針刺治療中風后失眠的選穴規律探究

高浚洋， 盧春鍵， 袁金筠 ，朱燕嫻， 沈悅， 王晨洋， 皮敏

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫院，廣東深圳 518033）

中風，現代醫學又稱為“腦血管意外”“腦卒中”，其臨床表現為突然昏仆、不省人事、肢體麻木、半身不遂、舌謇不語等。本病具有高發病率、高死亡率、高致殘率的特點。全球每年約有500 萬患者死于中風，并且隨著年齡的增長，中風發病率也隨之遞增[1-2]。據統計，有50%以上的急性中風患者患有睡眠障礙[3]，包括失眠、覺醒障礙、日間嗜睡等，嚴重的中風后睡眠障礙不僅會影響肢體康復，還會誘發其他一系列并發癥，增加腦梗死復發率[4]，其中，中風后失眠的發病比例最高，且往往不被重視[5]。除了積極治療原發病，目前對中風后失眠的治療，西醫主要采用催眠藥物、抗抑郁藥物、心理療法等，但由于長期服用產生成癮性或戒斷反應，許多患者依從性較差。針刺作為我國傳統治療手段，相比于西藥具有副作用少、起效快、安全性高等優點。研究[6]表明，針刺療法對于中風后失眠的治療具有一定的優勢，可顯著改善患者睡眠情況，提升患者生活質量，減輕患者家庭及社會負擔。本研究運用數據挖掘技術，通過收集相關文獻，探討治療中風后失眠的針刺選穴規律，以期為臨床針刺治療提供參考依據，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方學術期刊全文數據庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM），美國醫學在線（PubMed）、核心合集數據庫（Web of Science）以及荷蘭醫學文獻數據庫（Embase）等各大數據庫，中文檢索詞為：“中風or卒中”，“針刺or 針灸”，“失眠or 睡眠障礙”，英文檢索詞為：“Acupuncture therapy”，“insomnia after stroke”，“sleep disorder after stroke ”。檢索年限為數據庫建庫至2022 年10 月。將查找到的文獻導入Note Express軟件進行篩選。

1.2 文獻納入標準

（1）觀察組以針刺療法為主要干預措施，如合并其他基礎治療，則試驗組和對照組的基礎治療應保持一致；（2）研究對象符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標準[7]，且明確失眠為伴隨癥狀；（3）文獻中含有明確的穴位名稱；（4）文獻類型為隨機對照試驗。

1.3 文獻排除標準

（1）觀察組主要干預措施非針刺治療或包含其他有可能影響結局指標的治療措施；（2）排除文獻綜述類、個案類、動物研究類、機制研究類等；（3）同一作者發表的內容相近的文獻，選取最新發表的一篇；（4）非中風因素，如抑郁、焦慮等引起的失眠癥狀；（5）內容缺失或資料不完善的文獻。

1.4 腧穴名稱規范化

文獻納入的腧穴以及經絡名稱參照2006 年版國家標準《經穴名稱與定位》[8]以及國內臨床專家特殊經驗用穴如“靳三針”[9]進行規范化處理。

1.5 文獻篩選流程

將檢索到的文獻根據標題、摘要進行初篩，排除重復文獻及不符合納入標準的文獻。進一步閱讀全文，提取信息，內容包括：篇名、作者、干預措施等。按照主穴和配穴為一組針刺處方的原則提取處方。以上操作由兩名研究者獨立完成，完成后雙方交叉核對，若存在異議，則由第三方進行處理。文獻篩選流程見圖1。

圖1 針刺治療中風后失眠文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart for screening literature on acupuncture for post-stroke insomnia

1.6 數據庫建立

運用Excel 2021軟件，將納入的針刺處方錄入其中，建立腧穴使用頻次、穴位歸經等數據庫，運用數據挖掘技術對納入文獻進行分析。

1.7 統計學處理

聚類分析使用SPSS Statistics 制作冰狀圖及樹狀圖；關聯分析方法使用SPSS Modeler Subscription Version 軟件的Apriori 算法，設置最低支持度和最低置信度進行分析。支持度：表示某個項集出現的頻率，也就是包含該項集的交易數與總交易數的比例。置信度：指同時包含A項和B項的交易數與包含A項的交易數之比。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征

根據文獻納入標準，共納入文獻117篇，針刺處方119個，腧穴116個，累計使用頻次887次。

2.2 高頻腧穴頻率及使用頻次分析

所納入的腧穴中，將使用頻次不低于15 次的腧穴列為高頻腧穴，共得到腧穴16 個。將其按照使用頻次由高到低的順序排列依次為：百會、三陰交、內關、神庭、神門、四神聰、印堂、足三里、太沖、安眠、氣海、太溪、水溝、關元、申脈、中脘。結果見表1。

