早產兒順應性喂養的Meta 分析

門光國，王麗麗，呂勤

順應性喂養（responsive feeding）是指在喂養過程中，父母及時發現嬰兒發出的饑餓或飽足信號，并給予及時、正確的回應，其內容包括：嬰兒發出饑餓或飽足的信號、父母參與并快速響應、嬰兒對父母的信號反應模式形成理解[1]。計劃性喂養（scheduled feeding）是指按照計劃進行定時定量喂養。目前，絕大多數在新生兒重癥監護病房（NICU）住院的早產兒接受的是計劃性喂養。最佳的喂養方法是改善早產兒生長發育和預后的重要措施[2]，但關于“哪種喂養方法能讓早產兒受益最大？”仍未取得一致的結論。研究表明順應性喂養能縮短早產兒的住院時間，增加體質量增長的幅度[3]，縮短管飼向經口喂養的過渡時間，但可能會導致體質量增長減慢[4]。基于此，本研究將評價順應性與計劃性喂養對早產兒的影響，旨在尋找一種能讓早產兒最受益的喂養方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：（1）比較順應性喂養與計劃性喂養對早產兒的影響；（2）隨機對照試驗（RCT）；（3）研究關注的結果包括生長發育、住院時間、達全量經口喂養時間、死亡率、并發癥發病率和神經發育結局等。排除標準：（1）不屬于RCT；（2）動物性研究；（3）無法檢索到全文。

1.2 檢索策略 以“順應性喂養”、“早產兒”為檢索詞對中文數據庫萬方醫學網、中國知網進行檢索。以“responsive feeding”、“preterm”為檢索詞對英文數據庫PubMed、Web of Science、CINAHL、Global Index Medicus 和SCOPUS 進行檢索。同時對以上檢索詞的同義詞進行檢索，檢索日期為建庫至2021 年12月之前公開發表的文獻，并審查了所篩選文獻的參考文獻，以避免遺漏。

1.3 文獻篩選和資料提取 由兩位研究者單獨檢索篩選文獻，根據文獻的納入和排除標準提取數據，并對提取數據進行交叉檢查，意見不一致時，由全部作者按照少數服從多數的原則決定。同一項研究發表的不同文獻，只保留受試者最多的一項。文獻提取的內容包括：第一作者、發表年份、國家、胎齡、研究樣本量、干預時間、喂養方式、計劃性喂養的間隔時間、體質量、住院天數、達全量經口喂養時間等。

1.4 偏倚風險和證據質量 有兩位研究者單獨使用Cochrane偏倚風險評估工具評估納入研究文獻的偏倚風險。評價之后，進行交叉核對，意見不一致時，由全部作者按照少數服從多數的原則決定。

采用證據推薦分級的評估、制訂與評價（GRADE）的方法評價納入文獻的證據水平，將證據質量分為高、中、低和極低4 個等級。高質量：對真實結果接近估計結果非常有信心；中等質量：對估計結果有適度的信心，真實結果很可能接近估計結果，但有可能存在一些差異；低質量：對估計結果信心有限，真實結果可能與估計結果有較大差異；極低質量：對估計結果幾乎沒有信心，真實結果很可能與估計的結果有很大差異。為確保研究質量，有以下3 種情況時，需對文獻質量做降1 級處理。（1）由于隨機化過程（分配隱藏，如未施盲法）和報告結果選擇（如無協議）引起的一些偏倚問題；（2）由于樣本量太小所致的不精確，即不滿足最佳的信息規模，總受試者少于400 人，置信區間越過了無效應線；（3）由于嚴重的無法解釋的異質性，即I2＞70%。

1.5 統計方法 使用RevMan 5.0 統計軟件進行分析，使用隨機效應模型匯總數據，采用95%置信區間（CI）來描述。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共納入10 篇符合條件的文獻[5-14]，603 例早產兒，見圖1。其中文獻[10-11]研究是在對早產兒按照順應性喂養和計劃性喂養進行隨機分組，再按照給予不同的營養熱量隨機分組，觀察4 個亞組早產兒體質量增長的情況，這2 項研究在設計上不符合本研究要求；文獻[13]研究是對早產兒進食所需的時間和進奶量進行研究，與本研究關注的結果不符。最終納入396 例早產兒的7 篇文獻[5-9，12，14]，納入文獻特征見表1。

表1 納入文獻的特征

圖1 納入文獻的特征

396 例早產兒中最早的干預始于校正胎齡27 ～37 周。干預持續時間為3 ～111 d（中位時間12 d）。所有干預的嬰兒都按照設計的標準方案喂養，包括順應性喂養（嬰兒一旦發出饑餓信號，便立即進行喂養，并根據嬰兒的飽足信號停止喂養，但所有研究均未對飽足感信號進行詳細說明）和計劃性喂養（關于計劃性喂養的間隔時間，一些研究是每3 ～4 小時喂養1 次，而有的研究則未進行描述），具體數據見表1。

