經皮內鏡輔助下經椎間孔腰椎減壓融合術治療腰椎退行性疾病的早期療效分析

盧良杰，方海名，桑裴銘，顧夢超，李杰，陳斌輝

腰椎退行性疾病（LDD）包括腰椎間盤突出癥、退行性脊柱滑脫、腰椎管狹窄癥、退行性脊柱側彎及退行性腰椎不穩(wěn)等[1]。LDD 治療遵循階梯治療，主要為保守治療、微創(chuàng)手術治療及常規(guī)開放手術。目前，手術治療常采用傳統(tǒng)開放髓核摘除術、微創(chuàng)顯微鏡下髓核摘除術及全內鏡微創(chuàng)髓核摘除術（FELD）等非融合手術，或傳統(tǒng)后路開放經椎間孔椎管減壓椎間融合內固定術（TLIF）[2]、微創(chuàng)經椎間孔入路椎管減壓腰椎椎體間融合術（MIS-TLIF）[3]以及近幾年興起的經皮內鏡輔助下經椎間孔腰椎減壓融合術（Endolif）[4]等融合手術。Endo-TLIF 在腰椎退行性疾病治療中具有顯著優(yōu)勢，不僅可以通過切除椎間盤達到減壓效果，還可以實現(xiàn)鏡下融合[5]。目前國內外對經皮內鏡輔助下經椎間孔腰椎減壓融合術（Endolif）治療腰椎間盤突出癥報道尚少，本文旨在分析該技術治療腰椎退行性疾病的早期臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年3 月至2020 年11 月于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院接受Endolif 技術治療的LDD 患者31 例。納入標準：反復腰腿痛保守治療至少3 個月以上無明顯好轉；MRI 檢查結果與患者癥狀、體征相符合；各類腰椎退行性病變伴椎體不穩(wěn)；X 線片檢查及腰椎動力位片顯示腰椎不穩(wěn)及退行性改變，單節(jié)段病變，無馬尾神經損傷癥狀。排除標準：腰椎間盤極外側型突出，游離、脫垂、鈣化型腰椎間盤突出；重度腰椎滑脫、重度骨質疏松；有馬尾神經損傷癥狀；凝血功能障礙；患者無法耐受椎間孔鏡手術；多節(jié)段病變。其中男17 例，女14 例；年齡51 ～76 歲，平均（62.7±7.4）歲。所有患者術前均有不同程度的腰痛及下肢疼痛麻木、間歇性跛行等癥狀，行腰椎正側位、腰椎過伸過屈位X線檢查、CT檢查、MRI 檢查，診斷主要為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫，其中L4/5節(jié)段22 例，L5/S1節(jié)段9 例。

1.2 方法 全身麻醉成功后，患者取俯臥位，術前標記體表投影，穿刺點位于后正中線旁開4 cm髂脊上緣稍高處。C 臂機透視引導下行穿刺，穿刺點位于下位椎體上關節(jié)突基底部，置入導線后取出穿刺針，作8 mm 皮膚切口，導絲引導下逐級擴張軟組織。采用環(huán)鋸清除椎間孔韌帶軟組織，切除上位椎體下關節(jié)突基底部前外側骨質、下位椎體上關節(jié)突部分骨質，行椎間孔擴大成形，置入內窺鏡。切除部分黃韌帶，探查神經根、硬膜囊位置，仔細分離、松解神經根及硬脊膜，用punch 鉗和射頻刀頭切除突出的髓核組織及背側退變增厚的黃韌帶，若同時伴有椎管狹窄，則往背側偏移并切除更多的下關節(jié)突，使椎管能擴大減壓（ULESS 270°減壓）。纖維環(huán)成形后再仔細探查神經根行走區(qū)域，當神經根可自由漂浮時，說明減壓完全。改換大通道，完全遮擋住神經根，用鉸刀與刮匙盡量切除椎間盤組織及軟骨終板、徹底顯露骨性終板，試模測試椎間隙高度。向椎間隙內放入人工骨，并打實，再放入合適高度國產冠龍可擴張融合器1 枚，觀察神經根無受壓，拔出工作管道。術中C臂透視，確定上、下位椎體雙側椎弓根穿刺的皮膚切口，切口均為2 cm，均切開皮膚、淺深筋膜，穿刺到達椎弓根處，透視穿刺位置良好，上、下位椎體雙側椎弓根均置入合適長度椎弓根螺釘，并放入連接棒，透視見內固定物位置好，遂層縫合各層，術畢。

1.3 術后處理 術后第1 天絕對臥床，術后2 天開始在胸腰椎固定支具保護下下床活動，復查腰椎正側位片。囑患者術后3 個月內避免久坐、彎腰、負重及重體力勞動等活動，可行直腿抬高、小燕飛等腰背肌鍛煉。