表1 針刺治療中風后失眠高頻腧穴使用頻率及頻次分布Table 1 Usage frequency and frequency distribution of high-frequency acupoints used in acupuncture for poststroke insomnia

2.3 腧穴歸經分析

對所納入的腧穴進行歸經分析，結果顯示：使用頻次最多的為督脈，占總頻次的26.72%（237/887），其次為經外奇穴、足太陽膀胱經和任脈。腧穴歸經情況見表2。

表2 針刺治療中風后失眠歸經頻次統計Table 2 Frequency statistics of acupuncture for post-stroke insomnia returning to the meridian

2.4 腧穴所在部位分析

將所有納入的116 個穴位按照人體四肢、頭項、胸腹、腰背四個部分進行分區，結果顯示：使用最頻繁的為頭項部穴位，共計使用頻次達到367次，占總頻次的41.38%，其次為四肢部、胸腹部及腰背部。結果見表3。

表3 針刺治療中風后失眠常用腧穴所在部位頻次統計Table 3 Frequency statistics of acupoints commonly used in acupuncture for post-stroke insomnia

2.5 特定穴使用頻次分析

將所納入腧穴中的特定穴進行分析，包括五輸穴、原穴、八脈交會穴、絡穴、郗穴、募穴、俞穴等。其中，使用頻次最高的為原穴，占總使用頻次的14.32%，其次為八脈交會穴（9.81%）和五輸穴中的“輸穴”（9.24%），結果見表4。

表4 針刺治療中風后失眠特定穴關聯分析Table 4 Association analysis of specific acupoints for post-stroke insomnia

2.6 聚類分析

針對119 個針刺處方中的16 個高頻腧穴（頻次≥15次）進行聚類分析。根據使用頻次分類，可將高頻穴位區分為3大類。第1類：百會；第2類：四神聰、內關、三陰交、神門、神庭；第3類：申脈、中脘、足三里、太沖、印堂、安眠、太溪、氣海、關元、水溝。結果見圖2。

圖2 針刺治療中風后失眠高頻腧穴樹狀圖Figure 2 Dendrogram of high frequency acupoints inacupuncture for post-stroke insomnia

2.7 關聯規則分析

將本研究所納入的119 個針刺處方中的116 個腧穴通過Apriori 算法進行關聯性分析，最低條件支持度設為10.00%，最低規則置信度為90.00%，將兩者作為關聯性分析的評價指標。結果獲得14 條關聯規則模塊，結果見表5。根據關聯規則分析繪制針刺治療中風后失眠腧穴配伍關聯規則圖，結果顯示：百會-三陰交，百會-神庭兩項關聯性最強。網狀圖連線粗細體現了二者關聯度高低。結果見圖3。

表5 針刺治療中風后失眠腧穴配伍關聯規則分析Table 5 Association rule analysis of compatibility of acupuncture for post-stroke insomnia

圖3 針刺治療中風后失眠腧穴配伍關聯規則圖Figure 3 Association rule networks of compatibility of acupuncture for post-stroke insomnia

3 討論

中風后失眠是中風后常見并發癥[10-11]。現代醫學對于腦卒中伴失眠的發病機制未完全清楚，目前認為，其機制可能與卒中損傷睡眠相關腦部解剖結構以及應激引起的神經遞質和神經內分泌失衡相關[12]。中風后失眠會引起一系列有害影響，比如：身體機能下降、焦慮、抑郁等[13]。目前，中風后失眠的治療方法主要采取口服苯二氮卓類藥物、褪黑素受體激動劑、血清素受體拮抗劑、抗焦慮抑郁藥等藥物。這些藥物雖然對失眠能取得良好療效，但易產生藥物成癮和戒斷反應以及認知障礙等一系列不良反應，且長期服用會在一定程度上影響神經系統功能的恢復[14-16]，目前需要尋找更有效的治療方法來解決患者的睡眠問題。

中風后失眠，屬于中醫學中“中風”與“不寐”二者的合病。歷代醫家認為，中風后失眠患者氣血運行不暢，心神失養則不寐，病位在心、腦，與肝、脾、腎密切相關。《靈樞·衛氣行》中記載：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰……陽氣盡陰氣盛，則目暝，陰氣盡而陽氣盛，盛則寤矣。”《諸病源候論》有云：“大病之后，臟腑尚虛……陰氣虛衛氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠。”說明其根本病機為陰陽失調，陽不入陰。當以引陽入陰，調整陰陽平衡為治療原則。中醫針刺療法可平衡陰陽，有效修復受損的中樞神經系統，改善中風后失眠癥狀[17-18]。

