清腸化瘀方治療潰瘍性結腸炎療效及對IDO、Treg/Th17平衡的影響

楊杰， 張麗曼， 王麗麗， 張天鵬， 王立方

（石家莊市中醫院肛腸科，河北石家莊 050000）

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種累及結直腸黏膜層和黏膜下層的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，患者主要表現為腹瀉、腹痛和膿血便，并可伴有結腸陣發性、痙攣性疼痛和里急后重[1-2]。本病具體病因未明，臨床特點為緩解期、發作期交替出現，遷延難愈；內鏡檢查可見病變組織黏膜水腫、脆而易出血，并可見潰瘍或假性息肉形成，久之可發生異型增生，嚴重者可發展為相關性結直腸癌[3-4]?，F代醫學對于UC 的治療目標為臨床癥狀的緩解和內鏡下的黏膜愈合[5]，藥物主要包括氨基水楊酸類制劑、免疫抑制劑、激素等，但部分患者癥狀緩解情況和黏膜愈合情況尚不理想，甚至有些難治性UC 患者仍不得不接受手術治療[6]。中醫學認為UC 屬“久痢”“內癰”等范疇，大腸濕熱是臨床常見證型，活動期主要病機為濕熱瘀毒蘊結于腸，傷及血絡，濕熱毒邪外溢，血敗肉腐。治法以清熱解毒祛濕為主，兼顧活血化瘀[7-8]。針對活動期UC 上述中醫病機特點，本課題組在長期臨床實踐中總結出具有清熱解毒、活血祛瘀作用的清腸化瘀方。本研究以接受西醫治療的UC 患者做對照，觀察清腸化瘀方治療大腸濕熱型活動期UC 的療效，并初步探討其作用機制，以期為UC 的臨床治療提供參考，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年1月至2021年6 月期間石家莊市中醫院肛腸科收治的大腸濕熱型活動期UC患者，共96例。按照就診先后順序，采用隨機數字表法將患者隨機分為對照組和研究組，每組各48例。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：參照中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組制定的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2018 年，北京）》[9]中有關UC 的診斷標準。中醫辨證標準：參照中華中醫藥學會脾胃病分會制定的《潰瘍性結腸炎中醫診療專家共識意見（2017）》[10]中大腸濕熱證的辨證標準。

1.3 納入標準①符合上述UC 的西醫診斷標準，且處于活動期；②中醫辨證為大腸濕熱證；③年齡為18 ～70 歲，性別不限；④入院前4 周未接受UC 相關治療；⑤治療愿望強烈，自愿接受本研究治療方案并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①UC處于緩解期的患者；②并發上皮內瘤變、中毒性巨結腸、腸梗阻、腸穿孔等并發癥或結直腸惡性腫瘤的患者；③結腸或直腸息肉及感染性結腸炎的患者；④既往有結直腸手術史的患者；⑤合并有心、肝、腎等臟器嚴重功能障礙，或凝血功能障礙、自身免疫性疾病、全身嚴重感染性疾病的患者；⑥酗酒及有藥物濫用史的患者；⑦過敏體質及對本研究所用藥物過敏的患者；⑧妊娠期或哺乳期女性；⑨依從性差，未按規定方案進行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法2 組患者均給予美沙拉嗪腸溶片口服治療。用法：美沙拉嗪腸溶片（葵花藥業集團佳木斯鹿靈制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H19980148），口服，每次1 g，每日4 次。研究組同時給予中藥清腸化瘀方口服治療，藥物組成：敗醬草30 g，白頭翁、秦皮、馬齒莧各20 g，蒲公英、連翹、丹參、天花粉、槐花各15 g，黃連、當歸、木香、苦參、白及、黃芪、地榆各10 g，三七6 g。上述中藥顆粒劑均由石家莊市中醫院中藥房提供。每日1劑，分2次于早晚飯后1 h溫開水沖服。對照組同時給予清腸化瘀方低劑量配方顆粒（安慰劑，藥物含量為試驗藥品的2.5%）口服治療，安慰劑的色澤、氣味、形狀、口感與清腸化瘀方基本相同。2組治療周期均為12周，期間均不使用其他藥物，并要求患者保持心情舒暢，飲食清淡，禁食辛辣刺激食品以及戒除煙酒等。

