大容量套扎器套扎治療＜2 cm胃底靜脈曲張的前瞻性研究

婁軼凡，石定

食管胃底靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓的主要并發癥，發生急性出血的死亡率高達33%[1]。胃靜脈曲張出血發生率雖低于食管靜脈曲張出血，但一旦出血，其死亡率卻高于食管靜脈曲張出血[2]。目前內鏡下注射組織粘合劑栓塞術（EVO）已被列為胃底靜脈曲張的急診止血和二級預防的首選方法[3]，但遠處器官栓塞、排膠導致的出血和敗血癥是內鏡下注射組織膠的固有缺點[4]。遠處栓塞包括腦栓塞、肺栓塞、脾梗死等，均有報道[5-7]。在幾種胃靜脈曲張類型中，IGV1 型患者伴有胃腎分流者高達90.91%[8]，故組織膠注射治療栓塞風險較大。

已有研究表明，超聲內鏡引導下行彈簧圈聯合EVO 治療可以明顯減少異位栓塞的發生[9]。然而，該方法仍存在導致肺動脈栓塞的風險[10]。所以內鏡下聯合注射彈簧圈的方法并不能從根本上解決遠處器官栓塞的問題。

內鏡下套扎術（EVL）可以避免EVO 引起的相應并發癥。但先前的研究中使用的套扎器口徑及容量較小[3]，而胃曲張靜脈相對粗大，治療效果不如預期。本研究前瞻性采用大容量套扎器治療直徑＜2 cm 的胃底靜脈曲張，觀察其臨床效果和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準：（1）無活動性出血的胃底靜脈曲張患者；（2）無內鏡檢查禁忌；（3）靜脈曲張直徑≤2.0cm。排除標準：（1）有嚴重心腦血管病史及合并其他嚴重疾病者；（2）以往接受過內鏡治療（包括套扎和注射組織膠）；（3）其他內鏡檢查禁忌證。

1.2 一般資料 收集2020 年9 月至2022 年5 月寧波市第二醫院消化科收治的胃底靜脈曲張患者114例。入院后完善血常規、凝血常規、生化全項等術前檢查，采集其肝硬化病因、肝功能Child-Pugh 分級、分流情況、內鏡下胃底靜脈曲張直徑、Sarin 分型等相關的一般臨床資料。以隨機方式將研究對象分為實驗組和對照組。實驗組采用直徑為14 mm 的大容量套扎器（MBL-6-XL，威爾遜庫克公司，美國）治療。對照組選擇直徑為11 mm 的常規套扎器（MBLU-6，威爾遜-庫克公司，美國）治療。本研究根據《赫爾辛基宣言》進行，研究方案獲得寧波市第二醫院人體研究倫理委員會的批準。所有入選患者均提供書面知情同意書。

1.3 方法 使用日本的Olympus 公司生產的電子胃鏡（GIF-H290Z，Olympus 公司，日本）行常規胃鏡檢查，確定胃底靜脈曲張的類型、大小和有無活動性出血。目測胃底靜脈曲張的直徑，采用張開寬度為1 cm的金屬鈦夾（ROCC-D-26-195，南微醫學科技股份有限公司，中國）測量胃底靜脈曲張的直徑。退出胃鏡，將套扎器安裝于鉗道3.2 mm 的胃鏡的前端。將安裝好套扎器的胃鏡插入胃腔，翻轉胃鏡后尋找靶靜脈（1a ～b）。適當回拉胃鏡后啟動吸引器，將靶靜脈吸引至套扎器的透明帽內直至胃鏡視野發紅，旋轉套扎器的動力手柄釋放透明帽上的橡皮圈，兩處套扎的距離約為1.0 cm（圖1c）。

圖1 大容量套扎器套扎治療IGV1 型胃底靜脈曲張

術后禁食水24 h，然后改流質飲食3 d，半流質飲食1 周。術后均給予抑制胃酸分泌、保護胃黏膜等治療。

1.4 觀察指標 記錄兩組胃底靜脈曲張根除效率、復發率；記錄兩組術后出血率、發熱等并發癥發生率。根除定義為內鏡治療結束后1、3 及6 個月隨訪內鏡觀察靜脈曲張消失，消化道黏膜呈現其基本色澤。復發定義為6 個月后復查胃鏡發現新出現的胃底靜脈曲張。

