膈下逐瘀湯治療胸椎椎體成形術后殘余肋間神經痛的臨床觀察

詹晨光， 張順聰， 楊志東， 唐永超， 李永賢， 莫國業

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

隨著社會人口老齡化進程的加快，骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）發病率逐年升高[1]，其中相當一部分發生在胸椎，其臨床癥狀主要表現為傷椎處劇烈疼痛，活動時加劇，而部分胸椎OVCF 患者除了骨折部位局限性疼痛外，還可伴有疼痛沿肋間神經放射的癥狀，多表現為胸前區或肋弓處疼痛[2]。目前，經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）以其創傷小、恢復快、止痛效果明顯等優點，已經成為治療OVCF 的主要措施之一[3]。但臨床觀察發現，有部分胸椎OVCF 患者在接受了PVP治療后，肋間神經痛癥狀改善不明顯。目前，關于胸椎PVP 術后殘余肋間神經痛治療方面的文獻較少。本研究運用膈下逐瘀湯治療胸椎PVP 術后殘余肋間神經痛，取得了較為滿意的臨床效果，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2021年1月至2022年3 月期間在廣州中醫藥大學第一附屬醫院脊柱骨科病房接受治療的32 例胸椎OVCF 的PVP 術后殘余肋間神經痛患者為研究對象。按完全隨機方法（數字隨機表法）將患者隨機分為對照組和觀察組，每組各16 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過醫院倫理委員會審核批準（批準號：JY2022-190）。

1.2 診斷標準參照《骨質疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》[4]中OVCF的診斷標準及中華醫學會制定的《臨床診療指南》[5]中繼發性肋間神經痛的診斷標準。

1.3 納入標準①年齡≥60歲；②符合上述OVCF的臨床診斷標準；③接受了PVP 手術治療；④術前及術后均有明確的相應骨折節段肋間神經痛癥狀；⑤依從性好，能配合相關治療和病情評估，并簽署了知情同意書；⑥病歷資料及隨訪資料完整的患者。

1.4 排除標準①未經過PVP 手術治療的患者；②術前無明確的相應骨折節段肋間神經痛癥狀的患者；③術后肋間神經痛癥狀已完全消失的患者；④既往有帶狀皰疹病史的患者；⑤合并有心腦血管等嚴重原發性疾病的患者；⑥依從性差，未嚴格按照規定方案進行治療，或病歷資料及隨訪資料不完整的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予塞來昔布膠囊口服治療。用法：塞來昔布膠囊（石藥集團歐意藥業有限公司生產，批準文號：國藥準字H20 203297；規格：100 mg/粒），口服，每次100 mg，每天2 次，于術后第2天開始服用，療程為4周。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎上聯合膈下逐瘀湯內服治療。膈下逐瘀湯的方藥組成：桃仁、紅花、當歸、甘草各9 g，五靈脂、川芎、牡丹皮、赤芍、烏藥各6 g，香附、枳殼各4 g，延胡索3 g。上述中藥均由廣州中醫藥大學第一附屬醫院中藥房提供。每天1 劑，煎取300 mL，分2 次服用，療程為4周。

1.5.3 注意事項 治療期間，2 組患者均不得使用其他可以緩解疼痛的藥物及治療措施。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛程度評估 采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法評估患者的疼痛程度，即采用一把標有0～10數字的尺子，由患者給出能代表其自身疼痛程度的分數。其中，0 分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛。分別于治療前和治療3 d、2周、4周后進行評分。

1.6.2 功能障礙程度評估 采用Oswestry 功能障礙指數（Oswestry dability index，ODI）評分法評估疾病對患者日常活動功能的影響程度，該量表由疼痛強度、生活自理、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅游等10 項組成，每項0～5 分。得分越高，表明功能障礙越嚴重。分別于治療前和治療3 d、2周、4周后進行評分。

1.7 療效判定標準參照《中醫病證診斷療效標準》[6]，根據治療前后疼痛VAS 評分的變化情況評價療效，采用尼莫地平法計算療效指數：療效指數=（治療前VAS 評分-治療后VAS 評分）/治療前VAS評分×100%。具體療效標準：①治愈：治療后肋間神經痛癥狀消失，療效指數≥75%；②顯效：治療后肋間神經痛癥狀明顯減輕，50% ≤療效指數＜75%；③有效： 治療后肋間神經痛癥狀好轉，25%≤療效指數＜50%；④無效：治療后肋間神經痛癥狀無明顯緩解，療效指數＜25%。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法應用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數± 標準差（±s）表示，經正態性檢驗（S-W檢驗），若數據符合正態分布且方差齊，則組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；反之，則組內比較采用配對樣本Wilcoxon 符號秩檢驗，組間比較采用非參數獨立樣本Kruskal-Wallis 檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患者基線資料比較表1 和表2 結果顯示：2 組患者的性別、年齡、骨密度、手術時間、術中出血量、骨折椎體節段等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組椎體成形術后殘余肋間神經痛患者基線資料（計量資料）比較Table 1 Comparison of baseline data（measurement data）between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty（±s）

表1 2組椎體成形術后殘余肋間神經痛患者基線資料（計量資料）比較Table 1 Comparison of baseline data（measurement data）between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty（±s）

?

