培元養心溫針灸治療咳嗽變異性哮喘臨床療效觀察

馮嘉欣， 王俊， 老錦雄

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.佛山市中醫院，廣東佛山 528051）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是不伴喘息等典型哮喘癥狀的特殊哮喘，患者以慢性刺激性干咳為突出癥狀，夜間及清晨時明顯，是我國慢性咳嗽的最常見原因之一[1-3]，具有高隱匿性及高誤診率。有研究[4]表明，約7 成的CVA 患者在門診被誤診為“支氣管炎”而導致病情的延誤。近年來，我國的CVA 發病率呈上升趨勢[5]。CVA 的慢性咳嗽癥狀可能引發多系統并發癥，如血壓升高、心律失常、氣胸、尿失禁、暈厥、失眠、抑郁、焦慮等，對患者的工作、生活和社會活動造成較大影響，已經成為患者及社會的重大負擔[2]。CVA 的治療與典型哮喘的治療相同，以吸入性糖皮質激素（ICS）結合支氣管擴張劑為主[1-2]，但長期使用激素需要注意可能出現的不良反應，且吸入劑用藥后需漱口以減少并發癥的發生率，而停藥后復發率較高[6]。目前中醫治療CVA仍以中藥為主[7]，但大部分患者特別是青少年兒童患者對中藥的接受度較低。基于諸多原因，CVA 患者用藥依從性較差，約3 成CVA 患者，5 年內進展為典型哮喘[8]。此外，CVA 患者伴有焦慮抑郁情緒的占比也較高[9]，但目前的中西醫治療中均缺乏對患者負面情緒的關注。因此，發展中醫外治法治療CVA 有重要的臨床意義。培元養心理論是老錦雄教授多年臨床經驗的總結，以固本培元、養心安神為理論基礎，重用灸法，對于虛癥、五臟病、神志病、周圍神經系統疾病等的治療有獨特的優勢。基于此，本研究運用隨機對照方法，觀察在培元養心理論指導下溫針灸治療CVA 患者的臨床療效及其對情緒變化的影響，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組采用隨機、單盲、對照的臨床試驗研究方案，對患者、數據統計和數據分析師設盲。收集2021 年1 月至2022 年1 月在佛山市中醫院就診且符合納入標準的CVA 患者，共70 例。采用SPSS 25.0 統計軟件生成隨機數字表，再根據隨機數字表將患者隨機分為對照組和治療組，每組各35例。

1.2 診斷標準參照《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[3]中CVA 的相關診斷標準：①慢性咳嗽，咳嗽時間大于8 周，通常以夜間刺激性干咳為主，可有少量痰液，無明顯喘息及呼吸困難；②支氣管激發試驗陽性，或最大呼氣流量晝夜波動率（PEF）平均變異率＞10%，或支氣管舒張試驗陽性；③抗哮喘（支氣管舒張藥物、糖皮質激素）治療有效；④肺部X 線攝片檢查，無肺部實質性病變，提示正常或肺紋理增粗。

1.3 納入標準①符合上述CVA 診斷標準；②年齡為18～60 周歲，性別不限；③近1 個月內未使用糖皮質激素、β2 受體激動劑、抗組胺藥、白三烯受體調節劑治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①患有慢性阻塞性肺氣腫、肺癌、間質性肺病等慢性肺部疾病，或患有胃食管反流病、皰疹病毒（EB）感染性疾病的患者；②近1 個月內有服用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類降壓藥物，懷疑藥源性咳嗽的患者；③患有嚴重心腦血管系統、消化系統、泌尿系統、血液系統疾病或嚴重精神障礙的患者；④患有血小板減少及凝血功能障礙性疾病的患者；⑤懼針、暈針的患者；⑥孕婦或哺乳期婦女；⑦近1個月內參加過藥物、針灸等其他臨床試驗的患者。

1.5 剔除標準①試驗期間使用了本研究方案之外的止咳或抗焦慮抑郁藥物的患者；②依從性差，治療次數少于13 次的患者；③治療期間發生嚴重不良反應、不良事件，以及意外妊娠、病情加重需額外治療的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 參照《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[3]，給予布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑治療。用法：布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑（信必可都保，瑞典阿斯利康制藥有限公司生產，注冊證號：JX20 210204；規格：60 吸/支）吸入，每次1 吸（每吸內含布地奈德160 μg 和福莫特羅4.5 μg），早晚各1 次。餐后半小時用藥，吸入后用清水漱口。共治療8周。

