通竅化瘀醒神湯聯合奧拉西坦對重度顱腦損傷患者血清NSE、microRNA-210的影響分析

劉雪楠， 王琛， 李文娟

（1.河南省南陽南石醫院中西醫結合科，河南南陽 473000；2.河南省南陽南石醫院急診科，河南南陽 473000）

重度顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是由于間接或直接外力引起的顱腦組織損傷，具有起病急驟、病情復雜、病死率高、致殘率高、治療難度大等特點，具體表現為瞳孔變化、意識障礙、腦性肺水腫、水鹽代謝紊亂等，救治不及時或方法不當，容易引發諸多并發癥，甚至危及生命[1-2]。有臨床研究表明：sTBI 患者隨著神經元受損程度加重，血腦屏障通透性增加，大量的神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）從大腦神經元胞質釋放到血液中，從而導致血清NSE 水平增高[3]。近年來，microRNA-210（miRNA-210）異常表達在腦損傷疾病中的作用逐漸受到臨床關注，已被應用于認知功能損傷性疾病診斷、療效評價及預后評估中[4]。奧拉西坦屬于腦代謝改善藥物，可恢復神經功能，增加腦血流量[5]。但近年來臨床發現，單用奧拉西坦總有效率較低，在改善sTBI 患者神經功能方面效果欠佳[6]。sTBI 屬于中醫“血瘀”“損傷內證”等范疇，中醫認為sTBI 患者在腦組織受損后，血溢脈外、腦絡受阻、七竅受阻、瘀積阻塞，從而導致竅閉神亂；或濁陰失降、七竅閉阻、氣不化水、清氣不升、蘊積為痰、痰瘀互結，最終出現昏厥等癥狀[7]。通竅化瘀醒神湯是在《醫林改錯》的通竅活血湯的基礎上加減組方而成，具有通絡止痛、理氣開竅、活血化瘀之功效，臨床用于顱腦損傷患者的治療，常可取得較好的療效。為進一步探究通竅化瘀醒神湯對重度顱腦損傷患者的作用機制，本研究通過回顧性研究方法，觀察通竅化瘀醒神湯聯合奧拉西坦對sTBI 患者療效及血清NSE、miRNA-210的影響，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組通過盲法、便利抽樣、對照原則，回顧性收集2020 年1 月至2022 年1 月在河南省南陽南石醫院住院的sTBI 患者，共78 例。根據治療方法的不同，將78 例患者分為觀察組和對照組，每組各39 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過河南省南陽南石醫院醫學倫理委員會的審核批準（批準號：2020-IEC-KY-004）。

1.2 診斷標準參照王忠誠主編的《神經外科學》[8]制定sTBI 的診斷標準：①頭部有明確外傷史，瞳孔散大，伴有肢體功能障礙、頭痛、嘔吐等癥狀；②格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分為3～8 分，雙側瞳孔散大時間＜2 h，單側瞳孔散大時間≥2 h；③均經頭顱CT 檢查確診存在腦實質損害、腦干受壓。

1.3 納入標準①符合上述sTBI 的診斷標準；②年齡＞18 周歲，性別不限；③均在腦損傷8 h 內入院治療；④完成相關病史詢問和體格檢查；⑤主要器官功能和生化指標正常，如血紅蛋白（HB）≥90 g/L，血小板計數（PLT）≥80×109/L，中性粒細胞絕對值（ANC）≥1.5 × 109/L，總膽紅素（TBIL）＜1.5 正常值上限（ULN），谷氨酸轉氨酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）＜2.5 ULN，內生肌酐清除率（Ccr）＞45 mL/min；⑥家屬知曉研究目的，自愿參與本研究并簽署了知情同意書的患者。

1.4 排除標準①合并有嚴重復合傷、多發傷的患者；②妊娠期、哺乳期女性；③治療期間輸血＞400 mL 的患者；④合并有免疫系統、神經系統疾病和惡性腫瘤的患者；⑤既往有顱腦手術史的患者；⑥合并有肺結核、糖尿病、冠心病、高血壓等慢性病史的患者；⑦存在凝血機制障礙的患者；⑧對本研究所涉及的藥物過敏的患者。

1.5 剔除標準①同期參加其他臨床研究的患者；②由于病情變化不能繼續接受相關治療，以及家屬中途拒絕治療或要求轉科、轉院和死亡的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 西醫基礎治療 所有患者入院后均給予吸氧、保持呼吸道通暢、抗感染、營養腦神經、降低顱內壓、脫水、止血等基礎治療。

1.6.2 對照組 在上述治療基礎上給予奧拉西坦治療。用法：奧拉西坦（石藥集團歐意藥業有限公司生產，批準文號：國藥準字H20031033）4 g，溶于0.9%氯化鈉溶液100 mL，靜脈滴注，每日1 次，連續用藥2周。

