同期保留腎單位手術治療雙側腎細胞癌1 例報告并文獻復習

陳超，俞孫禹，王強輝，沈維才，楊遠清，孫濤

雙側腎癌臨床少見，占腎癌的1%～4%[1]，大多主張采取分期保留腎單位的手術治療，而同期保留腎單位的手術罕見報道。本文擬回顧性分析1 例雙側腎癌行同期腹腔鏡下腎部分切除術治療患者的臨床資料，報道如下。

1 病例

患者女，63 歲，因“體檢發現雙腎占位2 周”入住寧波市中醫院。患者體質量45 kg，身高150 cm，體質量指數（BMI）20 kg/m2，體力狀況評分（ECOG 評分）0 分。住院后排除手術禁忌，予全身麻醉下同期行腹腔鏡下雙側腎部分切除術（腹膜后入路），術前R.E.N.A.L 評分為左側8p（圖1），右側4p（圖2）。術中左腎動脈阻斷18 min，右腎動脈阻斷10 min，手術順利。患者術前尿量無明顯異常[血肌酐（Cr）69mol/L，腎小球濾過率（eGFR）81ml/min]，術后第1 天尿量2 200 ml，術后第2 天1 450 m（l血Cr 103mol/L，eGFR 50ml/min），術后第3 天1500ml，術后第4 天2450ml，術后第5天5670m（l血Cr76mol/L，eGFR72ml/min），術后第6天5400m（l血Cr75mol/L，eGFR76ml/min），術后第7 天4 000 ml，術后第8 天4 100 m（l血Cr 80mol/L，eGFR 68 ml/min），術后第9 天3 300 ml，術后第10 天3 000 ml，術后第11 天2 800 m（l血Cr 75mol/L，eGFR 73 ml/min），術后第12 天2 900 ml，術后第13天2000m（l血Cr70mol/L，eGFR 79ml/min）。

圖1 左腎腫瘤，大小約2.8cm×3.2 cm，術前R.E.N.A.L 評分為8p

圖2 右腎腫瘤，大小約1.5 cm×1 cm，術前R.E.N.A.L 評分為4p

患者術后第2 天出現面部和下肢皮膚輕度凹陷性水腫，無胸悶氣促，予利尿、維持水電解質平衡等治療，患者無特殊不適。術后病理：（1）左腎。腫塊及數目大小：1 灶，最大徑2.5 cm。組織學類型：透明細胞性腎細胞癌；腫瘤性壞死：無；肉瘤樣變及橫紋肌樣分化：無；WHO/ISUP 分級：2 級。腫瘤侵犯情況：局灶侵犯腎被膜；神經侵犯：（-）；脈管瘤栓（-）；標本切緣：（-）。（2）右腎。腫塊及數目大小：1 灶，最大徑2 cm。組織學類型：腎細胞癌，呈囊性、實性生長，瘤細胞胞漿豐富，部分嗜酸，部分泡沫狀，間質散在泡沫細胞，結合已做免疫組化標記，病變傾向考慮低級別腎細胞癌，不能分類；腫瘤性壞死：無；肉瘤樣變及橫紋肌樣分化：無；WHO/ISUP 分級：2 級。腫瘤侵犯情況：局灶侵犯腎被膜；神經侵犯：（-）；脈管瘤栓（-）；標本切緣：（-）。免疫組化：（1）2（蠟塊，右腎腫瘤[冰對]）。腫瘤細胞：CK20（-），SDHB（+無缺失），FH（+無缺失），Vimentin（+），CD10（+），CK7（-），CD117（-），ALK（-），CA9（-），Ki-67（+1%），PAX-8（+），TFE3（-），Melanoma（HMB45）（-），CK（pan）（+）。（2）7（蠟塊，灰黃色結節）。腫瘤細胞：CK7（-），CA9（+），CD10（+），Vimentin（+局灶），PAX-8（+），Ki-67（+2%）。2 個月后門診隨訪復查提示腎功能正常，未見局部復發或轉移。

2 討論

腎癌類型較多，腎透明細胞癌是腎細胞癌的最常見的病理亞型，占全部腎細胞癌的70%～80%[2]。腎透明細胞癌作為一種多因素疾病，其發病機制尚不完全明確，可能與患者年齡、肥胖、吸煙、高血壓和遺傳因素密切相關[3]，本例未發現明顯與腫瘤相關的致病因素。現在認為，外科手術是局限性腎癌的首選治療方法，主要包括根治性腎切除術和腎部分切除術，而腎部分切除術是雙側同時性腎癌的絕對適應證，但手術必須首先考慮達成腫瘤控制，避免術后短期腫瘤復發[4-5]。既往的研究建議雙側腎癌分期手術[5-7]，但其樣本量偏小，而且統計分析也并未發現分期或同期手術在并發癥方面存在差異。另一項樣本量為60 例的雙側腎癌回顧性研究中出現1 例急性腎功能衰竭而臨時行血液透析治療，但該研究并未提示差異有統計學意義（P ＞0.05）[8]。

本例患者術后發生尿量減少，但始終＞400ml/d，血Cr 逐漸增高，第3 天患者出現下肢水腫，術后第4 天開始出現尿量增加，第6 天水腫消退，術后第10天尿量恢復正常，術后未出現其他并發癥，術后2 個月復診隨訪提示腎功能恢復到術前狀態。因此筆者認為，術前ECOG 評分低，且R.E.N.A.L 評分評估手術切除腫瘤難度不大的雙腎腫瘤可考慮同期手術，圍手術期管理注意水電解質平衡和血容量管理，必要時可行短期血液透析治療，從而減少二次手術。