1.4 統計方法 采用SPSS 25.0 統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組性別、年齡、病因、肝功能Child-Pugh 分級、靜脈曲張直徑和程度及Sarin 分型差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料

2.2 臨床療效及并發癥 實驗組治療后規律隨訪55 例，靜脈曲張根除率為89.1%，復發率為36.4%；對照組治療后規律隨訪59 例，靜脈曲張根除率為71.2%，復發率為39.0%。兩組靜脈曲張根除率差異有統計學意義（2=5.67，P ＜0.05），復發率差異無統計學意義（2=0.08，P ＞0.05）。靜脈曲張獲得根除的病例中，實驗組的治療次數為（1.98±0.87）次，套扎圈數為（5.53±2.34）圈；對照組的治療次數為（2.44±0.82）次，套扎圈數為（7.56±2.90）圈。兩組治療次數及套扎圈數差異均有統計學意義（t=2.91、4.09，均P＜0.05）。

實驗組2 例、對照組9 例出現術后出血，兩組術后出血率差異有統計學意義（2=4.41，P＜0.05）。積極予以藥物及相應內鏡治療后患者病情平穩。實驗組術后7 例患者出現上腹部不適感，2 例患者出現低熱；對照組術后6 例患者出現上腹部不適感，3 例患者出現低熱。均予抑酸護胃及抗感染等一般治療后癥狀緩解。隨訪6 個月，復查胃鏡可見胃底套扎后瘢痕形成，未見較大潰瘍及出血、穿孔等不良反應，見圖1d。

3 討論

如何預防曲張的胃底靜脈發生出血是目前針對肝硬化食管胃底靜脈曲張的治療中較為重要的課題。內鏡下靜脈曲張套扎術是在內鏡下通過特制的橡膠圈套，對曲張的靜脈進行套扎，機械性地阻斷靶血管血流，使曲張靜脈血管閉塞，從而達到消除靜脈曲張、預防出血的目的。目前，內鏡下套扎術是治療食管靜脈曲張的有效方法，但其在胃底靜脈曲張治療中的療效尚存在較大爭議，需要進一步研究。

研究顯示，內鏡下套扎術治療胃底靜脈曲張的根除率為33.3%～66.7%[11-12]。本研究中，實驗組胃底靜脈曲張根除率為89.1%，明顯高于對照組胃底靜脈曲張根除率71.2%，亦高于先前的報道。本研究實驗組靜脈曲張獲得根除的病例所需要的套扎圈數為（5.53±2.34）圈，明顯低于對照組的（7.56±2.90）圈；實驗組的治療次數（1.98±0.87）次，低于對照組（2.44±0.82）次，低于先前的報道[13]。本研究中，實驗組的復發率為36.4%，與對照組的復發率39.0%相似，但明顯低于先前的報道；實驗組的術后出血率為3.60%，明顯低于對照組15.3%，上述指標均低于先前的報道[11,14]。

究其原因如下：（1）本研究實驗組采用的大容量套扎器透明帽的直徑較大，便于接觸到目標靜脈，也可以容納更多靜脈曲張和組織，使套扎的深度更接近黏膜下層，從而實現更徹底的胃底靜脈曲張套扎；（2）本研究在進行套扎時，套扎點之間間距相隔1cm，提供了較為密集的套扎；（3）本研究使用了高效的質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑，加速了胃黏膜的愈合過程，從而降低了術后出血的風險；（4）本研究嚴格實行術后禁食，因為食物的摩擦以及進食后胃的蠕動可能會增加術后出血的發生概率。

綜上所述，大容量套扎器治療直徑＜2 cm 的胃底靜脈曲張的效果明顯優于小容量套扎器和先前的研究。與傳統的小容量套扎器相比，大容量套扎器可以容納更多的靜脈曲張組織，套扎胃底靜脈曲張更完全和徹底，因此大容量套扎器的根除率較高，所需要的套扎圈數少，術后出血率則低于小容量套扎器。但是本研究中兩種套扎器治療胃底靜脈曲張的復發率無顯著統計學差異，需要大樣本的研究進一步驗證。