清單管理在體外膜肺氧合輔助經(jīng)皮冠狀動脈介入治療病人圍術(shù)期中的應用

王 英,辛 晨,張婷婷,任師遠,趙玉曉,蓋玉彪

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是急性心肌梗死病人血液循環(huán)重建的首選方法,但在PCI圍術(shù)期(病人擬接受PCI治療至介入術(shù)后5 d)容易并發(fā)心源性休克、急性心力衰竭、惡性心律失常,甚至心搏驟停等[1]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)聯(lián)合PCI可以幫助病人順利度過短暫冠狀動脈阻斷導致的急性缺血期,提高手術(shù)成功率,改善病人預后[2-6]。但是ECMO輔助PCI病人圍術(shù)期需要面臨PCI術(shù)前、術(shù)后攜ECMO轉(zhuǎn)運,如圍術(shù)期觀察、護理不到位易發(fā)生非計劃性拔管、壓力性損傷等護理不良事件和凝血障礙、下肢缺血、感染等并發(fā)癥[2,7-8]。清單是包含一系列重要事項或事件關(guān)鍵點信息的綜合性列表,目前已廣泛應用于醫(yī)院管理和護理操作中[9]。本研究將清單管理應用于ECMO輔助PCI治療圍術(shù)期,取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年3月我院綜合重癥監(jiān)護室(ICU)收治的實施ECMO后擬行PCI治療的66例病人作為研究對象,按照入院順序分為觀察組和對照組,將2020年1月—2020年12月收治的33例病人設為對照組,2021年1月—2022年3月收治的33例病人設為觀察組。納入標準:1)病人具有《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》推薦的血液循環(huán)重建指征;2)PCI術(shù)前已實施靜脈-動脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)輔助治療。排除標準:1)PCI圍術(shù)期死亡病人;2)中途退出研究者。本研究嚴格遵守赫爾辛基宣言的倫理原則。病人均簽署知情同意書并自愿配合本研究。

1.2 干預方法

對照組按照常規(guī)護理方法進行圍術(shù)期管理。觀察組實施清單管理,具體如下。

1.2.1 成立清單管理小組

清單管理小組由10名成員組成,其中包括護理研究生導師1人,護理碩士研究生5人,在讀護理碩士研究生4人;其中3名從事護理管理工作,其余7名均從事重癥護理工作。清單管理小組主要負責清單的設計、人員培訓、具體應用、質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)整理工作。

1.2.2 構(gòu)建清單管理方法

清單管理小組通過文獻檢索與專家會議法構(gòu)建ECMO聯(lián)合PCI圍術(shù)期清單。小組成員參考“成人體外膜肺氧合病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運護理專家共識”[10]、“不同情況下成人體外膜肺氧合臨床應用專家共識(2020版)”[11]和2022年體外生命支持組織(extracorporeal life support organization,ELSO)發(fā)布的“成人和兒童ECMO轉(zhuǎn)運指南”[12]形成了包括病人基本信息,PCI時間節(jié)點記錄,PCI術(shù)前、PCI術(shù)中、PCI術(shù)后當天、PCI術(shù)后1～5 d共6個方面的核查清單。為增加清單的科學性和臨床適用性,管理小組對山東省、河北省、江蘇省的15名專家進行了德爾菲專家咨詢。咨詢專家工作領(lǐng)域涵蓋護理管理、重癥護理、心血管內(nèi)科護理、介入治療護理等,工作年限均在10年以上,均為中級以上職稱。2輪專家咨詢問卷回收率均為100%,專家權(quán)威系數(shù)均為0.82>0.70[13],權(quán)威程度較高。肯德爾和諧系數(shù)分別為0.126(χ2=105.467,P<0.05)和0.115(χ2=96.160,P<0.05)。經(jīng)過2輪專家咨詢后,清單管理小組根據(jù)變異系數(shù),結(jié)合專家函詢意見對清單做出以下修改:1)修改“PCI術(shù)后”為“PCI術(shù)后當天”;2)增加“PCI術(shù)后1～5 d”;3)增加PCI術(shù)前“相關(guān)檢查”;4)在心律失常后增加備注“類型/發(fā)生時間/處理/轉(zhuǎn)歸時間”。經(jīng)過2輪修改后,最終形成了ECMO聯(lián)合PCI圍術(shù)期清單,見表1。

