmol/L，HDL-C 1.28 mmol/L，LDL-C 1.89 mmol/L。

1.2.7 餐后2 小時血糖 6.03 mmol/L。

1.2.8 腎素 腎素活性2.48 ng/（mL·h），醛固酮159.552 pg/mL，醛固酮與腎素比值6.43。

1.2.9 甲狀腺功能 三碘甲狀腺原氨酸1.55 nmol/L，甲狀腺素 95.76 nmol/L，游離三碘甲原氨酸4.45 pmol/L，游離甲狀腺素14.52 pmol/L，血清促甲狀腺激素2.62 mIU/L。

1.2.10 24 小時動態血壓監測 全天平均血壓118/86 mm Hg，心率77次/min；白晝平均血壓122/89 mm Hg，心率84次/min；夜間平均血壓111/80 mm Hg，心率64 次/min，見下圖。

圖1 患者24 小時動態血壓波動圖

1.3 診斷 原發性高血壓1 級；雙側多囊腎。

1.4 處理 口服替米沙坦40 mg，每日1 次，囑1 個月后復查血生化和動態血壓監測。

2 重視既往檢查資料，提煉準確高血壓病程

2.1 學員書寫病歷 患者男性，41 歲，10 個月前體檢測血壓140/90 mm Hg，之前無發熱、咽痛，當時無頭暈、頭痛，無胸悶、胸痛等，夜尿0 次，晝尿2 ～3 次，未監測血壓。5 天前患者血壓150/106 mm Hg，無頭暈、頭痛、四肢乏力等，夜尿0 次，晝尿2 ～3 次，病程中無陣發性呼吸困難，精神、飲食好，睡眠稍差，體重無明顯增減。

既往史：患者在小學、初中時未測過血壓，高中時血壓130/80 mm Hg，大學時130/80 mm Hg，入職時130/80 mm Hg，25 ～40 歲間隔2 ～3 年體檢測血壓在130/80 mm Hg，否認糖尿病病史，否認肝炎、結核等傳染病病史。

家族史：患者父母均有高血壓病史，但妹妹無高血壓病史。

婚育史：24 歲結婚，育有兩個孩子。

個人史：抽煙5 ～6 年，20 支/d，飲酒15 年，1 500 ～2 000mL/d。

查體：右上肢血壓140/100 mm Hg，左上肢血壓156/108 mm Hg，心率72 次/min。

診斷：原發性高血壓可能性大。處理：完善血常規、尿常規、血生化、甲狀腺功能五項、腎素-血管緊張素-醛固酮檢測、餐后2 小時血糖、心電圖、超聲心動圖、腎臟血管超聲、頸動脈超聲、腹部超聲、四肢血壓測量、24 小時動態血壓監測。

2.2 專家診治

2.2.1 核實病史 患者上高中時血壓130+/80 ～85 mm Hg，25 ～40 歲間隔2 ～3 年體檢測血壓在130 ～136/80 ～89 mm Hg，10 個月前體檢發現高血壓后未診治，病程中無胸悶、胸痛，無夜間陣發性呼吸困難，四肢活動可。近4 年來，患者每年都來體檢，未被告知高血壓，但體檢報告在附近家中。建議患者取來體檢報告，以明確血壓變化情況。補充查體：心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，雙下肢無水腫。

2.2.2 檢查結果 患者體檢報告顯示2018 年10 月血壓142/89 mm Hg，2019 年血壓163/99 mm Hg。

2.2.3 分析與處理 根據體檢報告數據顯示，患者高血壓病史由10 個月變為4 年，這樣分析高血壓發生原因更準確，判斷心、腦、腎損害表現更科學。

2.2.4 指出病歷不足 門診病歷是由一位縣級人民醫院產科副主任醫師所寫，現病史中沒有靶器官損害相關資料，未問出高中時血壓偏高，25 ～40 歲體檢血壓數值不準確，查體書寫不完整。確保書寫門診病歷的完整性十分重要，這是醫生的必備能力。

2.2.5 講解知識點 經過詳細詢問患者病史后得知，高中時血壓已處在正常臨界狀態，結合現有資料高血壓病史4 年，且一直沒有處理，要考慮到靶器官損害和心血管疾病可能。選用降壓藥物時，應考慮保護患者心、腦、腎，所以給予血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類降壓藥物更合適。我們就是要“硬查”，明確有無心、腦、腎損害。

