小針刀療法聯合手法治療產后骶髂關節錯縫癥的臨床觀察

劉利國， 田敏訥， 奎瑜

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510120；2.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405）

骶髂關節錯縫癥又名骶髂關節紊亂綜合征、骨盆旋移綜合征等，是臨床常見疾患，好發于青壯年、女性及運動員，尤其是產后婦女[1]。產后女性由于孕期相關激素分泌造成骶髂關節周圍韌帶松弛及腰腹側肌肉力量下降，這一特殊生理結構變化會使得脊柱兩側生物力學失衡，因此，在外力的作用下，產婦很容易發生骶髂關節失穩、錯位、功能受限等[2]。這種產后骶髂關節錯縫癥，主要表現為腰痛或坐骨神經痛，并伴有腰腿部活動受限或盆底功能障礙等癥狀[3]。目前，針對產后骶髂關節錯縫癥，臨床多以非手術治療為主，如采取針刺、藥物、小針刀或推拿手法等治療，其中，尤以小針刀療法或推拿手法治療最為多見。相關研究報告顯示，單獨運用小針刀或手法治療，皆難以取得令人滿意的臨床療效[4]。手法治療對遷延不愈的患者療效欠佳，僅對患病時間較短者具備一定的近期療效[5]；小針刀療法雖然可以通過剝離切開病變軟組織之間的粘連，但難以快速復位錯縫的關節。而本研究采用小針刀療法與手法聯合治療產后骶髂關節錯縫癥，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2022 年5 月至2022 年10 月廣東省中醫院門診收治的60 例明確診斷為產后骶髂關節錯縫癥的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30 例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過，符合醫學倫理學要求并通過廣東省中醫院倫理委員會的審核批準，倫理號：YF2022-068-01。

1.2 診斷標準

參照2012 年頒布的中華中醫藥學會行業標準《中醫整脊常見病診療指南》[6]關于“骶髂關節錯縫癥”的診斷標準擬定。（1）有外傷史，或婦女有妊娠生育史；（2）臨床表現為下腰部疼痛伴有患側骶髂關節、臀部外上方疼痛、肌肉緊張，彎腰、翻身及患側曲髖曲膝等活動時可引起癥狀加重，患側下肢疼痛乏力，偶有下肢放射性疼痛、麻木感，自覺雙下肢不等長，可伴有下腹部、會陰部不適及月經紊亂等盆腔臟器功能失調的表現；（3）骶髂關節局部壓痛或叩痛，雙下肢不等長，髂后上棘處有凹陷感或飽滿感，單腿站立試驗陽性，骨盆分離擠壓試驗、“4”字試驗、床邊試驗均為陽性，病情嚴重者可見脊柱代償性側彎、雙下肢不等長等；（4）輔助檢查骨盆正位X 線檢查提示：患側骶髂關節間隙不均、骨盆發生旋轉即左右閉孔不對稱等，CT檢查可見骶髂關節面不對稱。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②癥狀首發于產后，且為妊娠足月生產的婦女；③年齡在22～49 歲之間；④病情穩定，病程不小于1個月且不超過1年；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①治療部位有皮膚受損或感染的患者；②伴有腰骶部其他嚴重疾病，如：腰椎結核、強直性脊柱炎、骨質疏松癥、腰椎真性滑脫的患者；③合并有心腦血管、肝、腎等臟器嚴重器質性病變、惡性腫瘤、精神病的患者；④不能完成全部臨床觀察的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予手法治療。具體操作方法如下：囑患者取俯臥位，先在患者腰骶部進行局部按摩放松3～5 min，再進行查體，判斷患者骶髂關節錯縫情況：前錯縫者，采用單髖過屈復位法；后錯位者，采用單髖過伸復位法。注意復位時術者需固定患者健側下肢，以防止骨盆旋轉，影響復位效果。

前錯位復位手法：以右側為例。患者仰臥于床沿，兩下肢伸直。術者立于患者右側，以右手握住患者右踝或小腿近端，左手扶按右膝，并囑助手按壓左下肢膝關節。術者先屈曲患者右側髖、膝關節，內收外展5 ～7 次。再將患者右髖、膝關節過度屈伸至脅肋部，同時，趁患者沒注意之時，術者用力下壓其右髖、膝關節，如果有關節復位響聲傳出，或術者手下感覺到了關節復位感，即說明手法復位完畢。

后錯位復位手法：囑患者右側臥位，雙下肢均自然伸直，其中，患肢在上，健肢在下。術者立于患者身后，右手掌根頂推患側髂后上棘，左手握左踝。先小幅度過伸患肢，趁患者不備，術者以左手牽拉左踝使患肢過伸，右手同時用力頂推患者髂后上棘，兩手向相反方向推拉，如果有關節復位響聲傳出，或術者手下感覺到了關節復位感，即說明手法復位完畢。