1.2.3 清單管理方法的臨床應用

1.2.3.1 清單使用前培訓

通過釘釘直播方式對ICU全體護理人員進行線上培訓,培訓內(nèi)容包括PCI圍術(shù)期護理要點、ECMO轉(zhuǎn)運流程及注意事項、清單使用方法及清單條目解析等,并將其存儲在釘釘知識庫中,護理人員可隨時進行查閱、學習。紙質(zhì)版清單在ICU中定點放置以方便臨床護理人員使用。在正式實施清單管理前,管理小組分批次對ICU護理人員進行業(yè)務講座培訓,演示清單使用流程并對相關(guān)問題進行答疑,培訓后使用問卷星對培訓人員進行隨堂考核,考核未合格者需再次參加培訓,直至考核通過。

1.2.3.2 實施清單管理

在主管醫(yī)生下達PCI醫(yī)囑后,責任護士通知當班護理組長和ECMO團隊成員協(xié)同進行術(shù)前準備,期間由通過培訓的1名護理人員使用清單記錄病人信息、時間節(jié)點、圍術(shù)期生命體征和實驗室指標等,并按照清單內(nèi)容進行核查,對已完成的條目在對應的“□”內(nèi)打“√”,并告知責任護士尚未完成的條目,督促其盡快落實,防止遺漏要點。病人轉(zhuǎn)運至介入手術(shù)室后由責任護士記錄有無不良事件及并發(fā)癥發(fā)生,并對病人術(shù)中生命體征等情況進行嚴密觀察、記錄。病人手術(shù)結(jié)束后,責任護士按照清單內(nèi)容進行核查、打勾,協(xié)助進行PCI術(shù)后轉(zhuǎn)運。病人轉(zhuǎn)回ICU后,責任護士按照清單內(nèi)容對病人進行妥善處置并記錄。清單應作為護理交接班的重要內(nèi)容,在PCI術(shù)后1～5 d每班由責任護士使用清單對病人護理要點進行核查并交接,如發(fā)生護理不良事件或并發(fā)癥應在清單中進行詳細記錄。

1.2.3.3 質(zhì)量控制

清單管理小組成員及ICU護理組長負責對清單管理方法的實施情況進行督察。護理組長負責監(jiān)督當班ECMO輔助PCI治療病人清單管理落實情況。清單管理小組成員每周負責查看清單完成情況并對已完成的清單內(nèi)容進行統(tǒng)計整理。對清單使用中產(chǎn)生的問題召開小組會議討論,提出解決方案并在臨床進行質(zhì)量改進。試驗結(jié)束后,清單管理小組成員對所有數(shù)據(jù)進行整理分析。

1.3 觀察指標

1)臨床一般資料:觀察、比較兩組病人的性別、年齡、疾病類型、既往病史等。2)PCI轉(zhuǎn)運用時:PCI轉(zhuǎn)運時間包括PCI術(shù)前轉(zhuǎn)運時間和PCI術(shù)后轉(zhuǎn)運時間。PCI術(shù)前轉(zhuǎn)運時間是指從PCI術(shù)前轉(zhuǎn)運準備開始時間至到達介入手術(shù)室時間。PCI術(shù)后轉(zhuǎn)運時間是指病人PCI結(jié)束至返回ICU的時間。3)圍術(shù)期護理不良事件:包括設備/物品/藥品相關(guān)不良事件(電源/氧源不足、物品遺漏、藥品余量不足等)、導管/管路相關(guān)不良事件(非計劃性拔管、管路打折等)、病人相關(guān)不良事件(跌倒/墜床、壓力性損傷等)、人員及組織管理方面不良事件(人員不足、電梯等候時間過長等)。4)圍術(shù)期并發(fā)癥:包括ECMO機械相關(guān)并發(fā)癥(氧合器、泵功能障礙等)和機體相關(guān)并發(fā)癥(出凝血功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、急性腎功能損傷、肢體并發(fā)癥、感染等)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床一般資料比較

兩組病人性別、年齡、疾病類型、既往病史比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。詳見表2。

表2 兩組病人臨床一般資料比較

2.2 兩組病人PCI轉(zhuǎn)運途中用時比較(見表3)

表3 兩組病人PCI轉(zhuǎn)運途中用時比較 單位:min

2.3 兩組病人圍術(shù)期護理不良事件發(fā)生率比較

對照組圍術(shù)期護理不良事件發(fā)生率為48.48%(16/33),包括誤觸ECMO主機開關(guān)2例,ECMO管路打折1例,中心靜脈導管阻塞2例,藥品余量不足2例,物品遺漏5例,壓力性損傷1例,病人轉(zhuǎn)運途中血壓下降1例,電梯等候時間過長2例。觀察組圍術(shù)期護理不良事件發(fā)生率21.21%(7/33),包括ECMO機器故障1例,中心靜脈導管阻塞1例,ECMO電源不足1例,物品遺漏2例,外周留置針脫出2例。觀察組圍術(shù)期護理不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05),詳見表4。