3 完成常規檢查，堅持規范診療

3.1 學員書寫病歷 患者女性，54 歲，因“頭昏16+年”為主訴就診。16 余年前，患者出現頭昏，與體位改變無關，于某院測量收縮壓180 mm Hg，舒張壓不詳，之前無感冒、發熱、咽痛，當時無心慌、胸悶、胸痛、心悸，夜尿0 次，白晝尿4 ～5 次，予苯磺酸氨氯地平片2.5mg，每日1 次，血壓120 ～130/60 ～70 mm Hg。4 年多前，患者出現雙下肢水腫，就診于貴州某三甲醫院心內科，完善24 小時尿蛋白、心電圖，調整降壓方案為苯磺酸氨氯地平片、氫氯噻嗪片各2.5mg，血壓120 ～130/60 ～70 mm Hg。3 個月前患者就診于貴州醫科大學附屬醫院高血壓科門診，口服替米沙坦1 片，每日1 次，但未遵醫囑。3 天前調整降壓方案為替米沙坦1 片，每日1 次，血壓106 ～109/60 mm Hg，病程中無胸悶、心悸，夜尿0 ～1 次，白晝尿5 ～6 次。

既往史：無外傷史、手術史。

個人史：有打鼾史，無呼吸暫停現象。無吸煙、飲酒史。

婚育史：25 歲結婚，育有一女，52 歲時絕經。

輔助檢查：包括血常規、血生化、尿常規、空腹血糖、餐后2 小時血糖、甲狀腺功能、頸部超聲、心臟超聲、腎動脈超聲、24 小時動態血壓監測。

查體：右上肢血壓139/85 mm Hg，左上肢血壓142/80 mm Hg，心率69 次/min。

3.2 專家診治3.2.1 核實病史 患者16 年前出現頭昏，夜尿1次，于某醫院測收縮壓180 mm Hg，舒張壓不詳，口服苯磺酸氨氯地平片2.5mg，每日1 次，血壓降至120 ～130/60 ～70 mm Hg，堅持服藥12 年，對分析靶器官損害有重要意義。4 年多前，患者出現雙下肢水腫，就診于貴州某三甲醫院心內科，完善檢查調整上述降壓方案后，血壓120 ～130/60 ～70 mm Hg，堅持服藥。3 個月前，患者就診于貴州醫科大學附屬醫院高血壓科門診，查血生化，發現血鉀低，未做其他檢查，予替米沙坦1 片，每日1 次，替換氨氯地平及利尿劑，但患者未遵醫囑。3天前，患者在高血壓科做血生化，調整降壓方案為替米沙坦1 片，每日1 次，血壓106 ～109/60 mm Hg。補充既往史：患者上學時未測血壓，妊娠時未被告知血壓高。補充查體：心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，兩肺呼吸音清，雙下肢無水腫。補充處理：血常規、尿常規、餐后2 小時血糖、腎素-血管緊張素-醛固酮檢測、甲狀腺功能、腎功能、離子、24 小時尿鉀、心電圖、心臟超聲、四肢血壓測量、24 小時動態血壓監測、腎動脈超聲、頸動脈超聲。

3.2.2 病歷書寫不足 針對這份門診病歷所述，患者16 年前出現頭昏后進行治療，4 年多前調整降壓方案，中間12 年病史經過并未寫明。3 個月前，患者就診于貴州醫科大學附屬醫院高血壓科門診，直接調整了降壓方案，未寫具體做了什么檢查，未按專科進行規范診療。

3.2.3 講解要點 ① 既往降壓藥物為鈣通道阻滯劑聯合利尿劑，不是最合適的降壓方案，兩類降壓藥都主要降收縮壓，鈣通道阻滯劑主要擴張入球小動脈，有少量利尿作用，而利尿劑主要有利尿作用，有少量擴張血管功效，兩藥都可加快心率；② 高血壓科未給患者完善高血壓常規13 項檢查，只做了血生化；③ 患者血壓很高，未分析原因，由兩種降壓藥調整為1 種降壓藥；④ 病歷沒有寫明心血管疾病診療的過程，未系統使用保護心、腦、腎的藥物；⑤ 在未完善腎動脈超聲情況下，給予ACEI/ARB 類藥物治療；⑥ 未分析導致低血鉀的原因。