1.6 觀察指標及療效評價標準

1.6.1 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]，根據證候的嚴重程度，將腹痛、腹瀉、膿血便、里急后重等主要中醫證候分為無、輕度、中度、重度4 個等級，分別計為0、2、4、6 分。觀察2 組患者治療前后各項中醫證候評分的變化情況。

1.6.2 改良Mayo評分 共包括排便次數、便血情況、內鏡發現、醫師總體評價4項內容，每項內容根據程度輕重評為0、1、2、3 分，最高分為12 分，分數越高表示病情越嚴重[9]。觀察2 組患者治療前后改良Mayo評分的變化情況。

1.6.3 Baron 內鏡評分 參照文獻[12]。正常黏膜圖像計0 分；血管紋理模糊，黏膜充血計1 分；黏膜呈現顆粒樣改變，中度接觸性出血計2分；黏膜潰瘍，自發性出血計3 分。觀察2 組患者治療前后Baron內鏡評分的變化情況。

1.6.4 實驗室指標檢測 分別于治療前后采集患者空腹靜脈血，抗凝處理后分離血清，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清吲哚胺2，3 雙加氧酶（indoleamine 2，3 dioxygenase，IDO）、白細胞介素（interleukin，IL）-10、轉化生長因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）、IL-17、IL-21 水平。檢測試劑盒均購自南京唯贊生物科技股份有限公司。采用流式細胞術測定外周血調節性T淋巴細胞（regulatory T cells，Treg）、輔助性T 細胞17（helper T cell 17，Th17）含量，應用BD FACSCanto Ⅱ型流式細胞儀進行檢測。觀察2 組患者治療前后血清IDO、IL-10、TGF-β、IL-17、IL-21 水平及外周血Treg、Th17含量的變化情況。

1.6.5 療效評價標準 （1）臨床療效：改良Mayo評分≤2分，且各單項評分≤1分為臨床緩解；改良Mayo 評分較治療前減少≥30%，且減少分值≥3分，同時便血評分≤1分或較治療前減少≥1分為臨床有效。（2）腸鏡療效：改良Mayo 評分中內鏡評分較治療前減少≥1 分為內鏡應答，如分值為0 或1 分為黏膜愈合。比較2 組患者的臨床緩解率、臨床有效率、內鏡應答率和黏膜愈合率[9-10]。

1.7 統計方法應用SPSS 23.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數± 標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患者基線資料比較對照組48例患者中，男27 例，女21 例；年齡最小25 歲，最大57 歲，平均（38.75 ± 9.69）歲；病程最短10 個月，最長34 個月，平均（15.87 ± 3.32）個月；病情程度：輕度19 例，中度24 例，重度5 例；病變范圍：直腸和乙狀結腸17 例，左半結腸21 例，全結腸10 例。研究組48例患者中，男29例，女19例；年齡最小25 歲，最大58 歲，平均（39.86±9.45）歲；病程最短9 個月，最長32 個月，平均（16.35 ± 3.72）個月；病情程度：輕度21例，中度23例，重度4例；病變范圍：直腸和乙狀結腸18 例，左半結腸21 例，全結腸9 例。2 組患者的性別、年齡、病程、病情程度、病變范圍等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組患者治療前后中醫證候評分比較表1結果顯示：治療前，2 組患者的腹痛、腹瀉、膿血便、里急后重等中醫證候評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的各項中醫證候評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且研究組的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組活動期潰瘍性結腸炎患者治療前后中醫證候評分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with active ulcerative colitis before and after treatment（±s，分）

表1 2組活動期潰瘍性結腸炎患者治療前后中醫證候評分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with active ulcerative colitis before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.32組患者治療前后改良Mayo評分和Baron內鏡評分比較表2 結果顯示：治療前，2 組患者的改良Mayo 評分和Baron 內鏡評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的改良Mayo 評分和Baron 內鏡評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且研究組的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組活動期潰瘍性結腸炎患者治療前后改良Mayo評分和Baron內鏡評分比較Table 2 Comparison of modified Mayo scores and Baron endoscopic scores between the two groups of patients with active ulcerative colitis before and after treatment（±s，分）

