快速型心律失常病例證型-證素分布及用藥規(guī)律研究

徐大為， 楊程杰， 張潤發(fā)， 李惠真， 杜婭， 張志玲

（1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

心律失常是指心臟激動的起源、頻率、節(jié)律、傳導速度和傳導順序的異常，是常見的心血管系統(tǒng)疾病，臨床上常將其分為快速型與緩慢型兩類。其中快速型心律失常在人群中有較高的發(fā)病率，一項針對全國22 家省級三甲醫(yī)院心內(nèi)科住院患者的回顧性調(diào)查顯示，因心律失常住院的患者占比為26.8%，其中超過60%為快速型心律失常[1]。此外，快速型心律嚴重時可影響心臟泵血功能，誘發(fā)和加重心功能不全，甚至導致心源性猝死。中國每年因室性心律失常而猝死的病例高達54.5萬[2]，嚴重威脅患者的健康與生命。目前治療本病的抗心律失常藥多為化學藥物，如鈉通道阻滯劑、β受體阻滯劑、鉀通道阻滯劑等，常常存在嚴重的毒副作用。而介入治療諸如射頻消融術(shù)、埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）植入術(shù)等均屬有創(chuàng)治療且費用昂貴，患者往往難以接受[3]。根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)將其納入“心悸”“怔忡”等病證進行診治，中醫(yī)治療本病具有毒副作用少、安全性高、療效顯著、經(jīng)濟負擔小等優(yōu)勢。然而，鑒于中醫(yī)辨證的獨特性，目前對于快速型心律失常的辨證分型尚未有統(tǒng)一的標準。一項針對《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南——中醫(yī)病證部分·心悸》的應(yīng)用評價結(jié)果顯示，本指南在證候分類、治法治則、處方組藥等方面適用率較低，尚不能完全滿足臨床需求[4]。因此，本研究對近9 年深圳市中醫(yī)院門診治療快速型心律失常相關(guān)病例的性別、年齡、中醫(yī)證型、證候要素及用藥規(guī)律情況等進行統(tǒng)計分析，以期為快速型心律失常的中醫(yī)診療規(guī)范化提供參考，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥對快速型心律失常的防治作用。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源所有病例均為2012 年1 月至2021 年1月就診于深圳市中醫(yī)院心血管科、綜合科門診，經(jīng)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療的快速型心律失常患者，共468例。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準：參照葛均波等主編、人民衛(wèi)生出版社出版的第八版《內(nèi)科學》[5]制定。中醫(yī)辨證標準：參照《中華人民共和國國家標準—中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》（2021 年版）[6]中有關(guān)“心悸”的中醫(yī)證型標準，包括氣陰兩虛、心腎不足、心脾兩虛、心氣虧虛、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、心腎不交、氣血虧虛等。

1.3 納入標準①于2012 年1 月至2021 年1 月就診于深圳市中醫(yī)院心血管科、綜合科門診，經(jīng)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療的快速型心律失常病例；②中醫(yī)第一診斷為“心悸病”的病例；③西醫(yī)第一診斷為“竇性心動過速”“陣發(fā)性室上性心動過速”“房性早搏”“室性早搏”“心房撲動”“心房顫動”等快速型心律失常的相關(guān)病例；④中醫(yī)證型明確；⑤中藥組成具體；⑥劑型為中藥湯劑（含中藥免煎顆粒）。

1.4 排除標準①純西醫(yī)治療的快速型心律失常病例；②中醫(yī)第一診斷為“心悸病”，但包含2 個以上證型的病例；③無明確中醫(yī)證型診斷的病例；④劑型非中藥湯劑，或中藥湯劑不是唯一劑型的病例。

1.5 研究方法

1.5.1 資料收集 采用回顧性研究方法，通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集于2012 年1 月至2021 年1 月在深圳市中醫(yī)院心血管科和綜合科門診就診，經(jīng)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療的468例快速型心律失常患者的臨床資料，包括性別、年齡、中醫(yī)證型、證候要素和中藥的用藥情況等。