1.6.2 治療組 給予培元養心溫針灸治療。選穴：肺俞、心俞、膏肓俞、脾俞、腎俞、足三里（均雙側）、關元、膻中、天突。穴位定位參照2006 年中華人民共和國國家標準（GB/T12346-2006）《腧穴名稱與定位》。操作：患者采取俯臥位（或側臥位），充分暴露后背部。肺俞、心俞、膏肓俞、肝俞、脾俞、腎俞（雙）常規消毒，用0.3 mm ×40 mm 環球牌無菌毫針（蘇州針灸用品有限公司）針刺，根據患者體型進針深度約0.8～1.2 寸，行平補平瀉手法，使針下沉緊得氣，出現酸麻脹感或見皮膚紅暈。隨后，在上述穴周皮膚加墊紙皮，取長2 cm 艾炷，點燃后將燃燒一頭插至針柄，共燒一壯，待艾炷燃盡后出針（時間約25～30 min）。出針后患者采取仰臥位，取天突、膻中、關元、足三里（雙）、神門（雙）常規消毒進針，于關元、足三里行溫針灸，具體操作同前，共燒一壯。療程：每周治療2 次，每次間隔2～3 d。共治療8周，合計為16次。

1.6.3 不良反應處理方法 ①暈針、暈灸：立即起盡針、艾，患者平臥、松開衣帶，予飲溫開水或糖水；重者可針刺或指壓人中、內關、足三里穴，或灸百會、關元、氣海穴。②滯針：循按滯針腧穴附近，或在穴周再刺一針。③血腫：若局部出現小塊青紫，予棉球按壓，不必特殊處理。若局部腫脹、疼痛較劇，青紫面積較大且影響到活動功能時，先冷敷止血，24 h后再做熱敷并局部揉按。④燙傷：立即起盡針、艾，局部皮膚出現紅暈、小水皰，屬小燙傷者，予安爾碘消毒后涂抹陳渭良傷科油（佛山市中醫院院內制劑），再用無菌敷料覆蓋傷口，定期換藥。⑤使用布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑可能出現口腔念珠菌感染，于局部使用抗真菌治療；若出現心悸、震顫、頭痛、咽部刺激、聲嘶等情況，癥狀輕微者可不做特殊處理，癥狀嚴重者中止試驗并予對癥處理。

1.7 觀察指標及療效評價標準

1.7.1 咳嗽程度評估 采用改良簡易咳嗽評價量表（CET）評分[3]評估患者的咳嗽程度。取該量表中的前3 個條目（①您白天有咳嗽嗎？②您會因咳嗽而影響睡眠嗎？③您有劇烈咳嗽嗎？）評價咳嗽的具體情況，包括日間咳嗽程度、夜間咳嗽對睡眠的影響以及咳嗽的劇烈程度等3個方面；從無至頻繁分為5 個等級，分別計為0～4 分，總分為0～12 分。得分越高，表示癥狀越嚴重。觀察2 組患者治療前、治療后和隨訪時（治療結束3個月后）CET評分的變化情況。

1.7.2 療效評價標準 以改良CET 評分[3]評定療效。臨床控制：CET 積分改善率≥85%；顯效：70% ≤CET 積分改善率＜85%；有效：30% ≤CET積分改善率＜70%；無效：CET 積分改善率＜30%。CET 積分改善率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%；總有效率=（臨床控制例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.7.3 焦慮程度評估 采用焦慮自評量表（SAS）評估患者的焦慮程度。該量表是由華裔教授William W K Z 于1971 年編制，常用于測量焦慮狀態輕重程度及治療過程中心理變化情況，共有20 個項目，得分越高，表示患者焦慮程度越重。觀察2 組患者治療前、治療后和隨訪時SAS 評分的變化情況。

1.7.4 復發率 在治療后3 個月隨訪時，觀察2 組患者的復發率。觀察對象為治療后臨床控制、顯效及有效的患者。復發定義：停藥3個月內癥狀反復甚至加劇，且布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療后咳嗽緩解。

1.7.5 安全性觀察 觀察2 組患者治療過程中的不良反應發生情況，包括暈針、暈灸、燒傷、惡心、嘔吐、血腫、感染、頭痛、心悸、咽部刺激、聲嘶等并進行對癥處理；對胸悶、氣短、氣促者完善胸片以排除氣胸。

