自體富血小板血漿復合“骼金”人工骨植骨在Magerl A 型胸腰椎骨折切開復位內固定術中的應用

方煜，趙宏，徐濤，盛錫華，王宜婭，陸志剴

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇六醫院2020 年7 月至2021 年7 月Magerl A型胸腰椎骨折患者42例，將患者按照就診順序的單、雙數分配至實驗組和對照組。對照組21 例患者實行常規釘棒固定+“骼金”人工骨植入傷椎手術，實驗組21 例實施常規釘棒固定+自體富血小板血漿復合“骼金”人工骨混合植入傷椎手術。納入標準：診斷為Magerl A型胸腰椎骨折（骨折節段為T11、T12、L1的單節段骨折；體格檢查、影像學檢查符合。排除標準：有不完全神經功能損傷且影像學證實壓迫來自椎管前方者；必須行前路減壓及重建手術（或前后路聯合手術）的患者；手術禁忌證，凝血功能障礙，心肺功能不佳不能耐受麻醉及手術者。兩組一般資料差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 PRP 制備 采用山東威高PRP 制作機器。嚴格無菌操作下，抽取患者50 ml 靜脈血，置入EDTA抗凝試管，搖勻后置入離心管中，將離心管放入恒溫離心機內，恒定溫度為24 ℃，采用改良Curasan 法二次離心制備PRP。首先以2 400 r/min 離心10 min，液體分為上清液、交界層和紅細胞層，吸取交界層及以下2mm細胞層置入另一離心管，再次以3600r/min離心15 min，丟棄上清液3/4，剩余液體約0.5 ml，搖勻，成為PRP。用1 ml 注射器，一次吸入0.5 ml PRP、0.1 ml 激活劑（10%氯化鈣溶液1 ml 和1 000 U 牛凝血酶混合而成）和少量空氣，搖勻，8 ～10 s 后PRP凝成膠凍狀。

1.2.2 手術方式 患者全身麻醉后俯臥于兩個體位墊上，術區、腹部懸空。術前予以手法按壓初步復位骨折。術中常規后入路，逐層切開皮膚、皮下組織，沿棘突兩側骨膜下剝離，暴露傷椎及上下節段。通過雙側傷椎椎弓根開路，絲攻，建立雙側的植骨及置釘通道，向傷椎椎體前柱塌陷嚴重處植骨。其中對照組植入適量“骼金”人工骨，實驗組預先將適量“骼金”人工骨與5 ml 膠凍狀的PRP 進行攪拌均勻，然后通過雙側椎弓根通道置入。植骨完成后，分別于傷椎上一椎體、傷椎、傷椎下一椎體各植入兩枚合適規格的椎弓根螺釘（共6 枚螺釘）。術后常規留置引流管，逐層縫合。

1.2.3 術后處理 預防性使用24 h 抗生素，1 周左右佩戴支具下地鍛煉，出院前復查胸腰段的DR（1 周左右）。

1.3 觀察指標 評估并記錄患者術前，術后7 d、1個月、3 個月及1 年的視覺模擬（VAS）評分（未來院復查可選擇電話聯系指導自我評分）。于術后1 周、1 個月、3 個月、6 個月及1 年定期進行復查，由于各種原因，部分患者3 個月至1 年期間并未遵囑來院復查，追訪到較為完整的數據為1 周、1 個月及1 年，故調整復查時間為1 周、1 個月及1 年，拍攝患者的腰椎正側位片，以術后1 年的腰椎側位片來評估骨折是否愈合。測量術前、術后1 年傷椎的cobb 角，并觀察骨折節段有沒有出現異位骨化的問題。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗,；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術，術中未出現神經損傷、腦脊液漏深層感染等嚴重并發癥，實驗組有1 例患者出現脂肪液化，經換藥后愈合。兩組術后7 d、1個月、3 個月及1 年背痛VAS 評分差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表2。兩組術后1 年骨折椎體愈合率差異有統計學意義（18 vs 12，2=4.200，P＜0.05）。兩組術后1 年cobb 角差異無統計學意義（P＞0.05），兩組均未出現術區異位骨化，見表3。

表2 兩組各時點VAS 評分 分

表3 兩組術前、術后1 年隨訪時傷椎的cobb 角比較 °

3 討論

胸腰椎骨折進行內固定手術具有早日離床活動、減輕痛苦及減少臥床并發癥的優點[2]。常用的后路手術使用椎弓根螺釘系統雖然對骨折進行了固定，實現了初步的力學穩定。但既往研究發現術后傷椎常形成“蛋殼效應”，繼發脊柱的cobb角度丟失、胸腰椎后凸畸形；同時術后由于手術創傷，加上受傷椎體的炎癥反應導致局部疼痛。因此，近年來許多學者主張進行傷椎植骨來促進骨折的愈合[3]。

根據既往研究，明確植入骨再生過程需要滿足3 個基本條件：（1）成骨性細胞能夠被合成；（2）骨誘導因子能促進細胞成骨分化；（3）骨誘導性支架有利于骨內生生長和新生血管生成[4]。自體骨植骨長期以來被譽為脊柱融合的“金標準”，但在胸腰椎骨折手術中選用自體骨植骨存在明顯的缺陷。針對沒有神經壓迫的胸腰椎骨折類型，不需要進行減壓手術，意味著沒有足夠的自體骨源，因此需要另行取自體髂骨手術，增大了供區感染、血腫、腹部疝、慢性疼痛這些額外的風險[5]。“骼金”人工骨是目前臨床上常用的植骨材料，它的主要成分為I 型膠原蛋白和羥基磷灰石，羥基磷灰石支架是常用的植骨用陶瓷，相較于同樣是陶瓷的硫酸鈣，后者4 ～12 周即能被快速吸收溶解，而羥基磷灰石需要10 年才能被完全吸收，因此能提供更好的力學剛性和長久的支撐，從成分上看來，“骼金”人工骨提供了骨傳導性和良好的生物相容性，并不具備成骨性和骨誘導性[6]。

PRP能刺激濃縮物的血小板分泌多種生長因子[7]，在臨床許多研究中已經體現出優良的骨誘導性作用。由于其來源于自身，并不存在排異反應，獲取方便。且未見其異位骨化的副作用報道[8-9]。張廷偉等[10]在微創腰椎椎間融合手術中應用富血小板血漿復合椎間植骨，發現富血小板血漿能夠增加椎間植骨融合質量及融合率。Callanan 等[11]在后外側腰椎融合手術中以新型富含血小板的纖維蛋白基質和-磷酸三鈣作為植骨材料，結果表明，融合率與使用自身髂骨植骨的融合率相似。研究結果表明PRP 有良好的促進骨質疏松性脊柱骨折愈合作用[12]，通過文獻檢索，國內外尚缺乏對青壯年胸腰椎骨折植入PRP 及人工骨的動物實驗及臨床研究，因此本研究有著較高的轉化意義及臨床價值。

綜上所述，在胸腰椎骨折切開復位內固定術中進行自體富血小板血漿復合“骼金”人工骨植骨，能夠加速脊柱骨折的愈合，與在手術中進行傷椎中只行“骼金”人工骨植骨一樣，兩者均沒有產生異位骨化的并發癥。本次研究的不足之處：由于隨訪時間較短，對骨折未愈合的病例進行繼續的跟蹤隨訪，在骨折愈合的周期中并沒有獲取患者骨折最終的愈合時間。以后還需要增加隨訪的時間，采集更多的臨床資料行進一步的研究分析。