1.5.2 資料預處理 中醫(yī)證型參照《中華人民共和國國家標準—中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[6]進行校正，如“痰瘀痹阻”統(tǒng)一為“痰瘀互結(jié)”等；中藥名稱依據(jù)2020 年《中華人民共和國藥典》[7]作統(tǒng)一規(guī)范化處理，如“云苓”統(tǒng)一為“茯苓”、“附片（黑順片）”統(tǒng)一為“附子”、“北芪”統(tǒng)一為“黃芪”等。

1.6 統(tǒng)計方法應(yīng)用Excel 2016 對468 例中醫(yī)或中西醫(yī)治療的快速型心律失常病例的性別、年齡、證候類型、證候要素和用藥分布情況等進行統(tǒng)計并導出；運用SPSS 25.0、SPSS Modeler 18.0軟件對上述數(shù)據(jù)做卡方檢驗及關(guān)聯(lián)分析，并對其結(jié)果進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 快速型心律失常患者的性別、年齡分布情況共納入468例快速型心律失常患者，其中男性189 例（占40.38%），女性279 例（占59.62%），男女比例為1∶1.476，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。快速型心律失常患者年齡分布在17～89 歲之間，平均年齡為48.44 歲，其中以40～59 歲年齡段患者為最多，共177例（37.82%）。快速型心律失常發(fā)病的具體年齡段分布情況見表1。

表1 468例快速型心律失常患者各年齡段的分布情況Table 1 Distribution of age groups in 468 patients with tachyarrhythmia

2.2 快速型心律失常患者的中醫(yī)證型分布情況468 例快速型心律失常患者中，共涉及中醫(yī)證型33 種，總頻數(shù)為468 例。出現(xiàn)頻次最高的前4 種證型依次為氣陰兩虛118 例（25.21%）、心腎不足45 例（9.62%）、心脾兩虛41 例（8.76%）、心氣虧虛40例（8.55%）。其中出現(xiàn)頻次≥25次的8種中醫(yī)證型分布情況見表2。

表2 468例快速型心律失常患者出現(xiàn)頻次≥25次的中醫(yī)證型分布情況Table 2 Distribution of TCM syndrome types with occurrence frequency ≥25 times in 468 patients with tachyarrhythmias

2.3 快速型心律失常患者的證候要素分析

2.3.1 快速型心律失常患者的病位證素分析468 例快速型心律失常患者中，共涉及病位證素4 個，分別為心、腎、脾、肝，總出現(xiàn)頻數(shù)為341 次。快速型心律失常患者的病位證素分布情況見表3。2.3.2 快速型心律失常患者的病性證素分析468 例快速型心律失常患者中，共涉及病性證素11 個，總出現(xiàn)頻數(shù)為567 次，前4 個病性證素分別為氣虛、陰虛、痰、血瘀。快速型心律失常患者的病性證素分布情況見表4。

表3 468例快速型心律失常患者的病位證素分布情況Table 3 Distribution of diseases-location syndrome elements in 468 patients with tachyarrhythmia

表4 468例快速型心律失常患者的病性證素分布情況Table 4 Distribution of disease-nature syndrome elements in 468 patients with tachyarrhythmia

2.4 快速型心律失常用藥規(guī)律分析

2.4.1 快速型心律失常用藥頻數(shù)統(tǒng)計 468 例快速型心律失常患者共涉及中藥227味，使用頻次共7 557 次；其中甘草、白術(shù)、黃芪使用頻率最高，其次為茯苓、黨參、酸棗仁、五味子、當歸等。使用頻數(shù)＞130 次的20 味中藥的頻數(shù)和頻率（頻數(shù)/7 557×100%）分布見表5。

表5 468例快速型心律失常患者治療中使用頻次＞130次的中藥分布情況Table 5 Distribution of herbs with medication frequency＞30 times in the treatment of 468 patients with tachyarrhythmia

2.4.2 快速型心律失常各證型用藥分布 基于表2

的中醫(yī)證型統(tǒng)計結(jié)果，分別統(tǒng)計468例快速型心律失常患者中各證型使用頻率最高的前8味藥物，其中快速型心律失常8種常見證型的用藥分布情況見表6。

表6 468例快速型心律失常患者8種常見證型的用藥分布情況Table 6 Distribution of herbs for the 8 common types of tachyarrhythmias in 468 patients