1.4 觀察指標 比較術前，術后1 周、1 個月及6 個月時患者的視覺模擬評分（VAS），記錄術前、術后1個月及6 個月ODI 評分。采用改良MacNab 標準評估患者滿意度。通過手術前后隨訪評分進行分析、評價手術的精確性、安全性和有效性。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差表示，多組比較采用重復測量方差分析，兩組比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般手術情況及隨訪 所有患者手術均順利完成，平均手術時間為123.8 min，術后平均引流量為59.35 ml，術后平均下地時間為2.77 d，術后平均住院時間為7.03 d。術中發(fā)生硬脊膜輕度撕裂2 例，撕裂口均小于1 cm，未予修補，術后采取平臥位及營養(yǎng)神經等治療，其中1 例術后出現(xiàn)下肢麻木不適感加重，另1 例術后出現(xiàn)下肢拇指背伸肌力下降，肌力為4 級。所有病例均獲得6 個月隨訪，1 例術后出現(xiàn)下肢麻木不適感恢復至術前水平，1 例術后肌力下降恢復至5-，見圖1。

圖1 典型病例圖

2.2 早期療效 術后1 周、1 個月及6 個月的腰痛、腿痛VAS 評分均低于術前（均P ＜0.05），且各隨訪時間點評分較上次隨訪均顯著下降（均P ＜0.05）。患者術后1、6 個月的腰椎ODI 評分均低于術前（均P ＜0.05），且各隨訪時間點評分較上次隨訪顯著下降（均P ＜0.05）。術后6 個月改良Macnab 標準評定為優(yōu)25 例（80.65%），良5 例（16.13%），優(yōu)良率為96.78%，見表1。

表1 術前及術后各個時期的腰腿痛VAS、ODI 評分比較 分

3 討論

傳統(tǒng)的后路椎間融合及椎弓根螺釘內固定術已被廣泛運用于腰椎退變性疾病的治療中[6]，但該術式為了顯露橫突和關節(jié)突，需要對周圍的軟組織進行大范圍的切開、剝離和牽拉，創(chuàng)傷大患者術后難以恢復[7]。Endolif 由于采用微創(chuàng)通道直通手術區(qū)域，避免了剝離椎旁肌，不損害后正中脊柱的完整性，同時，術中減少了對馬尾神經的牽拉，極大減少了患者術中創(chuàng)傷，手術預后良好，因此對于嚴重的基礎疾病以及較差的身體素質的腰椎退行性疾病的患者來說，是一種較好的術式選擇[8-9]。但該手術并發(fā)癥的總發(fā)生率高達20%，其中最主要的并發(fā)癥是出口神經根的損傷。Jacquot 等[10]報道了內鏡輔助下腰椎融合手術，初步臨床結果滿意，然而術中損傷出口神經根的發(fā)生率為12.3%，總體并發(fā)癥（包括融合器移位等）發(fā)生率高達36%。目前有關脊柱內鏡下腰椎減壓技術仍處于早期研究階段。

目前文獻報道內鏡下腰椎椎間融合術治療腰椎退行性疾病存在一些難題，主要集中在以下幾點[11-13]：（1）手術操作對出口神經根的干擾；（2）對椎間盤處理不夠徹底；（3）植入的融合器與椎間隙的高度不匹配；（4）減壓的范圍有限，同時，手術器械不夠完善導致了適應證相對受限。鏡下融合技術比單純的鏡下減壓技術學習曲線更長，難度系數更大，即使是經驗豐富的微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)生，也面臨著巨大的挑戰(zhàn)。筆者總結經驗如下：（1）術前仔細規(guī)劃。測量出口根與椎間盤的高度及出口根與硬膜囊的距離，初步判斷置入融合器的大小；（2）術中采取經關節(jié)突入路（經椎間孔入路更易損傷出口根），適度充分環(huán)鋸切除/鏡下磨鉆切除上關節(jié)突腹側，以便提供充足側隱窩減壓和通道空間。術中采用Uless 270 °減壓，充分暴露神經根的背側、外側、腹側，而且鏡下高分辨率可以做到單側入路雙側減壓，以充分對神經根減壓。術中高分辨率鏡下處理椎間盤及終板更有優(yōu)勢，當手術結束時，可以直觀的判斷神經根活動度及搏動度，并且在手術結束時停止水介質，也便于觀察椎管內有無活動性出血。如滲血較多且難以徹底止血時，可放置硅膠引流管引流以減少術后血腫的發(fā)生；（3）融合器置入時換成大通道，且適度將出口根遮擋于大通道舌板下，可以更好的保護好出口根；（4）術中可進行神經電生理監(jiān)測，以防止神經根的損傷；（5）可取自體髂骨進行植骨，以提高融合率。

綜上所述，Endolif 技術可以安全、有效、微創(chuàng)治療各類腰椎退行性疾病，療效優(yōu)異，但仍需要更多病例支持，繼續(xù)隨訪，并觀察長期療效。