表2 2組活動期潰瘍性結腸炎患者治療前后改良Mayo評分和Baron內鏡評分比較Table 2 Comparison of modified Mayo scores and Baron endoscopic scores between the two groups of patients with active ulcerative colitis before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.42組患者治療前后血清IDO水平和外周血Treg、Th17含量比較表3 結果顯示：治療前，2 組患者血清IDO 水平和外周血Treg、Th17 含量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者血清IDO水平和外周血Th17含量均較治療前明顯降低（P＜0.01），外周血Treg 含量均較治療前明顯升高（P＜0.01），且研究組對血清IDO水平和外周血Th17 含量的降低作用及對外周血Treg含量的升高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表3 2組活動期潰瘍性結腸炎患者治療前后血清IDO水平和外周血Treg、Th17含量比較Table 3 Comparison of serum IDO level and peripheral Treg and Th17 levels between the two groups of patients with active ulcerative colitis before and after treatment（±s）

表3 2組活動期潰瘍性結腸炎患者治療前后血清IDO水平和外周血Treg、Th17含量比較Table 3 Comparison of serum IDO level and peripheral Treg and Th17 levels between the two groups of patients with active ulcerative colitis before and after treatment（±s）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.52組患者治療前后血清IL-10、TGF-β、IL-17、IL-21水平比較表4 結果顯示：治療前，2 組患者血清IL-10、TGF-β、IL-17、IL-21 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者血清IL-10、TGF-β 水平均較治療前明顯升高（P＜0.01），血清IL-17、IL-21 水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），且研究組對血清IL-10、TGF-β 水平的升高作用及對血清IL-17、IL-21 水平的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組活動期潰瘍性結腸炎患者治療前后血清IL-10、TGF-β、IL-17、IL-21水平比較Table 4 Comparison of serum IL-10，TGF-β，IL-17，and IL-21 levels between the two groups of patients with active ulcerative colitis before and after treatment [±s，（ng·L-1）]

表4 2組活動期潰瘍性結腸炎患者治療前后血清IL-10、TGF-β、IL-17、IL-21水平比較Table 4 Comparison of serum IL-10，TGF-β，IL-17，and IL-21 levels between the two groups of patients with active ulcerative colitis before and after treatment [±s，（ng·L-1）]

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.62組患者臨床療效和腸鏡療效比較表5結果顯示：治療12 周后，研究組的臨床有效率、臨床緩解率、內鏡應答率、黏膜愈合率分別為95.83%（46/48）、 83.33%（40/48）、 97.92%（47/48）、91.67%（44/48），對照組分別為75.00%（36/48）、60.42%（29/48）、79.17%（38/48）、70.83%（33/48），組間比較，研究組的臨床有效率、臨床緩解率、內鏡應答率、黏膜愈合率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 2組活動期潰瘍性結腸炎患者臨床療效和腸鏡療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy and colonoscopic efficacy between the two groups of patients with active ulcerative colitis[例（%）]

3 討論

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）好發于青壯年人群，但無明顯的性別差異。近年來，其臨床發病率呈現顯著升高趨勢，我國UC 的患病率已高達11.6/10 萬。本病病程漫長、遷延難愈，給患者造成巨大的痛苦，且隨著病程的延長，并發結腸癌的風險逐漸增加[13]。西藥對于UC 的治療總體效果不理想，且不良反應較多，治療費用及復發率較高，甚至年復發率超過30%[14]。

中醫學認為，UC應歸屬于“久痢”“內癰”等范疇?；颊唢嬍巢还潱飧行岸荆蚯橹静粫?，傷及脾胃，脾之運化失司，濕濁內蘊，郁而化熱，濕熱毒邪阻滯脈絡，瘀血內生，壅滯腸腑，久之腸絡受損，血敗肉腐，內潰而成癰[15]?！渡蚴献鹕鷷吩唬骸啊≈兏?， 皆由濕蒸熱壅，以至氣血凝滯，漸至腸胃之病?！薄秱摗吩唬骸跋吕剜跄撗?，以有熱故也?！币陨险撌鼍赋隽藵駸嵩趦劝b發病中具有關鍵作用?！兜は姆ā吩唬骸把軡駸?，久必凝濁?！薄蹲C治匯補》曰：“惡血不行，凝滯于內，侵入腸間而成痢疾，……，治當祛瘀?！北砻髁搜鲈趦劝b形成中也發揮著重要作用。因此，針對大腸濕熱型UC 的治療，應以清熱解毒祛濕為主，兼顧活血化瘀、涼血止血。

