調神疏肝針法治療卒中后抑郁臨床研究

魏溪芳，張靜若，胡陳，蔡媧，沈衛東

上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后常見的神經精神類并發癥，以情緒低落、興趣缺失等為主要癥狀，常伴隨軀體癥狀[1]，患病率占卒中患者的18%～33%[2]。研究表明，我國PSD患病人數呈上升趨勢[3]。PSD常伴認知功能障礙、運動障礙及睡眠障礙等合并癥[4]，不但阻礙患者神經、運動功能康復，降低生存質量，還導致卒中復發率、致殘率及病死率增高[5-6]。因此，對PSD應盡早識別，明確診斷，及時干預，改善預后。目前，PSD以藥物治療為主，其中選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是臨床一線抗抑郁藥物[7]。但藥物治療存在療效滯后、不良反應明顯、易產生耐藥性、停藥易復發等弊端，患者依從性較差。針灸治療PSD療效顯著[8-9]，具有起效迅速、操作簡便等優勢。調神疏肝針法是海派楊氏針灸傳承人沈衛東教授根據臨床經驗所創，從“調神”與“疏肝”出發治療PSD。本研究觀察調神疏肝針法治療PSD的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月－2022年8月上海中醫藥大學附屬曙光醫院神經內科、針灸科門診及住院部招募患者114例。運用SPSS26.0軟件生成隨機數表，按1∶1∶1比例產生相應隨機號碼及組別編號，將分組結果填寫在卡片上，放入封閉不透明信封，由負責人保存。患者按照就診順序抽取信封，分為調神疏肝針法組、普通針刺組和非穴淺刺組，每組38例。由于針刺治療的特性，本研究采用單盲法，即對療效評定者和數據分析人員實施盲法，針灸醫師、療效評定者和數據分析人員施行三分離原則。本研究經上海中醫藥大學附屬曙光醫院醫學倫理委員會審批（2020-915-124-01）。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：腦卒中診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]及《中國腦出血診治指南（2019）》[11]，抑郁癥診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標準》（CCMD-3）[12]。

中醫診斷標準：中風病診斷參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[13]，郁病診斷參考《中醫病癥療效診斷標準》[14]相關標準。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫診斷標準；②漢密頓抑郁量表24項（HAMD-24）[15]總分8～35分，屬輕度和中度抑郁癥；③年齡40～70歲，性別不限；④未接受其他抗抑郁治療；⑤經患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①意識障礙或嚴重的智能障礙、失語、耳聾和認知障礙者；②合并嚴重的心、肝、腎、肺、消化系統、內分泌系統和造血系統等原發性疾病或其他嚴重的軀體疾病者；③既往有精神病史和/或家族史；④酒精或精神類藥物依賴者；⑤暈針或不配合針刺者。

1.5 剔除、脫落及中止標準

①依從性差，不配合治療或隨訪，難以評價針刺療效者；②臨床試驗期間自行要求退出者；③臨床試驗期間自行口服藥物，影響療效評價者；④發生嚴重不良事件或其他并發癥，不宜繼續進行試驗者；⑤出現病情突然惡化，需要緊急處理者。

1.6 治療方法

3組患者均依據病情需要予腦卒中常規治療，包括控制血壓、調控血糖、降脂、抗凝、改善腦血循環、保護腦神經細胞、防治并發癥（如感染、壓瘡）等對癥治療及中風后康復治療[10-11]。

1.6.1 調神疏肝針法組

參照《腧穴名稱與定位》[16]選取百會、四神聰及雙側太沖、三陰交、肝俞。患者取健側臥位，75%乙醇棉球穴位常規消毒，使用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針（佳健牌，無錫佳健醫療器械股份有限公司），百會平刺進針，進針深度12～15 mm，四神聰以15°夾角進針透刺百會，進針深度12～15 mm，頭部腧穴采用均勻捻轉平補平瀉法，以出現酸脹感為度；三陰交直刺15～20 mm，太沖直刺12～15 mm，肢體諸穴采用均勻提插捻轉平補平瀉法直至出現酸沉脹感；肝俞斜刺進針，進針深度15～20 mm，均勻捻轉平補平瀉，出現酸脹感即止。留針30 min，隔日治療1次，每周3次，連續4周，治療后8周隨訪。