2.4.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的藥對分析 根據(jù)表2 的統(tǒng)計結(jié)果，將快速型心律失常8種常見證型所使用藥物錄入SPSS Modeler 18.0，選用關(guān)聯(lián)規(guī)則Apriori 算法建立數(shù)據(jù)挖掘模型，設(shè)置最低條件支持度為30%（111 個），最小規(guī)則置信度為80%，最大前項數(shù)為1，提取出中醫(yī)治療快速型心律失常的核心藥對11 對，以置信度降序排列，其中置信度＞85%的藥對見表7。

表7 中醫(yī)治療快速型心律失常的藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則Table 7 Drug combination association rules for the treatment of tachyarrhythmia treated by Chinese medicine

3 討論

本研究的性別、年齡分布結(jié)果顯示，在快速型心律失常患病人群中女性數(shù)量明顯多于男性。這或許是女性的生理特點所決定的。有研究[8-9]表明，相較于男性，女性平均靜息心率快、QT 間期長、QRS 波群時間短及電壓低，因此，女性有更高概率發(fā)生快速型心律失常事件。其機制可能與性激素對離子通道功能及表達的影響以及對自主神經(jīng)調(diào)節(jié)反應(yīng)的差異有關(guān)。研究[10-11]表明，女性在65 歲之后因雌激素明顯下降而使房顫發(fā)生率明顯增高，并且有較高的卒中風險。此外，《室上性快速心律失常治療指南》[12]中也表明，快速型心律失常發(fā)病率隨著年齡增加而增加。而在本研究中，該病的好發(fā)年齡段居前兩位的分別為40～59 歲的中年階段以及20～39 歲的青年階段，提示該病在深圳地區(qū)已有年輕化的趨勢，這可能與深圳年輕人多、工作壓力大、飲食作息不規(guī)律、精神長期緊張有關(guān)。對于此階段的中青年患者，首先要管理好其血壓、血糖、體質(zhì)量、煙酒、睡眠呼吸暫停綜合征等危險因素[13]；其次可以通過使用中醫(yī)非藥物療法干預疾病的發(fā)生與進展，如調(diào)暢情志、注意飲食、功法鍛煉等，還可以利用針灸、耳穴壓豆、穴位敷貼等外治法使機體趨于平衡[14-15]。

本研究的中醫(yī)證型統(tǒng)計結(jié)果顯示，臨床上快速型心律失常最常見的8 種證型依次為氣陰兩虛、心腎不足、心脾兩虛、心氣虧虛、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、心腎不交、氣血虧虛。從中可看出，本病發(fā)病多以心、脾、腎三臟虛損為主，部分患者可由痰濕、血瘀等病邪誘發(fā)。

中醫(yī)學認為，心主神明與血脈，心悸是心失所養(yǎng)或邪擾心神所致的心跳異常，其病機可分為本虛與標實兩方面，但以虛證為主。根據(jù)國醫(yī)大師鄧鐵濤教授的經(jīng)驗與體會，心氣虛是心悸證的初始階段，此階段患者可見舌胖嫩或兼有齒印，及時治療往往預后良好[16]。《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[17]明確指出，心氣是推動和調(diào)控心臟搏動、脈管舒縮及精神活動的一類物質(zhì)和能量，心氣虛損則心臟搏動無法自主，故而可見心悸、氣短等癥。《圣濟總錄》也認為心悸的發(fā)生“每本于心氣之不足”。因此，可以推測心氣虛為該病的始動因素。心氣又由心精、心血所化，而心陰與心陽是心氣的兩種不同屬性的部分，因此心的氣血陰陽之間既有生理上的聯(lián)系，又存在病理上的相互影響，故在臨床中心氣虛常伴有心血、心陰、心陽不足等情形。此外，有研究[18]證實，心陰虛證的心律失常發(fā)生率較高，尤其是快速型心律失常，這可能是由于陰虛陽亢而使交感腎上腺系統(tǒng)興奮性增高所致。本研究結(jié)果亦表明，氣陰兩虛為快速型心律失常患者就診最常見之證型。

