甲狀腺惡性潛能未定的濾泡性腫瘤的超聲表現及鑒別診斷

吳旋音，岑晨霞，嚴赟，賀芬宜

甲狀腺惡性潛能未定的濾泡性腫瘤（FT-UMP）是一種交界性腫瘤[1]，最初由Williams等[2]于2000 年提出。在世界衛生組織的最新分類中，FT-UMP 被定義為由分化良好的濾泡細胞組成的包裹性或邊界清晰的腫瘤，沒有甲狀腺癌的核特征，伴有可疑的包膜或血管浸潤[1]。臨床研究顯示，多數FT-UMP 預后良好，手術切除是有效的治療方式，但少數患者術后可出現遠處轉移[3]。FT-UMP 的超聲圖像特征和甲狀腺濾泡狀腺瘤（FA）相似，極易誤診。故本研究收集經手術病理確診的FT-UMP及FA結節，通過對比臨床特征及超聲圖像特征總結歸納FT-UMP 的特點，以期提高對該類腫瘤的認識，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1 月至2022 年9 月在寧波市醫療中心李惠利醫院治療的FT-UMP患者35例，FA 患者36 例。納入標準：（1）術前超聲圖像及臨床資料完整；（2）經手術病理證實為甲狀腺FTUMP或FA，病理診斷標準參考WHO第4 版內分泌系統腫瘤病理分冊。本研究獲得寧波市醫療中心李惠利醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 儀器與方法 采用PhilipsEPIQ5、PhilipsEPIQ7、Mindray Resona7 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為7 ～14 MHz。術前由超聲醫生對患者甲狀腺進行常規掃查，獲取結節的二維圖像及彩色多普勒圖像。由兩名經驗豐富的超聲醫生在不知道病理診斷的前提下對圖像進行分析，評估并記錄結節的各種超聲特征。（1）結節大小：記錄為結節最大徑。（2）形態：規則或不規則。規則指結節呈圓形或橢圓形，不規則指分葉狀、融合狀、局部呈角。（3）邊界：清或不清。（4）聲暈：無、細暈或不規則暈。（5）回聲：高回聲、等回聲、低回聲或極低回聲。（6）結節內部回聲均勻性：均勻或不均勻。不均勻指超過結節總面積20%的回聲不均。（7）鈣化：無鈣化、點狀鈣化或粗大鈣化。鈣化直徑超過2 mm 定義為粗大鈣化。（8）囊性變：有或無。（9）血流：0 型，無血流；1 型，結節內部少許血流信號；2 型，結節周邊探及環形血流信號（無或少許內部血流）；3 型，結節周邊環形血流及內部中等血流信號；4 型，結節內部豐富血流信號。

1.3 統計方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行分析。正態分布計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用2檢驗或Fisher精確檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征 經病理證實的FT-UMP患者35 例，其中男7 例，女28 例；年齡20 ～75 歲，平均（47.9±14.4）歲；腫瘤最大直徑（33.5±13.9）mm。FA患者36 例，其中男11 例，女25 例；年齡21 ～75 歲，平均（52.5±11.2）歲；腫瘤最大直徑（42.1±16.8）mm。FT-UMP 組和FA 組在年齡、性別、腫瘤最大直徑方面差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。

2.2 超聲圖像特征 FT-UMP和FA在形態、內部回聲均勻性差異均有統計學意義（均P ＜0.05），兩組在邊界、暈、回聲、囊性變、鈣化、血流上差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1、圖1 ～2。

圖1 FT-UMP 超聲聲像圖

圖2 FA 超聲聲像圖

表1 FT-UMP 組和FA 組超聲圖像比較 例（%）

3 討論

起源于濾泡上皮細胞的甲狀腺腫瘤一般可分為良性和惡性，即FA 和甲狀腺濾泡狀癌（FTC）。近年來，FTC的診斷頻率越來越低[4]，因為有些患者很難明確診斷是良性還是惡性。因此，世界衛生組織在最新版本的分類中提出了一些交界性病變，FT-UMP 就是其中一種具有較溫和生物學行為的交界性腫瘤[1]。