1.6.2 普通針刺組

參照《針灸學》[17]選取水溝、百會及雙側內關、神門、太沖。患者取仰臥位，75%乙醇棉球穴位常規消毒，使用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針，水溝斜刺3～5 mm，百會平刺12～15 mm，內關直刺10～15 mm，神門直刺5～10 mm，太沖直刺12～15 mm，均勻提插捻轉平補平瀉至出現酸脹感。留針時間、治療次數、療程及隨訪時間均同調神疏肝針法組。

1.6.3 非穴淺刺組

針刺點選取：百會水平向左側旁開10 mm，四神聰水平向外側旁開10 mm，太沖水平向外旁開5 mm，三陰交水平向外旁開10 mm，肝俞水平向外旁開10 mm。操作同調神疏肝針法組，進針深度為1～2 mm，無行針手法，不要求得氣。留針時間、治療次數、療程及隨訪時間均同調神疏肝針法組。

1.7 觀察指標

1.7.1 漢密頓抑郁量表24項

HAMD-24由24個癥狀條目組成，包括焦慮/軀體化、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感、體質量、認知7類因子，抑郁癥狀越嚴重，分值越高。評分≤8分為無抑郁，＞8分且≤20分為輕度抑郁，＞20分且≤35分為中度抑郁，＞35分為重度抑郁[15]。

1.7.2 抑郁自評量表

抑郁自評量表（SDS）采用4級評分法，由20項組成，其中10項按l～4分正序計分，10項按4～1反序計分[18]。“1”表示沒有或很少時間有，“2”表示有時有，“3”表示大部分時間有，“4”表示絕大部分或全部時間都有。各項得分相加為總分，乘以1.25后取整即為標準分，標準分越高，抑郁傾向越明顯。評分≤52分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。

1.7.3 中醫癥狀量表

中醫癥狀量表主癥含表情淡漠、精神抑郁、易怒善哭、失眠、健忘及善太息6項，次癥含胸悶心悸、脅肋脹滿、不思飲食、疲乏無力、腹脹噯氣及大便不調6項。主癥每項2分，次癥每項1分，共18分。評分越高說明抑郁癥狀越嚴重[19]。

1.7.4 美國國立衛生研究院卒中量表

美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）包括意識水平、眼球運動、視野、面神經麻痹、上肢運動、下肢運動、感覺、協調性、語言、構音障礙和忽視癥11個項目，主要用于評估腦卒中神經功能損傷程度、評估療效及判斷預后[20]。NIHSS總分為42分，1～4分為輕度；5～15分為中度，16～20分為中重度，＞20分為重度。評分越高提示患者病情越重，存在較高的致殘和死亡風險，預后較差。

1.7.5 安全性評價

記錄試驗過程中出現的不良反應及處理措施。

1.8 療效標準

3組于治療前后及隨訪時進行療效評價。

1.8.1 抗抑郁療效

參照《精神科評定量表手冊》[21]制定。HAMD-24減分率（%）=（治療前總分-治療后總分）÷治療前總分×100%。痊愈：HAMD-24 減分率≥75%；顯效：HAMD-24減分率≥50%，且＜75%；有效：HAMD-24減分率≥25%，且＜50%；無效：HAMD-24 減分率＜25%。總有效率（%）=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）÷總例數×100%。

1.8.2 神經功能缺損療效

參照文獻[22]制定。NIHSS減分率（%）=（治療前總分-治療后總分）÷治療前總分×100%。基本恢復：NIHSS減分率≥81%；顯著進步：NIHSS減分率≥56%，且＜81%；進步：NIHSS減分率≥11%，且＜56%；無變化：NIHSS減分率＜11%；惡化：負值。總有效率（%）=（基本恢復例數+顯著進步例數+進步例數）÷總例數×100%。