清腸化瘀方由白頭翁、敗醬草、秦皮、馬齒莧等17 味中藥組成，其中白頭翁歸胃、大腸經，是治療熱毒血痢之良藥，可瀉熱涼血止?。磺仄ぁⅫS連可清熱祛濕，與白頭翁配伍可增強解毒涼血止痢之功；馬齒莧、敗醬草、地榆可止血、解毒、斂瘡；丹參、當歸可補血、活血，使活血而不傷血，三七可活血化瘀止血，使止血而不留瘀，祛瘀而不傷正；黃芪可托毒達邪，排膿生肌，配伍白及可托腐生肌，并可透邪外出；木香、苦參可清熱燥濕，行氣止痛；蒲公英、連翹、天花粉可清熱瀉火，祛濕解毒，槐花可涼血止血。全方配伍，清熱解毒祛濕、活血化瘀、涼血止血兼顧，對內癰標本兼治。

本次臨床試驗結果顯示：治療12 周后，研究組的臨床療效和腸鏡療效均優于對照組，且研究組對腹痛、腹瀉、膿血便、里急后重等中醫證候評分及改良Mayo評分、Baron內鏡評分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），表明清腸化瘀方應用于UC 的治療可有效改善中醫證候，促進腸黏膜的修復和愈合，臨床療效和腸鏡療效更優。

UC 的發病機制復雜，目前的研究[16]發現，機體免疫功能異常與本病的發生和進展密切相關。血清吲哚胺2，3 雙加氧酶（IDO）是參與色氨酸的犬尿氨酸代謝途徑的限速酶，也是一種與機體免疫耐受相關的小分子蛋白，在黏膜的免疫耐受中發揮重要作用[17]。調節性T 淋巴細胞（Treg）、輔助性T 細胞17（Th17）均屬CD4+T 細胞亞群，兩種細胞的生理功能相互制約，參與機體免疫炎癥反應的發生[18]。Th17 細胞主要分泌白細胞介素（IL）-17、IL-21 等炎癥因子，后者可破壞腸黏膜的屏障作用，并誘導炎癥細胞聚集，導致或加重局部的免疫炎癥反應[19]；Treg 細胞具有負免疫調節作用，是一種炎癥抑制細胞，主要分泌IL-10、轉化生長因子β（TGF-β）等抗炎因子，抑制免疫細胞的活性，維持免疫耐受和平衡，控制機體免疫炎癥反應[20]。UC 患者體內IDO 呈高表達并對Treg 細胞的增殖活化產生抑制作用，從而損及腸道黏膜的耐受性，并導致Th17細胞活化[21]，彭林艷等[22]的研究發現UC 患者血清IDO 水平與Th17相關因子的含量呈正相關，而與Treg 細胞相關因子含量呈負相關，說明UC 患者體內IDO 的高表達可加劇Treg/Th17失衡，從而加重UC 的病情。本研究發現：治療12 周后，研究組的血清IDO 水平低于對照組，外周血Th17 細胞含量及其細胞因子IL-17、IL-21水平均低于對照組，外周血Treg 細胞含量及其細胞因子IL-10、TGF-β 水平均高于對照組，表明清腸化瘀方可能通過抑制IDO 的高表達，調節Treg/Th17平衡，從而發揮對UC 的治療作用。目前國內有部分文獻基于Treg/Th17 平衡的調節觀察了中藥組方對UC的療效，但并未對調節Treg/Th17平衡的機制進行深入探討[23-24]，本研究結果顯示抑制IDO的高表達可能是調節Treg/Th17平衡的重要機制。

綜上所述，清腸化瘀方應用于UC 的治療，可有效改善中醫證候，促進腸黏膜的修復和愈合，臨床療效和腸鏡療效更優，其機制可能與通過抑制IDO 的高表達而調節Treg/Th17 平衡有關。但由于本研究入選病例數較少，所得結論還需大規模的臨床試驗加以驗證，其具體作用機制也有待開展動物實驗進一步證實。