1.8 統計方法應用SPSS 25.0軟件進行數據的統計分析。計量資料符合正態分布者以均數±標準差（±s）表示，方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗；不符合正態分布者以中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患者基線資料比較對照組35例患者中，男18 例，女17 例；年齡21～59 歲，平均年齡（38.57±9.75）歲；病程3～28 個月，平均病程（13.51±6.26）個月。治療組35例患者中，男14例，女21 例；年齡22～58 歲，平均年齡（37.85 ±10.74）歲；病程2～25 個月，平均病程（13.26 ±6.73）個月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組患者治療前后及隨訪時改良CET評分比較表1 結果顯示：治療前，2 組患者的改良CET 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后和隨訪時，2 組患者的改良CET評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組在治療后和隨訪時對改良CET 評分的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組咳嗽變異性哮喘（CVA）患者治療前后及隨訪時改良簡易咳嗽評價量表（CET）評分比較Table 1 Comparison of modified simple cough evaluation test（CET）scores between the two groups of patients with cough variant asthma（CVA）before and after treatment and at follow-up（±s，分）

表1 2組咳嗽變異性哮喘（CVA）患者治療前后及隨訪時改良簡易咳嗽評價量表（CET）評分比較Table 1 Comparison of modified simple cough evaluation test（CET）scores between the two groups of patients with cough variant asthma（CVA）before and after treatment and at follow-up（±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組同期比較

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2.32組患者治療后臨床療效比較表2 結果顯示：治療8周后，治療組的臨床控制率和總有效率分別為22.86%（8/35）、97.14%（34/35），對照組分別為2.86%（1/35）、88.57%（31/35），治療組的臨床控制率和總有效率均高于對照組，其中，2 組的臨床控制率比較差異有統計學意義（P＜0.05），而總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 2組咳嗽變異性哮喘（CVA）患者治療后臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with cough variant asthma（CVA）[例（%）]

2.42組患者治療前后及隨訪時SAS評分比較表3結果顯示：治療前，2 組患者的SAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后及隨訪時，治療組的SAS 評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），而對照組的SAS 評分與治療前比較均無明顯變化，差異均無統計學意義（P＞0.05）；組間比較，治療組在治療后和隨訪時對SAS 評分的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表3 2組咳嗽變異性哮喘（CVA）患者治療前后及隨訪時焦慮自評量表（SAS）評分比較Table 3 Comparison of self-rating anxiety scale（SAS）scores between the two groups of patients with cough variant asthma（CVA）before and after treatment and at follow-up[M（P25，P75），分]

2.52組患者隨訪時復發率比較表4 結果顯示：治療后3 個月隨訪時，治療組的復發率為5.88%（2/34），明顯低于對照組的29.03%（9/31），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.62組患者的不良反應情況比較治療過程中，治療組無不良反應發生；對照組用藥后有4 例（11.42%）患者出現輕度的不適癥狀，包括3例輕度口咽干燥不適，1 例輕度心悸，再次囑患者用藥后及時漱口，上述癥狀減輕或消失。2 組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

現代醫學認為，咳嗽變異性哮喘（CVA）的發生機制與典型哮喘類似，是多因素的綜合結果，與慢性氣道炎癥及氣道高反應性[10]、過敏反應[11]、遺傳因素[12]、免疫反應[13]等有關。國內外指南均建議主要采用吸入性糖皮質激素（ICS）與支氣管舒張劑聯合治療，且療程不少于8 周[2-3]。信必可都保內含糖皮質激素與β2 受體激動劑，該藥具有較好的抗炎和擴張支氣管作用[14-16]，但長期使用ICS 存在不良反應且易出現耐藥性[2-3]；同時，使用吸入劑型需要嚴格指導，臨床存在部分患者使用不規范，如吸入方式不當、使用后不漱口、擅自停藥等，均可能導致療效欠佳、復發率高、念珠菌感染風險增加等問題[17-19]，從而導致病程延長，甚至發展為典型哮喘[20]。中醫認為，CVA 可歸屬于“頑咳”“風咳”“久咳”等范疇。目前對該病的病機較為統一的觀點是，外感之風邪襲肺，導致肺失宣肅[21]，加之體內的肺、脾、腎三臟不足[22]，內外因素相互疊加，從而導致疾病的發生；此外，亦有責之肝失疏泄[23]、痰飲內停、瘀血阻滯[24]等；其病位在肺，主要涉及脾、腎，治則當以宣發肺氣為主，兼以培元補虛。中醫治療方式多種多樣，包括中藥治療、穴位貼敷、推拿、針灸等，但目前以中藥治療為主，常用解表藥及止咳平喘藥[25]，然而相當部分患者對長期服用中藥有抵觸，治療的依從性較低。目前的研究[26]已證明，針灸治療CVA 療效確切，可有效緩解咳嗽、咳痰癥狀，改善患者肺功能及相關炎癥指標。