表4 兩組病人圍術(shù)期護理不良事件發(fā)生情況比較 單位:例

2.4 兩組病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為42.42%(14/33),觀察組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%(11/33)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表5。

表5 兩組病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位:例

3 討論

3.1 清單管理可以縮短PCI轉(zhuǎn)運途中用時,減少時間延誤

時間就是心肌,時間就是生命[14]。PCI可及時恢復冠狀動脈血供和灌注情況,挽救存活心肌,聯(lián)合應用ECMO可發(fā)揮協(xié)同作用,減少心肌缺血缺氧情況,而在聯(lián)合應用過程中減少時間延誤是有效實施再灌注治療的關(guān)鍵問題[15-16]。傳統(tǒng)ECMO聯(lián)合PCI病人圍術(shù)期轉(zhuǎn)運和護理很大程度依賴于護士的經(jīng)驗與工作狀態(tài)[17]。轉(zhuǎn)運清單有助于快速備齊轉(zhuǎn)運所需物品、提高工作效率,保證轉(zhuǎn)運過程的連續(xù)性[10,18]。本研究通過清單管理完善了轉(zhuǎn)運前準備、轉(zhuǎn)運后病人處置,規(guī)范了ECMO聯(lián)合PCI治療流程,縮短了PCI轉(zhuǎn)運途中用時,減少了再灌注治療的時間延誤。

3.2 清單管理可以降低ECMO聯(lián)合PCI治療圍術(shù)期護理不良事件發(fā)生率

ECMO技術(shù)是一項高風險、復雜的體外生命支持技術(shù),實施中對人力、物力要求高[19]。而ECMO聯(lián)合PCI治療的病人圍術(shù)期需面臨2次ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運,其不良事件的發(fā)生率較高。研究表明,對實施ECMO的重癥病人進行轉(zhuǎn)運,因受距離、時間和設備等多種條件制約且準備工作繁瑣,如果沒有細致地考慮影響轉(zhuǎn)運安全的危險因素,風險系數(shù)極高[20]。本研究將圍術(shù)期護理不良事件分為設備/物品/藥品相關(guān)不良事件、導管/管路相關(guān)不良事件、病人相關(guān)不良事件、人員及組織管理方面不良事件[17]。清單管理應用前設備/物品/藥品相關(guān)不良事件發(fā)生率27.27%(9/33)最高,主要是由于轉(zhuǎn)運前準備不足、轉(zhuǎn)運過程觀察不到位導致。圍術(shù)期清單內(nèi)容涵蓋了ECMO聯(lián)合PCI圍術(shù)期全過程,核查要點包括轉(zhuǎn)運前病人、物品、人員等相關(guān)事項,轉(zhuǎn)運后病人的妥善處置以及PCI術(shù)后1～5 d病人管路管理、液體管理、抗凝管理等護理要點。通過圍術(shù)期清單管理,病人護理不良事件發(fā)生率明顯降低,其中設備/物品/藥品相關(guān)不良事件發(fā)生率降低至12.12%(4/33)。

3.3 清單管理可以警惕ECMO聯(lián)合PCI治療圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生

隨著ECMO在高危PCI(high-risk PCI,HR-PCI)治療病人中的應用日益增多,其相應的局限性也逐漸引起關(guān)注[2]。盡管ECMO可為HR-PCI病人提供有效的循環(huán)支持,降低病人圍術(shù)期死亡率,但在ECMO應用過程中由于血管內(nèi)皮破壞、使用肝素抗凝治療等原因,病人可能出現(xiàn)出血、下肢深靜脈血栓、置管側(cè)肢體壞死、急性腎功能損傷等并發(fā)癥,嚴重者甚至會導致病人死亡[2,8,21-25]。本研究中,在清單管理應用前后,病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義,考慮與納入研究樣本量較少有關(guān)。但是本研究使用清單對圍術(shù)期心律失常、乳酸、APTT等觀察要點進行記錄并分析,可以及時、盡早發(fā)現(xiàn)病人病情變化,警惕圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。

4 小結(jié)

對ECMO聯(lián)合PCI治療病人圍術(shù)期應用清單管理可以縮短PCI轉(zhuǎn)運途中用時,減少時間延誤,降低圍術(shù)期護理不良事件發(fā)生率,警惕圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人圍術(shù)期護理質(zhì)量。但是,本研究僅在本院進行,在研究對象選擇上有一定的局限性,后期有待于進行多中心大樣本量的研究以作進一步效果驗證。