1.6.3 觀察組 在對照組的基礎上給予通竅化瘀醒神湯治療。通竅化瘀醒神湯的方藥組成：川芎10 g、丹參15 g、茯苓15 g、冰片0.2 g、黃芪30 g、赤芍15 g、紅花10 g、石菖蒲10 g、秦艽10 g、地龍10 g。上述中藥由醫院中藥房統一提供和煎煮。每日1劑，煎取200 mL，分2次服用，每次100 mL，意識清醒者通過自主口服，意識不清者通過胃管鼻飼，連續用藥2周。

1.7 觀察指標及療效評價標準

1.7.1 臨床療效評價標準 以格拉斯哥預后量表（GOS）評分評價患者的預后情況[9]。死亡為1 分；只有眼睛可以動，植物狀態為2 分；需要他人照顧，生活不能自理，重度殘疾為3分；有一定生活能力，中度殘疾為4 分；基本恢復了正常生活能力，輕度殘疾為5分。總有效率=（輕度殘疾例數+中度殘疾例數）/總病例數×100%。

1.7.2 神經功能受損程度評估 采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分評估患者的神經功能受損程度，具體包括忽視、構音障礙、語言、感覺、共濟失調、凝視等項目，滿分為42 分；分值越高，表示神經功能受損程度越嚴重[10]。分別于治療前和治療3 d、7 d、14 d 后由主治醫生評價。

1.7.3 意識障礙程度評估 采用格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分評估患者的意識障礙程度，總分為15 分，意識障礙輕度為12～14 分，中度為9～11 分，昏迷為8 分以下；分值越高，表示昏迷程度越輕[11]。分別于治療前和治療3 d、7 d、14 d 后由主治醫生評價。

1.7.4 血清NSE、miRNA-210 及炎癥因子檢測①分別于治療前和治療3 d、7 d、14 d 后抽取患者空腹靜脈血5 mL，以高速離心機（湖南凱達科學儀器有限公司生產，型號：KH23A）離心10 min，速率4 000 r/min，離心半徑8 cm，將上層清液分離并置于-80 ℃環境待檢。以酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測NSE、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）水平，試劑均由上海晶抗生物工程有限公司提供，一切操作謹遵實驗室和試劑標準完成。②分別于治療前和治療3 d、7 d、14 d 后抽取患者空腹靜脈血10 mL，遵循①步驟離心處理后置于-80 ℃環境待檢。通過Trizol 法提取RNA，添加到20 μL 反應液中，通過逆轉錄最終合成cRNA，將cDNA 作為模板，進行PCR 擴增：分別在95 ℃條件反應5 min、15 s，循環40 個周期，在60 ℃環境延伸1 min。上游引物序列為5’-GCCCATCCT CAAATACAAAGA-3’，下游引物序列為5’-GGT CCTGAACACAAAATGAGCA-3’。以2-△△CT法計算miRNA-210 表達量，試劑均由武漢菲恩生物科技有限公司提供，一切操作謹遵實驗室和試劑標準完成。

1.7.5 并發癥發生率 觀察2 組患者的泌尿系感染、腦血管痙攣、肺部感染等并發癥發生情況，比較2組患者的并發癥總發生率。

1.7.6 不良反應發生率 觀察2 組患者的皮疹、胃腸不適、腹瀉等不良反應發生情況，比較2組患者的不良反應總發生率。

評估指標權重確定方法多種，一般依據指標體系結構、指標內涵、決策專家偏好、數據的可得情況具體而定。本文提出一種新的基于DEMATEL與ANP方法的關聯權重確定方法。具體步驟如下：

1.8 統計方法選擇SPSS 26.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料（NIHSS評分、GCS評分、血清NSE、miRNA-210、炎癥因子等）均呈正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料（臨床療效、并發癥總發生率、不良反應總發生率等）以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。均采用雙側檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患者基線資料比較表1和表2結果顯示：2 組患者的性別、年齡、體質量指數（BMI）、受傷至入院時間、受傷原因、損傷類型、GCS評分等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組重度顱腦損傷（sTBI）患者基線資料（計數資料）比較Table 1 Comparison of baseline information（enumeration data）between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）[例（%）]

表2 2組重度顱腦損傷（sTBI）患者基線資料（計量資料）比較Table 2 Comparison of baseline data（measurement data）between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）（±s）

表2 2組重度顱腦損傷（sTBI）患者基線資料（計量資料）比較Table 2 Comparison of baseline data（measurement data）between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）（±s）