2.2 偏倚風險 這些研究都存在一定的偏倚風險，主要是由于分配的隱蔽性不足，即未施盲法，也有一部分偏倚則與隨機化過程有關，見圖2。

圖2 早產兒順應性喂養Meta 分析納入研究的偏倚風險圖

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 對體質量增長速度的影響 對體質量增長速度的影響有6 篇文獻評價了順應性喂養和計劃性喂養對早產兒體質量增長速度的影響，其中2 篇文獻以g·kg-1·d-1為單位，4 篇文獻以g/d 為單位。各研究間無異質性（I2=0%，P＞0.05），故均應用固定效應模型進行分析。結果顯示，以g·kg-1·d-1為單位，順應性喂養早產兒在出院時體質量增長速度較計劃性喂養更好（P ＜0.05），見圖3。以g/d 為單位，順應性喂養早產兒在出院時體質量增長速度較計劃性喂養更差（P ＜0.05），見圖4。

圖3 順應性喂養和計劃性喂養對早產兒出院時體質量增長速度的影響

圖4 順應性喂養和計劃性喂養對早產兒出院時體質量增長速度的影響

2.3.2 對早產兒體質量的影響 有2 篇文獻評價了順應性喂養和計劃性喂養對出院時早產兒體質量的影響，各研究間無異質性（I2=0%，P ＞0.05），故可應用固定效應模型進行分析。結果顯示，與計劃性喂養相比，順應性喂養早產兒在出院時體質量更小，但差異無統計學意義（P ＞0.05），見圖5。

圖5 順應性喂養和計劃性喂養對早產兒體質量的影響

2.3.3 對早產兒住院天數的影響 有3 篇文獻評價了順應性喂養和計劃性喂養對早產兒住院天數的影響，考慮到存在異質性較大（I2=78%，P ＜0.05），故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，與計劃性喂養相比，順應性喂養早產兒住院天數更少（P ＜0.05），見圖6。

圖6 順應性喂養和計劃性喂養對早產兒住院天數的影響

2.3.4 對早產兒達全量經口喂養時間的影響 有3篇文獻評價了順應性喂養和計劃性喂養對早產兒達全量經口喂養時間的影響。考慮到存在異質性較大（I2=78%，P＜0.05），故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，與計劃性喂養相比，順應性喂養早產兒達全量經口喂養的時間更短（P ＜0.05），見圖7。

圖7 順應性喂養和計劃性喂養對早產兒達全量經口喂養時間的影響

3 討論

本研究系統評價396 例早產兒的7 項試驗報告了住院期間體質量增長的情況[5-9，12，14]。2 項試驗表明，住院期間順應性喂養早產兒體質量增加較計劃性喂養早產兒多0.50 g·kg-1·d-1[9，12]；而有4 項試驗卻得到了相反的結論，即在住院期間，順應性喂養早產兒體質量增長較計劃性喂養少2.80 g/d[5，7-8，14]；另外2 項試驗報告了順應性喂養早產兒在出院時體質量較計劃性喂養少76.97g[6，12]。這些結果與2015 年的Cochrane綜述相似，后者的結果表明，隨機分配到順應性喂養組的嬰兒日增重率較低（-1.36g·kg-1·d-1）。

本研究還發現順應性喂養能縮短早產兒的住院時間[6，8，12]和達全量經口喂養的時間[6-8]，這與2016 年的一項Cochrane 評價報告結果一致，后者的研究結果認為順應性喂養使管飼向經口喂養的過渡時間縮短了5.5 d[4]。

順應性喂養需要照護者對嬰兒發出的視覺和聽覺信號保持敏感，這對于快速回應嬰兒的喂養需求至關重要[15]。但是，早產兒在出生后的頭幾天通常具有高度反射性、自主性，對環境刺激的回應較差。他們的喚醒、呼吸和運動功能變化很大，并隨著時間的推移而迅速發展[16]。對于一些照護者來說，對早產兒發出的信號可能難以正確感知和理解[10-11，13，16]。通常需要對父母和照護人員進行培訓，以確保順應性喂養能快速滿足嬰兒的需求。遺憾的是，本次納入的試驗均未描述對照護者的培訓方法。不適宜的環境也會影響順應性喂養的成功程度，如在嘈雜且明亮的NICU。本研究納入的項試驗均是在NICU中進行的。

本研究的評價也存在一定的局限性。這些研究僅限于美國、加拿大、伊朗和以色列，研究人群涉及的國家和地區有限。由于研究方法學的局限性，樣本量較小，存在一定的偏倚風險，在合并估計時易出現異質性的情況。此外，各研究在出生時胎齡、開始干預的時間和干預的持續時間方面也存在一定的差異。

綜上所述，與計劃性喂養相比，順應性喂養能縮短早產兒的住院時間和達全量經口喂養的時間，但在住院期間體質量增長方面，不能取得一致的結論。