臨床特征方面，不同于甲狀腺乳頭狀癌好發于年輕女性[1]，本組35 例FT-UMP 及36 例FA 多數為中老年女性，且多為中大型結節。這可能是因為該類結節多數表現為良性行為，部分患者發現甲狀腺結節數年，因腫瘤較大而行手術治療。FT-UMP 組和FA 組患者在年齡、性別、腫瘤最大直徑方面差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。盡管有研究顯示甲狀腺結節最大徑40 mm與濾泡性腫瘤惡性風險增加有關[5]，但本研究數據顯示結節大小的絕對值對甲狀腺濾泡性腫瘤的良惡性鑒別作用很小，或許動態觀察其大小變化對于臨床診斷更有意義。

FA 和FT-UMP 在病理組織學上的差別很小，均由分化良好的濾泡細胞組成包裹性或邊界清晰的腫瘤，區別在于后者有可疑的包膜/血管侵犯，因此超聲聲像圖上其實也很難進行鑒別。臨床診斷工作中，由于缺乏對FT-UMP 這類疾病的認識，經常將此類病變歸于TI-RADS3 類結節。本研究發現盡管這兩組病變的大多數超聲聲像圖特征是重疊的，但在部分病變中仍能發現個別線索，提高對此類病變的警惕。比較兩組病變的超聲聲像圖特征發現，FT-UMP組和FA組在形態、內部回聲均勻性方面差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。FA 組36 例病灶形態均規則（呈類圓形或橢圓形），而35 例FT-UMP組病灶有22.9%出現形態不規則，即分葉狀、融合狀或局部呈角。推測可能是因為FT-UMP 結節中部分生長速度相對較快，為獲取更多的營養，組織細胞需要不斷地向周邊擴張，生長速度不對稱導致其形態不規則[6]。FT-UMP 組中62.9%的結節超聲圖像上表現為內部回聲不均勻，可能是由于該類結節組織細胞生長代謝旺盛、局部血供不足，容易發生變性、壞死、出血，聲像圖上表現為實性部分回聲不均勻[7]。

FT-UMP 結節中個別表現為局部邊界不清晰或出現不規則暈，而FA 結節均表現為邊界清晰、無暈或細暈。規則的細暈通常是甲狀腺良性結節的超聲征象[8]。以邊界不清晰、出現不規則暈診斷FT-UMP特異性較高，但敏感性較低。甲狀腺結節超聲圖像上的聲暈在病理解剖上對應的是結節周邊的包膜及被擠壓的實質和周邊血管。規則的細暈通常是甲狀腺良性結節的超聲征象[8]。然而這條聲像圖特征在鑒別FA 和FT-UMP 中并無實際的意義，因為FTUMP 組織學上的可疑包膜浸潤很難在聲像圖上表現出來。FA 和FT-UMP 均由分化良好的濾泡上皮細胞組成，內充滿膠質。本研究FA 和FT-UMP 均以等回聲、低回聲為主，且均易伴有囊性變，結節回聲及囊性變，不能作為鑒別診斷的因素。有研究認為濾泡狀腫瘤由于缺乏砂粒體結構，故較少出現點狀鈣化[9]，而粗大鈣化在良性結節中也較常出現，因而有無鈣化在兩組間的鑒別診斷意義亦不大。兩組結節均以2 型和3 型血流為主，表現為周邊環形血流信號和/或內部血流信號，但是在兩組疾病的鑒別診斷方面同樣缺乏意義。

綜上所述，FT-UMP 及FA 結節超聲聲像圖表現相近，鑒別診斷困難。此類結節中出現形態不規則、內部回聲不均勻要警惕FT-UMP 的可能。超聲可以起到一定的提示作用，其最終的定性診斷依靠手術病理。但由于FT-UMP 命名時間不長且發病率不高，目前收集的患者數有限，有待日后積累更多數據，進行更深入細致的探索。