本研究對針刺治療中風后失眠文獻的腧穴歸經、所在部位分析發現，使用頻次最多的是督脈穴位，且大多位于頭部，其次是足太陽膀胱經、任脈。督脈為陽經之海，統領諸陽之氣，《素問·骨空論》有云：“督脈者……上額交巔，入絡腦……如循膂絡腎……上貫心。” 腦為元神之府，是人體精神思維活動所居之處，督脈主干循行入絡腦。其支脈又聯絡心腎，針刺督脈穴位，可通絡養心安神，平調神傷，安神定志。研究[19]發現，針刺頭部督脈穴位可降低炎性因子的釋放，調節氨基酸神經遞質的水平，改善血管內皮細胞功能，從而有效改善患者的睡眠質量和認知功能。中醫認為，人的魂、神、意、魄、志分屬于五臟，故神志疾病與五臟息息相關，足太陽膀胱經與督脈相鄰，發陽氣于表，其背俞穴為五臟六腑經氣輸注之處，通過刺激相應背俞穴調理臟腑及陰陽平衡，使五臟得安，從而改善失眠癥狀。肖永杰等[20]選取80 例亞急性失眠患者隨機分為2 組，觀察組采用推拿結合叩刺督脈及膀胱經治療，對照組口服艾司唑侖片，2 組患者匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）量表各項評分均比治療前有明顯降低，但觀察組評分及臨床療效明顯優于對照組。足太陽膀胱經及督脈皆入絡腦，且聯絡多個臟腑，體現了“經脈所過，主治所及”的治療原則。任脈為“陰脈之海”，總司陰經之氣，與督脈合用，可調整陰陽，使陽于夜間入于陰，則病癥自愈。

針刺治療中風后失眠在特定穴的選擇上，使用最多的為原穴，其中，神門、太沖、太溪三者使用最多。原穴為原氣流注部位，原氣通過三焦散于五臟六腑，可通達三焦，調節臟腑功能。《靈樞·九針十二原》中言：“五臟有疾，當取之十二原。”運用原穴可安心神，張錫純認為，“心腦共主神明”，配合督脈穴，可心腦同治。同時，針刺治療中風后失眠還重視奇穴的運用，王鵬博等[21]研究發現，通過電針四神聰穴，可顯著增加患者Beta頻段標準化功率值，增強腦電覺醒活動。王子豪[22]選用四神聰、安眠等穴位治療中風后失眠，臨床療效明顯高于常規西藥組。

關聯分析和聚類分析結果顯示，關聯度最高的組穴為百會-風府-神庭，三者同屬督脈，均位于頭項部。百會別名“三陽五會”，通百脈，總攝陽經，上行入腦，可寧神解郁。《道藏》云：“天腦者，一身之宗，百神之會，故名百會。”百會穴位處巔頂，為百脈之匯，深處即為腦之所在，且百會為督脈上的經穴，督脈又歸屬于腦。可見百會穴與腦密切聯系，是調節大腦功能的要穴。風府為督脈、陽維脈、足太陽膀胱經交會穴，有助于陽入于陰，寤寐故能如常[23]。神庭為督脈、足陽明胃經、足太陽膀胱經交會穴，督脈的上行之氣在此聚集。《景岳全書·不寐》云：“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。”陰陽不交而至神亂不寐，可調神治之。神庭為督脈陽氣上行相聚之處，可調節陽氣出入，與陰氣相平衡。現代研究發現，電針百會-神庭組穴可緩解自主神經功能紊亂，調節神經遞質水平[24]，促進患者血液循環，激活腦部神經，改善大腦缺血的狀態，調節腦內活性物質，增強病灶周圍正常細胞的代償功能，從而改善患者睡眠癥狀[25]。另有研究[26]發現，刺激神庭可以有效改善額葉區的功能和結構以調治失眠。

綜上所述，針刺治療中風后失眠取穴以督脈、足太陽膀胱經、任脈及頭項部穴位為主，并且注重經外奇穴的運用，百會-神庭-三陰交可作為核心穴位用于臨床參考。但本研究尚存在一定的局限性，針刺治療中風后失眠多采用聯合療法，且臨床評價標準未完全統一，因此，尚需進一步納入設計嚴謹、大樣本量的臨床隨機對照試驗，獲得更精確的數據，以更好地服務于臨床。