1.9 統計學方法

采用SPSS26.0 統計軟件進行分析。計量資料以±s表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，采用Bonferroni進行多重比較。計數資料以頻數表示，組間比較采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組一般資料比較

3組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型及抑郁程度一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 PSD患者一般資料3組比較

2.2 3組治療前后及隨訪時各量表評分比較

3組治療前HAMD-24、SDS、NIHSS及中醫癥狀量表評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后及隨訪時，3 組HAMD-24、SDS、NIHSS及中醫癥狀量表評分較同組治療前均明顯降低（P＜0.05）。治療后及隨訪時，調神疏肝針法組、普通針刺組與非穴淺刺組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；調神疏肝針法組與普通針刺組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示調神疏肝針法組及普通針刺組抗抑郁、改善中醫癥狀及神經功能缺損療效優于非穴淺刺組，且調神疏肝針法組療效優于普通針刺組。見表2。

表2 3組PSD患者治療前后及隨訪時各量表評分比較（±s，分）

表2 3組PSD患者治療前后及隨訪時各量表評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與非穴淺刺組同時點比較，#P＜0.05；與普通針刺組同時點比較，△P＜0.05

組別調神疏肝針法組（38例）普通針刺組（38例）非穴淺刺組（38例）NIHSS 8.00±1.33 4.05±0.78*#△2.84±0.77*#△8.16±1.34 5.21±1.23*#3.84±0.96*#7.74±1.60 6.37±1.74*5.05±1.55*時間治療前治療后隨訪時治療前治療后隨訪時治療前治療后隨訪時HAMD-24 26.58±5.01 11.74±4.68*#△13.05±4.01*#△25.89±5.02 15.58±4.76*#17.68±5.24*#27.32±5.70 20.42±4.79*24.21±6.47*SDS 60.84±4.72 38.05±6.34*#△44.42±6.34*#△59.89±4.35 43.79±6.01*#50.37±6.78*#61.37±6.19 50.11±5.90*56.79±5.22*中醫癥狀量表14.37±1.98 4.42±0.84*#△5.32±1.60*#△13.89±1.73 7.00±2.29*#8.42±1.64*#15.11±1.56 9.11±2.60*10.53±2.04*

2.3 3組抗抑郁療效比較

治療后及隨訪時，調神疏肝針法組、普通針刺組抗抑郁的總有效率與非穴淺刺組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組PSD患者治療后及隨訪時抗抑郁療效比較（例）

2.4 3組神經功能缺損療效比較

治療后及隨訪時，調神疏肝針法組、普通針刺組神經功能缺損改善的總有效率與非穴淺刺組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3組PSD患者治療后及隨訪時神經功能缺損療效比較（例）

2.5 3組安全性評價

調神疏肝針法組針刺不良反應發生率為7.89%（3/38），1例針刺后頭皮下疼痛，2例針刺后有皮下血腫；普通針刺組為13.16%（5/38），1例針刺后頭暈、心悸，2例針刺后手腕部麻木疼痛，2例針刺后皮下血腫；非穴淺刺組為5.26%（2/38），2例患者針刺后皮下疼痛。3組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。以上不良反應均為一過性，及時對癥處理后得到緩解，咨詢患者是否中止治療，患者均表示繼續接受治療，后續未再出現上述不良事件。

3 討論

PSD是腦卒中后常見的情感障礙。卒中后3～6個月內是PSD的高發時段[23]，中老年患者較年輕患者更易發生PSD[24]。PSD的發病機制復雜多變，目前認為主要包括單胺能遞質環路機制、社會心理學機制、炎癥細胞因子等方面。PSD不僅阻礙卒中患者神經功能的康復，增加患者卒中再發及死亡的風險，同時軀體運動障礙及言語障礙使患者社會生活能力下降，對患者造成極大的心理壓力，加重抑郁癥狀，兩者相互影響，形成惡性循環。因此，防治PSD是我國卒中防治工作的熱點。目前PSD的治療以抗抑郁藥物為主，但存在藥物起效時間較慢、患者依從性較差、遠期療效不理想等諸多問題。對于需要同時服用多種藥物的患者來說，多藥合用可能導致藥物相互作用和藥物不良反應的發生[25]。針灸治療PSD療效明確[26-29]，起效迅速，安全可靠，可通過多層次、多通路、多靶點改善PSD患者抑郁癥狀。