1.5.2 觀察組

在對照組治療的基礎上，配合小針刀療法治療。手法治療操作后，囑患者取俯臥位，醫者在下腰部L4～5、S1橫突處或骶骨面、臀中肌等高應力點處，使用龍膽紫記號筆標記。戴好無菌手套，標記點區域碘伏常規消毒。將2%的利多卡因注射液與0.9%生理鹽水1∶1 混合后，用注射器抽取后在標記點進行局部麻醉。將漢章牌一次性無菌小針刀（北京卓越友華醫療器械有限公司，規格：0.6 mm × 40 mm）采用縱切或扇形分解，以彈性進針，對高應力點進行松解，最后在松解部位留置消毒氣罐5 min。待取罐后再消毒局部，貼敷輸液貼。

1.5.3 常規處理

2 組患者均進行日常腰骶部功能鍛煉，屈膝放松平躺在床上，頭和肩貼于床面，脊柱后部發力，收緊腹部向上拱起腰腹，臀部離開床面，保持幾秒后放松回到初始位置。

1.5.4 療程

2組患者均每周治療1次，連續治療3周為1個療程，治療1個療程后觀察療效。

1.5.5 隨訪

在結束療程后的1個月，約患者來門診就診或進行電話隨訪，再次評估患者各項指標的情況。

1.6 觀察指標

分別于治療前、治療后及療程結束后隨訪1個月時，記錄2 組患者疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分[7]、骶髂關節功能日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分[8]與Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分[9]的變化情況。

1.6.1 疼痛程度評估

使用一條長約10 cm 的疼痛分數尺，尺面兩端分別為“0”分端和“10”分端，共分為10 個刻度。其中，越接近“0”分端代表疼痛程度越低，“0”分表示無痛；越接近“10”分端代表疼痛程度越高，其中，“10”分代表最劇烈、無法忍受的疼痛。讓患者對自身的實際疼痛情況進行評估，并在疼痛分數尺上做好標記。分數越高，代表疼痛癥狀越明顯。

1.6.2 JOA評分

采用JOA 評分進行觀察，本表總分為29 分。對產后骶髂關節錯縫患者的癥狀主訴、日常活動功能、臨床體征等方面做出一個總體的評價，并針對每一項不同表現評判不同評分，評分范圍為0 ～29分。評分越低，則代表功能障礙越明顯。

1.6.3 ODI評分

本量表主要從疼痛（疼痛程度、痛對睡眠的影響）、單項功能（提/攜物、坐、站立、行走）和個人綜合功能（日常活動能力、社會活動和郊游）3 個方面評定患者的功能障礙。每個條目最低得分為0 分，最高得分為5 分，分數越高，則代表功能障礙程度越嚴重；將10 個條目答案的相應得分累加后，計算其占最高總得分（50 分）的百分比，即為ODI評分，得分越高，說明患者功能障礙越嚴重。

1.7 療效判定標準

參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準（骨傷科）》[10]中規定的“骶髂關節損傷”療效評定標準，對治療后的臨床療效進行統計分析。治愈：腰骶痛基本消失，腰腿活動自如；好轉：腰骶痛減輕，功能改善；未愈：癥狀、體征無改善。總有效率=（治愈例數+好轉例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。均采用雙側檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患者基線資料比較

觀察組30 例患者中，年齡22 ～45 歲，平均年齡（31.7 ± 5.7）歲；病程3 ～24 個月，平均（10.4 ±5.2）個月。對照組30 例患者中，年齡23 ～44 歲，平均年齡（31.2 ± 5.4）歲；病程2～26 個月，平均（11.1±4.9）個月。2 組患者的年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組患者治療前后VAS評分比較

表1結果顯示：治療前，2 組患者VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后及隨訪時，2 組患者的VAS 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS 評分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組產后骶髂關節錯縫癥患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of patients with postpartum sacroiliac joint dislocation before and after treatment（±s，分）

表1 2組產后骶髂關節錯縫癥患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of patients with postpartum sacroiliac joint dislocation before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

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2.32組患者治療前后JOA評分比較

表2結果顯示：治療前，2 組患者JOA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后及隨訪時，2 組患者的JOA 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善JOA 評分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組產后骶髂關節錯縫癥患者治療前后日本骨科協會評估治療分數（JOA）評分比較Table 2 Comparison of JOA scores between two groups of patients with postpartum sacroiliac joint malposition before and after treatment（±s，分）

表2 2組產后骶髂關節錯縫癥患者治療前后日本骨科協會評估治療分數（JOA）評分比較Table 2 Comparison of JOA scores between two groups of patients with postpartum sacroiliac joint malposition before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