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2.22組患者臨床療效比較表3結果顯示：治療2 周后，觀察組的總有效率為92.31%（36/39），對照組為69.23%（27/39），組間比較，觀察組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組重度顱腦損傷（sTBI）患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）[例（%）]

2.32組患者治療前后NIHSS評分和GCS評分比較表4 結果顯示：治療前，2 組患者的NIHSS評分和GCS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療3 d 后，2 組患者的NIHSS 評分和GCS評分均無明顯變化（P＞0.05）；治療7 d 和14 d 后，2 組患者的NIHSS 評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），GCS 評分均較治療前明顯升高（P＜0.05）；組間比較，觀察組在治療7 d 和14 d 后對NIHSS 評分的降低作用及對GCS 評分的升高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組重度顱腦損傷（sTBI）患者治療前后NIHSS評分和GCS評分比較Table 4 Comparison of NIHSS scores and GCS scores between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）before and after treatment（±s，分）

表4 2組重度顱腦損傷（sTBI）患者治療前后NIHSS評分和GCS評分比較Table 4 Comparison of NIHSS scores and GCS scores between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組同期比較

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2.42組患者治療前后血清NSE、miRNA-210水平比較表5 結果顯示：治療前，2 組患者血清NSE、miRNA-210 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組治療3 d、7 d、14 d后和對照組治療7 d、14 d 后的血清NSE 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），血清miRNA-210 水平均較治療前明顯升高（P＜0.05）；組間比較，觀察組在治療3 d、7 d、14 d 后對血清NSE 水平的降低作用及對血清miRNA-210 水平的升高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 2組重度顱腦損傷（sTBI）患者治療前后血清NSE、miRNA-210水平比較Table 5 Comparison of serum NSE and miRNA-210 levels between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）before and after treatment（±s）

表5 2組重度顱腦損傷（sTBI）患者治療前后血清NSE、miRNA-210水平比較Table 5 Comparison of serum NSE and miRNA-210 levels between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組同期比較

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2.52組患者治療前后血清炎癥因子水平比較表6結果顯示：治療前，2 組患者的血清TNF-α、IL-6水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組治療3 d、7 d、14 d后和對照組治療7 d、14 d后的血清TNF-α、IL-6 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組在治療3 d、7 d、14 d后對血清TNF-α、IL-6 水平的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表6 2組重度顱腦損傷（sTBI）患者治療前后血清炎癥因子水平比較Table 6 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）before and after treatment（±s）

表6 2組重度顱腦損傷（sTBI）患者治療前后血清炎癥因子水平比較Table 6 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組同期比較

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表7 2組重度顱腦損傷（sTBI）患者并發癥總發生率比較Table 7 Comparison of total incidence of complications between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）[例（%）]

2.72組患者不良反應總發生率比較表8結果顯示：觀察組的不良反應總發生率為7.69%（3/39），對照組為10.26%（4/39），組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表8 2組重度顱腦損傷（sTBI）患者不良反應總發生率比較Table 8 Comparison of total incidence of adverse reactions between the two groups of patients with severe traumatic brain injury（sTBI）[例（%）]

3 討論

近年來，由于我國交通業、建筑業的迅速發展，重度顱腦損傷（sTBI）的發病率明顯增高，是導致成年人死亡的重要原因之一[12]。據調查[13]顯示：在全身創傷中顱腦損傷占到了9%～21%。sTBI 患者由于腦部神經功能以及腦血管受損，會釋放大量的炎癥因子，出現顱內壓增高、腦血腫、腦水腫、腦缺血等繼發性腦損傷，具體表現為神經功能缺失、記憶力減退、昏迷等，不僅降低了患者的日常生活能力和生活質量，還給社會及家庭帶來了沉重的負擔[14-15]。中醫學在治療顱腦損傷方面具有悠久的歷史和豐富的臨床經驗。最早在《黃帝內經》中就有關于顱腦損傷的記載，提出：“有所擊墮、惡血在內”，但對顱腦損傷的病因病機未形成統一認識。中醫辨證治療sTBI，不外乎痰熱、氣脫、血虛、血瘀、痰阻、氣閉等，認為“離經之血是便瘀”，治則多以豁痰熄風、活血化瘀、開竅醒神為主[16]。