本研究的病位證素統(tǒng)計結(jié)果顯示，快速型心律失常的病位主要在心，與腎、脾、肝相關(guān)，其中尤以與腎、脾關(guān)系較為密切。心與腎在生理功能、五行、陰陽、經(jīng)絡(luò)等方面皆密切相關(guān)，故心腎相交理論廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代心血管疾病的防治中[19]。生理情況下，心與腎陰陽協(xié)調(diào)平衡，構(gòu)成了水火既濟、心腎相交的關(guān)系。一旦陰陽失衡，就會出現(xiàn)各種病變。明代王肯堂在《證治準繩·雜病》中提到：“悸之為病，是心臟之氣不得其正，動而為火邪者也……若乏所承，則君火過而不正，變?yōu)闊幔嗷鹜齽樱葻崆覄樱M不見心悸之證哉。”指出心腎在病理情況下，腎水不能上濟心火，心火上炎而不下達，則陰虛火旺，邪火擾心，就會出現(xiàn)心悸的癥狀。華明珍教授認為，心悸的中老年患者均有不同程度的腎虛，施以補腎之法，能加強臨床療效[20]。此外，心與脾在生理上也關(guān)系密切，表現(xiàn)在經(jīng)脈上別絡(luò)相連、五行上母子相生、氣化上脾為心氣血之源。病理情況下，脾胃受損，一方面使氣血生化乏源，心氣因而失充，心氣不足則血運不行，從而導致脈道瘀滯不暢，氣虛不能自護而心悸不寧；另一方面，脾失運化，則生痰濕，蒙蔽胸陽，而致胸陽不展，心悸乃作。黃燕萍等[21]認為，冠心病心律失常以心脾虛為本，兼有痰、郁、瘀等特點，臨床上常用歸脾湯加黃連治療，其對30 例老年冠心病心律失常患者進行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)治療組中22 例期前收縮患者服藥后有14例早搏消失。

本研究的病性證素統(tǒng)計結(jié)果顯示，居前4位的病性證素分別為氣虛、陰虛、痰、血瘀。故可推測，痰濕、血瘀可能是快速型心律失常發(fā)展過程中的重要驅(qū)動因素，而出現(xiàn)頻率最高的氣虛為其核心病機，貫穿于該病始終。鄧鐵濤教授曾調(diào)查過數(shù)百例心悸患者，大多可見氣虛證候或同時兼有痰濕證候。因此，鄧老認為廣東心悸患者以上述兩證最為多見[22]。對此，鄧老總結(jié)出了造成此現(xiàn)象的三點原因：一是嶺南特殊的氣候環(huán)境。嶺南地區(qū)土地卑濕，其氣候也與中原地區(qū)不同，夏則炎熱郁蒸，冬則溫暖無雪，故嶺南地區(qū)濕氣重，易傷脾胃，故患病多與痰濕相關(guān)。二是廣東人特殊的體質(zhì)特點。徐愈穎[23]通過收集并分析嶺南的中醫(yī)民間單方驗方，反證了嶺南人主要的體質(zhì)特點為痰濕、脾虛和氣陰不足。三是現(xiàn)代人飲食習慣的改變。飲食不規(guī)律以及嗜食肥甘厚膩、生食冷飲均會導致脾胃受損，痰濕叢生。綜上所述，廣東地區(qū)心律失常患者具有鮮明的特點，氣虛為本病最重要的內(nèi)因，而痰濕則是本病最重要的繼發(fā)因素。金元四大家之一的朱丹溪就在《丹溪心法》中將心悸責之虛與痰。此外，瘀血也是心律失常重要的致病因素與病理產(chǎn)物，其與痰濕可以相互轉(zhuǎn)化，又能相互為病。正如《血證論》所言：“痰水之壅，由瘀血使然”；“血積既久，亦能化為痰水”。而且，瘀有堅結(jié)之性，痰稟膠著之質(zhì)，無論何者為先，終成痰瘀互結(jié)之勢，因此痰瘀并治應(yīng)當貫穿心律失常治療的始終。結(jié)合現(xiàn)代關(guān)于痰、瘀的微觀辨證指標研究[24]結(jié)果，筆者認為治療快速型心律失常除了關(guān)注心慌心悸等不適癥狀外，還應(yīng)關(guān)注患者血液中全血黏度、血漿黏度、紅細胞比積之異常。另外，在辨證處方的同時配合一些具有降血脂、擴血管、改善微循環(huán)等作用的藥物能產(chǎn)生更好的療效[25]。