表2 2組椎體成形術后殘余肋間神經痛患者基線資料（計數資料）比較Table 2 Comparison of baseline data（enumeration data）between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty[例（%）]

2.22組患者治療前后VAS評分比較表3 結果顯示：治療前，2組患者的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，除對照組治療3 d后的VAS 評分改善不明顯（P＞0.05）外，2 組患者各個觀察時間點的VAS 評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組在治療2 周和4 周后對VAS評分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組椎體成形術后殘余肋間神經痛患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 3 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores before and after treatment between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty （±s，分）

表3 2組椎體成形術后殘余肋間神經痛患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 3 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores before and after treatment between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty （±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

?

2.32組患者治療前后ODI評分比較表4結果顯示：治療前，2 組患者的ODI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3 d、2 周、4 周后，2 組患者的ODI 評分均較治療前改善（P＜0.05），且觀察組在治療2 周和4 周后對ODI 評分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組椎體成形術后殘余肋間神經痛患者治療前后Oswestry功能障礙指數（ODI）評分比較Table 4 Comparison of Oswestry dysfunction index（ODI）scores before and after treatment between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty（±s，分）

表4 2組椎體成形術后殘余肋間神經痛患者治療前后Oswestry功能障礙指數（ODI）評分比較Table 4 Comparison of Oswestry dysfunction index（ODI）scores before and after treatment between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty（±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組同期比較

?

2.42組患者臨床療效比較表5結果顯示：治療4 周后，觀察組的總有效率為93.75%（15/16），對照組為81.25%（13/16），組間比較（秩和檢驗），觀察組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組椎體成形術后殘余肋間神經痛患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with residual intercostal neuralgia after percutaneous vertebroplasty[例（%）]

3 討論

目前椎體成形術（PVP）治療胸椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）后殘余肋間神經痛的機制尚不明確，Choi H J 等[7]在對10 例胸椎OVCF 合并肋間神經痛患者行PVP 后發現，僅有50%患者肋間神經痛癥狀得到緩解，認為肋間神經痛的發生與中柱壓縮損傷肋間神經相關；而黃覓等[8]發現，約40%的胸椎OVCF 合并肋間神經痛患者PVP 術后疼痛緩解不明顯，甚至出現肋間神經痛加重的表現，認為PVP 術不能改善軟組織環境，局部的炎性介質堆積是導致術后神經痛緩解不佳的重要原因之一。王圣軒等[9]發現術前仰臥位疼痛緩解與否，是預測PVP治療胸椎OVCF合并肋間神經痛術后能否改善的重要體征，并提出椎間孔狹窄程度及脊柱穩定性可能是影響肋間神經痛療效的重要因素。

骨質疏松性胸椎壓縮性骨折屬于中醫“骨痿”“骨痹”等范疇。胸椎壓縮性骨折后，氣血運行不暢，瘀滯胸脅，不通則痛，故而出現胸背痛、肋間神經痛等癥狀。因此，在PVP 術后肋間神經痛的中醫藥治療中，應以活血化瘀、通絡止痛為法。

膈下逐瘀湯出自清代醫家王清任所著《醫林改錯》，主治瘀血結于膈下，肝郁氣滯之兩脅及腹部疼痛有痞塊者。胸椎壓縮性骨折后，氣血瘀滯于脅肋處，不通則痛，從而導致脅肋痛及肋間神經痛等癥狀，且術中難免會損傷鄰近肌肉和軟組織，從而加劇胸脅處瘀血情況，導致PVP 術后肋間神經痛緩解效果不佳，可見氣滯血瘀是其主要病機，因此，臨床上我們運用膈下逐瘀湯治療PVP術后殘余肋間神經痛。方中當歸、赤芍、川芎養血行血，桃仁、紅花、五靈脂、牡丹皮破結散瘀，烏藥、香附、枳殼、延胡索行氣止痛，甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏活血祛瘀、行氣止痛之功效。

現代藥理學研究表明，活血化瘀類中藥具有抗炎、鎮痛、抑制免疫等作用，能有效改善微循環，降低血小板聚集性和黏附性，從而解除局部瘀滯，改善骨組織的血供及代謝，減輕臨床疼痛癥狀[10-11]。由此可見，膈下逐瘀湯中大量運用活血化瘀、行氣止痛的中藥，將有助于促進脅肋處瘀血的消散與吸收，從而起到緩解肋間神經痛的效果。

董昌將[12]的研究發現，膈下逐瘀湯能有效促進微循環，改善組織缺氧和神經營養。胡向丹等[13]發現，膈下逐瘀湯可抑制血小板聚集及血栓形成，有擴張血管、改善血流、鎮靜止痛的功效。弭陽等[14]的臨床研究發現，膈下逐瘀湯具有抗菌消炎止痛、增強機體免疫力作用，同時還具有良好的鎮痛效果。王建忠等[15]臨床上運用膈下逐瘀湯治療胸腰椎骨折，表明其能有效促進骨折恢復，減輕腹脹痛、面赤、口臭等伴隨癥狀，改善患者的全身狀況。

本研究結果顯示：治療4周后，觀察組的總有效率為93.75%（15/16），對照組為81.25%（13/16），組間比較，觀察組的療效明顯優于對照組，且觀察組在治療2 周及4 周后對VAS 評分和ODI 評分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01），充分證明膈下逐瘀湯在治療胸椎PVP 術后殘余肋間神經痛中具有良好的臨床應用價值。

綜上所述，在常規西藥治療基礎上聯合膈下逐瘀湯在改善胸椎PVP 術后殘余肋間神經痛方面療效確切，其療效優于單純常規西藥治療。