毫火針半刺法治療急性期寒濕痹阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

劉澤秋， 李鵬程， 陳穎

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東佛山 528000；3.佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)樘卣鞯穆约膊。０l(fā)生于髖、膝、肘等關(guān)節(jié)，其中以膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）最為常見，多以關(guān)節(jié)軟骨損害為主，并逐漸累及整個關(guān)節(jié)組織，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限；隨著病程進(jìn)展，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，成為致殘的主要因素之一[1]。膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病群體集中于老年群體，既往有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，全球膝骨性關(guān)節(jié)炎的患病率為3.8%[2]，我國膝骨性關(guān)節(jié)炎的患病率約為18%[3]。且隨著人口老齡化的日益加劇，該病的發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用口服藥物、關(guān)節(jié)腔注射、運(yùn)動療法等進(jìn)行治療，而單純西醫(yī)治療有效但存在一定局限性，中西醫(yī)結(jié)合治療越來越受到重視。膝骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)可歸屬于“筋痹”“膝痹”等范疇，寒濕痹阻型是其常見的證候類型[4-5]。針刺常應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療，火針是針刺療法中重要組成部分，循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)其治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效性和安全性[6]。淺刺法治療痛癥近年來受到臨床醫(yī)生的重視，半刺法是傳統(tǒng)的淺刺針法。本研究旨在觀察毫火針半刺法治療急性期寒濕痹阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020 年8 月～2021 年10 月在佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院就診的急性期寒濕痹阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，共80 例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各40 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：SSZYY-20200610）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版）》[7]中有關(guān)內(nèi)容擬定膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛；②晨僵時間≤30 min；③年齡≥40歲；④活動時有骨擦音或骨擦感；⑤膝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)骨性膨大。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)3 條及以上者，即可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的《22 個專業(yè)95 個病種中醫(yī)診療方案》[8]中有關(guān)內(nèi)容擬定寒濕痹阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎的辨證標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)疼痛重著，遇寒加重，得溫痛減，身體困倦，小便清長，大便溏薄，舌淡，苔白膩，脈沉或濡。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且Kellgren-Lawrence（K-L）分級[9]≤Ⅲ級；②中醫(yī)證型為寒濕痹阻型；③年齡為40～65 歲，性別不限；④自愿參加本研究并簽署了知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①由韌帶損傷、半月板損傷、感染性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等其他疾病導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛患者；②伴有膝部骨折、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、膝關(guān)節(jié)腫脹的患者；③年齡＜40 歲或＞65 歲的患者；④伴有血液循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；⑤K-L分級＞Ⅲ級，有明確手術(shù)指征的患者；⑥入組前2周接受相關(guān)治療而影響療效性指標(biāo)觀察的患者。

1.5 干預(yù)方法

1.5.1 對照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療。①健康教育：囑患者注意膝部保暖，避免負(fù)重，控制體質(zhì)量，改變工作、生活方式，減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)和損傷。②功能鍛煉：指導(dǎo)患者行股四頭肌加強(qiáng)鍛煉或下肢力量訓(xùn)練，每天1 次，每次20 min。③藥物治療：塞來昔布膠囊（輝瑞制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130156），口服，每次0.2 g，每天1 次；鹽酸氨基葡萄糖膠囊（浙江誠意藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060748），口服，每次0.24 g，每天3 次。7 d為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合毫火針半刺法治療。操作如下：患者取仰臥位，膝下墊枕，選取患側(cè)陰陵泉、陽陵泉、血海、梁丘、足三里穴。常規(guī)消毒后，選用0.30 mm×40 mm 華佗牌一次性無菌針灸針，左手用止血鉗夾持點(diǎn)燃的95%酒精棉球，右手持針，將針尖燒至通紅，采用半刺法，腕力均勻直下，淺刺而快速出針，不傷肌肉，即“淺內(nèi)而疾發(fā)針”。每天治療1 次。7 d 為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛程度評估 采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法[10]評估患者的膝關(guān)節(jié)疼痛程度，總分為0～10 分，0 分代表無痛，10 分代表最劇烈的疼痛。分值越高表示疼痛越強(qiáng)烈。觀察2組患者治療前后VAS評分的變化情況。

1.6.2 關(guān)節(jié)功能評估 采用國際骨關(guān)節(jié)炎評分標(biāo)準(zhǔn)Lequesne 指數(shù)[11]評估患者的膝關(guān)節(jié)活動功能，包括關(guān)節(jié)休息痛、運(yùn)動痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力等，總分為0～23分。分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越差。觀察2組患者治療前后Lequesne 指數(shù)評分的變化情況。

1.6.3 炎癥因子含量測定 抽取2 組患者的膝關(guān)節(jié)液，測定關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素6（interleukin 6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）的含量。 觀察2 組患者治療前后關(guān)節(jié)液中IL-6、TNF-α含量的變化情況。