本研究的用藥規(guī)律分析結(jié)果表明，中醫(yī)治療快速型心律失常以補虛與祛邪作為兩大原則，補虛以益氣、滋陰、養(yǎng)血為法，祛邪則以祛痰、行瘀、化濕為主。臨床根據(jù)發(fā)病階段與虛實多少以權(quán)衡補虛藥與祛邪藥的比例，并根據(jù)兼癥不同適當配伍平肝潛陽藥、養(yǎng)血安神藥等，如見肝陽上亢之高血壓者，配龍骨、牡蠣以平肝潛陽；若見心神失養(yǎng)之失眠多夢，配酸棗仁、柏子仁、首烏藤以養(yǎng)血安神。其中使用頻率最高的3味中藥分別為甘草、白術(shù)、黃芪。甘草歸心經(jīng)，能補益心氣、復脈定悸，現(xiàn)代研究[26]表明甘草抗心律失常的主要有效成分為甘草總黃酮，能夠抑制Na+內(nèi)流，促進K+外流，從而降低心肌細胞膜自律性以抗心律失常。此外，以甘草為君藥的炙甘草湯對氣陰兩虛型及未辨證的各種快速型心律失常均有良效[27]。白術(shù)既能健脾益氣又能燥濕利水，上文提到廣東心悸患者以氣虛痰濕證最為多見，而白術(shù)對此證恰有標本兼顧之效。現(xiàn)代藥理研究[28]也表明，白術(shù)中的雙白術(shù)內(nèi)脂有抗心律失常功效，對離體小鼠心肌具有負性頻率的作用。黃芪素有“補氣圣藥”之名，通過配伍養(yǎng)血藥可起到補氣生血的作用，可主治心脾氣血兩虛之心悸，如《濟生方》之歸脾湯等。一項Meta 分析研究[29]得出結(jié)論，歸脾湯加減聯(lián)合美托洛爾治療快速型心律失常在臨床癥狀緩解、心電圖改善及中醫(yī)證候改善方面均明顯優(yōu)于單純美托洛爾治療。此外，現(xiàn)代藥理實驗[30]亦證實黃芪具有抗心律失常的作用，其有效成分黃芪總黃酮一方面能抑制Na+內(nèi)流從而提高快反應(yīng)細胞除極閾值以降低自律性，另一方面可以使心室肌細胞動作電位復極時程延長，從而消除觸發(fā)活動和折返激動以減少心律失常發(fā)生率。

本研究通過藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共得出5 組藥對，其中置信度最高的藥對為龍骨-牡蠣。龍骨與牡蠣相配最早出自《傷寒論》，其與居第四位的桂枝-甘草相合即成桂枝甘草龍骨牡蠣湯，歷代醫(yī)家常用其治療心陽虛之心悸。其中桂枝、甘草溫復心陽，為心悸證治的基礎(chǔ)方，廣泛用于各種心律失常[31]。龍骨、牡蠣則能收斂浮越之神氣，四藥配合共同發(fā)揮溫陽定悸之功。陳育群等[32]通過Meta 分析表明，桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心律失常的療效可靠且安全，比西藥治療效果更優(yōu)，能有效改善患者癥狀；其抗心律失常的機制或與調(diào)節(jié)離子通道、改善應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)[33]。其他藥對中，甘草-麥冬、甘草-地黃作用類似，均能益氣養(yǎng)陰，其中甘草補益心氣，與麥冬相配偏養(yǎng)心之氣陰，與地黃相伍則能滋腎之陰氣，三者組合則能心腎同補，可見于治療心悸之氣陰兩虛證的炙甘草湯以及陰虛火旺證的天王補心丹。

綜上所述，本研究基于深圳市中醫(yī)院近9年治療快速型心律失常的相關(guān)病例，系統(tǒng)闡述了快速型心律失常患者的性別、年齡、中醫(yī)證型、病位證素和病性證素的分布特點以及中醫(yī)治療快速型心律失常的用藥規(guī)律，研究結(jié)果較好地反映了現(xiàn)代社會快速型心律失常發(fā)病的病因病機和臨床辨治現(xiàn)狀，可為快速型心律失常相關(guān)臨床診療規(guī)范與共識的制定提供參考，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的防治優(yōu)勢。