老錦雄教授的“培元養心理論”中之“培元”理念，正是基于《黃帝內經》的“正氣存內，邪不可干”理論，認為慢性疾病患者必有元氣虧虛之象。元氣乃人一身之正氣，充于五臟六腑之中，是人身“守邪之神”[27]，若元氣強壯則外邪不能為害，反之元氣虛損則百病叢生[28]，因此，治療慢性虛損性疾病首要是培補元氣、固人根本。而“養心”之理念也是基于《黃帝內經》的“心者神之舍”觀點及其形神一體觀理論，認為身體與精神之疾患會相互影響[29]。而心是神明之所處，主統領五臟六腑，各臟腑之疾是心神不調的表現，若心堅神安則邪不能犯。故調養心神，一可養神以養身，二是防“形”病累及“神”。老錦雄教授認為，CVA 乃本虛標實之證，元氣虛損、抗邪無力為本，六淫邪氣、痰飲、瘀血為標；而久咳者還當考慮心臟與心神關系，心肺同居胸中清陽之地，共主呼吸功能，而心神不寧又可加重咳嗽之癥。研究[30]發現，焦慮情緒與慢性咳嗽癥狀之間具有相關性。綜上，治療CVA 要固本培元、養心安神、形神共治、肺脾腎同調，兼治標實。

本研究以溫針灸為療法，是結合了針與灸的優勢，其中針偏瀉而灸偏補。老錦雄教授認為，針刺以“通”為主，而灸法以“補”為主，溫針灸具有溫通及溫補雙重功效，結合艾葉的藥物效用，可共同起到通補并用、虛實并調、標本同治的作用，適用于治療本虛標實、病機復雜的疾病。相關研究[31]還發現，艾煙有很好的抗炎、抗病毒、提高機體免疫、解痙平喘的作用。

本研究的主要取穴處方中包括3 個組穴：（1）固本培元穴組：肺俞、心俞、脾俞、腎俞、關元穴。前4穴為足太陽膀胱經之背俞穴，元氣充于五臟六腑，而背俞穴乃臟腑之氣輸注之所在，取背俞穴可直接培補元氣、振奮陽氣、補益各臟；而足太陽經與督脈經氣相通，上可通腦絡五官，內可連絡臟腑，外達四肢肌表，肺開竅于鼻主皮部，因此背俞穴與肺部疾病有密不可分之聯系。取脾俞還有培土生金之意；肺主一身之氣，腎主納氣，肺腎同取可使陰陽相交、呼吸和調。從現代醫學角度而言，下胸段（T7～T12）和上腰段（L1～L3）的脊神經可調控咳嗽運動的主要肌群[32]，取背俞穴可治療胸悶、咳嗽等胸部疾病。關元是人身元氣關藏之處，有培元固本、補益下焦、納氣平喘之效，尤其適合久咳而腎氣不足者。（2）養心安神穴組：心俞、神門。心俞內應心臟，根據“陰病取陽”，心肺共主上焦，取心俞具有寧心安神、寬胸理氣、和血通絡之效；配合心之原穴神門，共同治療心神疾患。（3）理氣止咳穴組：膏肓俞、天突、膻中、關元、足三里。《千金方》言：“膏肓穴無所不治，主羸瘦虛損……上氣咳逆。”歷代醫家用灸膏肓穴治療虛證、肺疾、精神疾患而療效顯著[33]。現代研究[34]發現，膏肓穴有補虛與瀉邪雙重功效，尤其適用于治療慢性咳嗽。《灸膏肓俞穴法》提及灸膏肓穴后要加灸關元穴及足三里穴，以引火氣而下[35]。足三里穴為足陽明經原穴，是后天脾胃補益第一要穴，與脾俞合用，有補益后天而強壯先天元氣之功。天突穴位于喉前，是肺之門戶，可以通利氣道，緩解氣管痙攣；膻中穴為氣會穴，正居胸中而主心肺之疾。有實驗研究[36]表明，膻中穴埋線可減少肺組織中白細胞介素及嗜酸性粒細胞，從而減輕氣道炎癥，具有理氣寬胸、降逆定喘、凝神定氣的作用，常與天突穴配合，用于治療咳喘之疾病。

本研究結果表明，在培元養心理論指導下的溫針灸療法可較好地改善CVA 患者的咳嗽癥狀，緩解焦慮情緒，改善肺小氣道功能，降低復發率，且遠期療效顯著，不良反應發生率低。由此可見，培元養心溫針法治療CVA 療效與安全性肯定，值得臨床進一步推廣應用。