1.7 統(tǒng)計方法運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料（均符合正態(tài)分布和方差齊性要求）用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者脫落情況及基線資料比較治療過程中，2 組患者均無脫落失訪病例，均能完成全部療程的治療。觀察組40 例患者中，男16 例，女24 例；年齡40～65 歲，平均（57.64±8.26）歲；病程1～9 年，平均（4.26±1.04）年；急性期病程1～7 d，平均（4.45±0.72）d；患側(cè)：左側(cè)19 例，右側(cè)15 例，雙側(cè)6 例。對照組40 例患者中，男17 例，女23 例；年齡42～64 歲，平均（58.21 ± 7.98）歲；病程1～8 年，平均（4.53±1.22）年；急性期病程1～7 d，平均（4.62±0.54）d；患側(cè)：左側(cè)21 例，右側(cè)14 例，雙側(cè)5 例。2 組患者的性別、年齡、病程、患側(cè)等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組患者治療前后疼痛VAS評分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的疼痛VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的疼痛VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

表1 2組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.32組患者治療前后Lequesne指數(shù)評分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的Lequesne 指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的Lequesne 指數(shù)評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后Lequesne指數(shù)評分比較Table 2 Comparison of Lequesne index scores between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

表2 2組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后Lequesne指數(shù)評分比較Table 2 Comparison of Lequesne index scores between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.42組患者治療前后關(guān)節(jié)液中炎癥因子水平比較表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者關(guān)節(jié)液中的IL-6、TNF-α 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者關(guān)節(jié)液中的IL-6、TNF-α 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后關(guān)節(jié)液中炎癥因子水平比較Table 3 Comparison of levels of inflammatory factors in joint fluid between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，ng·L-1）

表3 2組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后關(guān)節(jié)液中炎癥因子水平比較Table 3 Comparison of levels of inflammatory factors in joint fluid between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，ng·L-1）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床常見的慢性骨關(guān)節(jié)疾病，多由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷等因素引起大量炎性因子滲出、浸潤，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生和軟骨下骨硬化等關(guān)節(jié)破壞表現(xiàn)[12]。臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙。目前對于該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，大多認(rèn)為與年齡、性別、負(fù)荷、關(guān)節(jié)軟骨酶、自身免疫反應(yīng)、炎性因子、信號通路等因素密切相關(guān)[13]。其中，炎性因子被認(rèn)為參與了膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展過程，受到越來越多的臨床醫(yī)生和學(xué)者關(guān)注。炎性因子主要包括白細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子，目前已證實(shí)白細(xì)胞介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）是膝骨性關(guān)節(jié)炎病變發(fā)展過程中重要的炎性因子[14-15]。IL-6可刺激破骨細(xì)胞形成，使軟骨基質(zhì)降解與滑膜的破壞，使軟骨細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變[16]。TNF-α 具有細(xì)胞毒性作用，可誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞形成降解和破壞軟骨基質(zhì)中膠原三螺旋結(jié)構(gòu)的蛋白酶，即基質(zhì)金屬蛋白酶[17]。因此，本研究選用IL-6、TNF-α 作為反映其炎癥反應(yīng)情況的觀察指標(biāo)。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩方面。非手術(shù)治療包括口服或外用藥物、關(guān)節(jié)腔注射、運(yùn)動療法等，手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等[18]。藥物治療常存在消化道反應(yīng)、肝腎損害、增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險等弊端；而手術(shù)治療較高的費(fèi)用增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，手術(shù)過程對周圍肌肉、韌帶、神經(jīng)、血管造成一定損傷，以及術(shù)后容易引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、術(shù)口感染、術(shù)后下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。因此，如何經(jīng)濟(jì)、安全、有效地治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，仍是臨床研究的重點(diǎn)。

在中醫(yī)學(xué)中，膝骨性關(guān)節(jié)炎可歸屬于“痹證”“骨痹”“傷筋”等范疇。《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。《張氏醫(yī)通·諸痛門》曰：“膝者筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病皆因正氣虧虛，寒濕之邪趁虛而入，痹阻經(jīng)脈，導(dǎo)致經(jīng)脈阻滯不通而發(fā)病。外感風(fēng)寒濕邪，常易導(dǎo)致其急性發(fā)作。《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。《素問·舉痛論》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行……客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。因此，其治療當(dāng)以調(diào)動衛(wèi)陽、溫補(bǔ)陽氣、祛寒除濕、通絡(luò)止痛為治則。