《景岳全書·郁證》云：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”醫家多將其歸屬于“郁病”和“中風”之合病，屬于“因病致郁”，總屬“郁病”范疇。本病病位在腦，與心、肝、脾、腎臟腑密切相關，尤以肝為甚。“腦府受損，神失所主；肝失疏泄，氣機郁滯”是PSD發生的主要病機[30]。

沈教授認為，治療PSD 的關鍵在于“病因”與“郁病”同治，在治療原發病的基礎上，注重調神疏肝，行氣解郁。“腦為元神之府”，統領五臟之神，調控人的精神意識、情感思維活動，且“神動則氣行”，調神有助于行氣，可影響肝臟疏泄；肝藏血，主疏泄，肝疏泄功能正常，氣機升降有司，氣血上可濡養腦髓，為正常的神志活動提供物質基礎，二者相輔相成[31]。百會為督脈與手足三陽經的交會穴，《類經圖翼》有“百病皆治，故名百會”，具有通督調神、開竅醒腦之功；四神聰位于巔頂，百會前后左右各旁開1寸，首載于《太平圣惠方》“神聰四穴，理頭風目眩，狂亂瘋癇，針入三分”，有清利頭目之效。四神聰進針方向均朝向百會，可最大程度引導陽氣匯聚于督脈，更好地起到通督調神、振奮陽氣的作用。太沖為足厥陰肝經原穴，《靈樞·九針十二原》有“五臟六腑之有疾者，皆取其原也”；肝俞是肝的背俞穴，遠近配穴加強疏肝理氣解郁之效。三陰交為足三陰經交會穴，有調和肝腎、健脾安神的作用。以上諸穴合用，開腦竅、安神志、理臟腑、調陰陽、行氣血、暢情志之功益彰。

本研究結果顯示，與治療前比較，3組治療后及隨訪時各量表評分差異均有統計學意義。調神疏肝針法組治療后及隨訪時各量表評分均低于普通針刺組及非穴淺刺組，提示調神疏肝針法組在減輕抑郁癥狀、促進神經功能康復方面優于其他組。調神疏肝針法組在抗抑郁、改善神經功能缺損方面的總有效率均高于普通針刺組及非穴淺刺組，差異有統計學意義，提示調神疏肝針法治療PSD效果最佳，其次為普通針刺組。團隊前期研究也表明，調神疏肝針法較單純西藥治療在減輕PSD患者抑郁程度、恢復神經功能及安全性等方面具有優勢[32]。卒中后特定腦區損害會造成單胺類神經元損傷及相應遞質受體功能異常，導致神經遞質5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）表達降低，促使抑郁的發生[33]。調神疏肝針法所選腧穴在調節單胺類遞質水平、改善抑郁癥狀方面發揮了積極作用。研究顯示，針刺PSD模型大鼠“百會”“四神聰”“印堂”可顯著提高腦皮質區5-HT、NE及多巴胺（DA）含量，糾正PSD模型大鼠抑郁行為[34]；電針“百會”“三陰交”可明顯上調抑郁模型大鼠海馬5-HT、乙酰膽堿酯酶水平，改善抑郁癥狀[35]；電針“百會”“太沖”可明顯提高PSD模型大鼠海馬組織5-HT、NE含量，減輕抑郁程度[36]；針刺“百會”“肝俞”“心俞”可顯著升高抑郁模型大鼠下丘腦及海馬5-HT、NE、DA表達，起到抗抑郁作用[37]。

綜上所述，調神疏肝針法治療PSD療效顯著，能有效減輕PSD患者的抑郁癥狀，改善神經功能，促進肢體運動功能康復，提高生存質量。本研究樣本量偏小，有待大樣本、多中心的隨機雙盲試驗進一步研究，為針刺治療PSD提供規范的針灸治療方案。本研究未進一步探討調神疏肝針法的作用機制，今后應進行更深入的研究。