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2.42組患者治療前后ODI評分比較

表3結果顯示：治療前，2 組患者ODI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后及隨訪時，2組患者的ODI評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善ODI 評分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組產后骶髂關節錯縫癥患者治療前后Oswestry功能障礙指數（ODI）評分比較Table 3 Comparison of ODI scores between two groups of patients with postpartum sacroiliac joint dislocation before and after treatment（±s，分）

表3 2組產后骶髂關節錯縫癥患者治療前后Oswestry功能障礙指數（ODI）評分比較Table 3 Comparison of ODI scores between two groups of patients with postpartum sacroiliac joint dislocation before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

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2.52組患者臨床療效比較

表4結果顯示：觀察組總有效率為96.67%（29/30），對照組為70.00%（21/30），觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組產后骶髂關節錯縫癥患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with postpartum sacroiliac joint dislocation[例（%）]

3 討論

骶髂關節是一個微動的關節，它位于人體正中線位置，通常可將它分為髂骨及骶骨，兩者的耳狀面共同構成骶髂關節[11]。髂骨和骶骨關節面的形狀較為特殊，骶骨的耳狀面前方寬后方窄，而髂骨與骶骨方向相反，其耳狀面位置向前向內，兩者正好能形成一個螺旋，相互的銜接從而維持一定的空間以承載盆腔臟器[12]。這樣的特殊結構一方面可以增加骶骨活動的穩定性，另一方面也能減少骶髂關節的活動，從而在一定程度上增加骶髂關節的穩定性[13]。骶髂關節承擔著支撐人體重量并傳遞、分散負荷至兩下肢的作用，是承上啟下的重要樞紐[14]。正常生理狀態下，身體傳導至雙側骶髂關節及雙下肢的負荷是雙側對稱的，如果脊柱或骨盆的相對位置發生錯動，就會引起身體中軸的承重力學改變，為了適應變化，機體則會相對地做出代償性適應，而骶髂關節作為骨盆應力的匯聚點，若出現力學平衡失調，最容易影響附近其他關節、軟組織的病變[15]。

產后骶髂關節錯縫癥，主要是由于婦女產后受涼、哺乳姿勢不當、身體虛弱、跌仆閃挫等原因[16]，造成骶髂關節周圍軟組織損傷，無法對骶髂關節形成有效的約束，關節面容易發生旋轉移位；另一方面，恥骨聯合受分娩影響而發生分離，若關節內外力學失衡，也易形成上下、左右兩側錯位[17]，進而引起下腰痛、骨盆帶痛或下肢活動受限、疼痛無力等癥狀及盆腔內臟器功能紊亂的一系列臨床癥狀[18]。

推拿手法對產后骶髂關節錯縫的患者具有一定的臨床療效。中醫認為，推拿手法有滑利關節、整復錯縫的作用，可以調整骶髂關節的錯位，恢復骨盆的正常結構[19]；小針刀療法治療本病，首先能發揮“針”的針刺作用，通過針刺局部穴位，使經絡氣血通暢，通則不痛，陰陽調和則疼痛消除；再者，通過“刀”的松解作用，對骶髂關節周圍軟組織粘連、攣縮進行松解治療，恢復生物力學的平衡，進而影響疾病的進程[20]。目前，推拿手法及小針刀療法都常用于產后骶髂關節錯縫癥的治療中，但是，它們單獨應用皆有其自身的局限性。既往研究顯示，盡管手法治療具有較好的近期療效及癥狀改善程度，但是，其遠期療效欠佳[21]，這可能與推拿手法難以有效治療局部損傷后形成的攣縮、組織粘連有關。而小針刀療法雖然能夠松解粘連，但是，無法復位關節。筆者經過反復的臨床觀察發現，手法聯合小針刀療法治療具有獨特的優勢，先用手法將錯位的關節調整到正常狀態，再通過小針刀松解局部軟組織，切開瘢痕攣縮及粘連的組織，這樣既能夠迅速地改善腰部疼痛，重建骶髂關節的穩定性，又對病程日久的患者有理想的臨床療效。

本研究結果顯示，治療后及隨訪時，2 組患者的VAS評分、JOA評分、ODI評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分、JOA評分、ODI評分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明觀察組在緩解患者的疼痛癥狀和改善活動障礙方面明顯優于對照組。觀察組總有效率為96.67%（29/30），對照組為70.00%（21/30），觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示觀察組和對照組均具有一定的臨床療效，且觀察組的治療措施對于治療本病的臨床效果更為突出。

綜上所述，小針刀療法聯合手法治療產后骶髂關節錯縫癥，在緩解患者腰骶部的疼痛癥狀、促進患者骶髂關節功能恢復方面臨床療效顯著，值得在臨床中進一步地推廣與應用。