中醫認為，五臟六腑精氣皆上注于腦，而腦為元神之府，瘀血滯留于腦竅，導致氣機逆亂，血脈瘀阻，從而出現癲癇、眼花、頭痛、神昏等癥狀[17]。因此，本研究以《醫林改錯》中的通竅活血湯為基礎，通過加減形成通竅化瘀醒神湯，整方以“通”為治則[18]，用于配合sTBI 患者的治療。方中的川芎具有祛風止痛、行氣活血作用，是治療頭痛的要藥，可發揮補血清腦的作用，在中醫治療腦血管疾病中，不僅可用于頭痛的治療，也可用于血枯的治療；赤芍、丹參、紅花具有通經安神、涼血清熱、活血化瘀功效；石菖蒲及冰片具有活血消腫、醒神開竅功效；茯苓具有寧心、養血、安神的作用。諸藥配伍，協同作用，可發揮鎮心安神、開竅醒神、活血化瘀的功效。本研究結果顯示：治療2 周后，觀察組的總有效率為92.31%（36/39），對照組為69.23%（27/39），組間比較，觀察組的療效明顯優于對照組，且觀察組對NIHSS評分的降低作用及對GCS評分的升高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。有研究[19]顯示：單用奧拉西坦在改善顱腦損傷患者神經功能、昏迷程度方面效果一般；而本研究在奧拉西坦的基礎上聯合通竅化瘀醒神湯治療，中西醫結合，優勢互補，結果表明其可有效提高腦損傷治療效果，減輕神經功能受損程度及昏迷程度。

神經元特異性烯醇化酶（NSE）特異性地存在于神經內分泌細胞、神經細胞中，諸多研究[20-21]證實，腦損傷患者血清NSE 水平呈高表達，并且隨著神經功能缺失的加重，血清NSE 水平會逐漸增高。近年來，臨床發現微小RNA（miRNA）基因異常表達在細胞增殖、分化以及凋亡等過程中發揮著重要作用[22]。其中，miRNA-210 過度表達可促進大腦新生血管生成，增加神經細胞數量，預防神經元凋亡。sTBI 患者由于血腦屏障被破壞，神經細胞損傷、凋亡，血清miRNA-210 水平降低。因此，本研究將NSE、miRNA-210 作為評估sTBI患者治療效果的潛在靶點。研究結果顯示：觀察組治療后的血清NSE 水平明顯低于對照組，血清miRNA-210 水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。表明通竅化瘀醒神湯聯合奧拉西坦，可促進sTBI 患者受損神經功能再生，改善中樞神經系統代償功能，糾正NSE、miRNA-210 的異常表達。對其可能的作用機制分析如下：通竅化瘀醒神湯中的黃芪可抑制血小板聚集，川芎、丹參、赤芍、紅花可改善血液流變學以及機體微循環，增加腦部血液供應量；冰片、茯苓可鎮靜神志、開竅醒神，石菖蒲可芳香開竅，聯合秦艽不僅可興奮神經，還能醒腦回蘇，地龍可有效溶解血栓，發揮良好的抗凝作用，改善腦部血液循環，糾正血液高凝狀態，解除供血不足與瘀血狀態，加快受損神經功能恢復[2，7，17-19]。

sTBI 患者在遭受暴力性損傷后，會出現一系列病理、生理改變，引發級聯炎癥反應，誘發缺氧缺血性腦損傷[23]，因此，有效控制sTBI 患者的機體炎癥反應，在sTBI 的治療中具有關鍵性作用。本研究結果顯示：觀察組治療后的血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。表明通竅化瘀醒神湯聯合奧拉西坦，可有效減輕sTBI 患者的機體炎癥反應。現代藥理研究發現，活血化瘀類藥物大多具有一定的抗炎作用，可有效減輕局部炎癥反應，降低毛細血管通透性，減少血管滲血，發揮減輕局部水腫癥狀的作用，尤其是通竅化瘀醒神湯中的秦艽，其成分秦艽堿具有較好的抗炎作用，可有效促進局部炎癥介質吸收，緩解腦血腫、腦水腫等癥狀[24]。

本研究結果顯示：觀察組的并發癥總發生率為2.56%（1/39），明顯低于對照組的17.95%（7/39），組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明通竅化瘀醒神湯聯合奧拉西坦與單獨應用奧拉西坦治療相比，可有效減少肺部感染等并發癥的發生。究其原因，可能與通竅化瘀醒神湯可促進炎癥介質吸收，緩解機體炎癥反應有關，通過及時、有效地控制機體炎癥反應，防止各類致病菌在肺部、泌尿系等部位繁殖，從而起到減少并發癥發生的作用。本研究結果還顯示：觀察組的不良反應總發生率為7.69%（3/39），對照組為10.26%（4/39），組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明中西醫結合并未增加不良反應，具有一定的安全性，故臨床可考慮將其作為sTBI患者的首選治療方法。

綜上所述，sTBI 患者采用通竅化瘀醒神湯聯合奧拉西坦治療，可有效改善神經功能，減輕昏迷程度，抑制炎癥因子釋放，降低腦血管痙攣等并發癥發生率，并且治療期間患者未出現明顯不良反應，具有良好的參考、借鑒和推廣價值。