針刺療法常應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療，是世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)可的針灸適應(yīng)癥之一，具有疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、協(xié)調(diào)陰陽的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺對炎性疼痛的鎮(zhèn)痛效應(yīng)主要通過多層次、多水平、多靶點(diǎn)的方式，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、細(xì)胞信號分子和炎性介質(zhì)等途徑發(fā)揮作用[19-20]。一方面，火針具有針刺療法和灸法的雙重作用，火針借助溫?zé)岽碳ぃ杌鹬枺ぐl(fā)經(jīng)氣，推動氣血運(yùn)行，發(fā)揮祛寒除濕、溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血之功效，常用于痹證治療，尤其是寒痹者，療效更佳。《針灸聚英·火針》曰：“若風(fēng)寒濕三者，在于經(jīng)絡(luò)不出者，宜用火針，以外發(fā)其邪”。《靈樞·經(jīng)筋》亦曰：“焠刺者，刺寒急也”。另一方面，火針具有高溫?zé)崮饔茫疳樳M(jìn)入組織后，高溫灼燒針尖周圍病灶及反射區(qū)域的病變組織，使粘連、攣縮、硬化、缺血等病理改變得到改善[21]。既往有關(guān)動物實(shí)驗(yàn)研究[22]表明，火針可通過降低IL-6、TNF-α 等炎性因子水平，提高IL-10、IL-37、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）等抗炎因子水平，改善膝骨性關(guān)節(jié)炎大鼠的運(yùn)動功能和膝骨關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)。

本研究采用的半刺法，是傳統(tǒng)的古典針法，屬于淺刺療法的范疇，刺激表淺，快速出針，不傷肌肉，祛邪而不傷正。正如《靈樞·官針》記載：“半刺者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣”。淺刺療法主要刺激部位為皮部，中醫(yī)皮部理論認(rèn)為，皮部為機(jī)體衛(wèi)外屏障，具有保衛(wèi)機(jī)體、抵御外邪的作用。當(dāng)外邪侵襲，衛(wèi)外不固，邪漸入里，可影響臟腑氣血。輕淺邪氣宜及早處理，避免邪氣深入。半刺法刺激皮部以取皮氣，“取皮氣而調(diào)衛(wèi)氣”，激發(fā)衛(wèi)陽，保衛(wèi)機(jī)體、抵御外邪。皮部與臟腑經(jīng)絡(luò)緊密相連，通過淺刺刺激皮部，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，以調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)。正如《素問·皮部論》所云：“皮者，脈之部也”。現(xiàn)代研究[23]發(fā)現(xiàn)，皮下淺刺可刺激皮下疏松結(jié)締組織中成纖維細(xì)胞，通過整合素途徑、絲裂原激活的蛋白激酶途徑以及其他未知的特殊分子通道，將針刺的機(jī)械力傳到細(xì)胞內(nèi)，實(shí)現(xiàn)力學(xué)—化學(xué)的轉(zhuǎn)化，由此調(diào)節(jié)細(xì)胞功能，進(jìn)而調(diào)節(jié)全身的生理病理狀態(tài)。此外，毫火針半刺法通過借助火力，刺激皮部，溫而通之，以陽達(dá)陽。

本研究采用的陰陵泉、陽陵泉是臨床常用的相對穴之一。《素問·脈要精微論》曰：“膝者筋之府”，可見膝骨性關(guān)節(jié)炎可屬于經(jīng)筋病。陽陵泉是足少陽膽經(jīng)的合穴，膽的下合穴，八會穴之筋會，五行屬土，具有舒筋活絡(luò)的作用。陰陵泉是足太陰脾經(jīng)五輸穴的合穴，五行屬水，具有健脾利濕的作用。陰陵泉、陽陵泉相配伍，一陰一陽，相互制約，相互促進(jìn)，清熱利濕，舒筋活絡(luò)，消腫止痛之功益彰[24]。正如《玉龍歌》所記載：“膝蓋紅腫鶴膝風(fēng)，陽陵二穴亦堪攻”。既往動物實(shí)驗(yàn)研究[25]表明，針刺陰陵泉、陽陵泉，能夠提高大鼠血清中能調(diào)節(jié)免疫功能、內(nèi)分泌功能等參與多種生命活動調(diào)控的P 物質(zhì)水平，發(fā)揮多種生理作用。血海、梁丘也是臨床常用對穴。血海屬脾經(jīng)，梁丘屬胃經(jīng)，兩穴相配，一陰一陽，一臟一腑，理氣調(diào)血，相輔相成。足三里為胃經(jīng)合土穴、下合穴，具有調(diào)和氣血、強(qiáng)體健身、發(fā)汗解表、健脾利濕之功效。故本研究選取陰陵泉、陽陵泉、血海、梁丘、足三里穴進(jìn)行治療。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用毫火針半刺法治療急性期寒濕痹阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，不僅可以降低疼痛VAS 評分和關(guān)節(jié)功能Lequesne指數(shù)評分，同時還可以降低關(guān)節(jié)液中IL-6和TNF-α 水平。表明毫火針半刺法治療急性期寒濕痹阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者療效確切，可有效減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動功能，其機(jī)制可能與抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。