腹腔鏡膽總管探查一期縫合與內(nèi)窺鏡治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的療效對比

忻暢，陳明良，蔣存兵，黃斌，嚴煥軍，陳磊，張建雷，朱柯磊，李海明，郁亞波

內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭取石被認為是治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的首選方法[1]。但內(nèi)鏡下取石存在破壞十二指腸乳頭功能、較大結(jié)石（直徑＞1.5 cm）取石成功率低等缺點。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石已在臨床廣泛開展，術(shù)中膽道一期縫合可有效避免T 管引流帶來的生活不便及電解質(zhì)紊亂，更加符合快速康復(fù)外科理念。本文對兩種不同方式治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的臨床效果進行對比研究，旨在探尋更為合理、安全的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院2016 年6 月至2017 年10 月住院治療的復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者。納入標準：術(shù)前均行腹部B 超、上腹部計算機斷層掃描（CT）及磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查確診為膽總管結(jié)石；無合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；既往有開腹膽道手術(shù)史，距上次手術(shù)1 年以上者。排除標準：重癥膽管炎、急性重癥胰腺炎、心肺功能差不能耐受全身麻醉手術(shù)患者。共納入60 例，其中30例行腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合（腹腔鏡組），30 例行內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭取石術(shù)（內(nèi)鏡組）。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。本研究經(jīng)寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 腹腔鏡組和內(nèi)鏡組均由固定團隊操作。腹腔鏡組常規(guī)采用四孔法：臍部做觀察孔，并在右腋前線及左側(cè)鎖骨中線肋緣下5 cm建立操作孔，超聲刀分離網(wǎng)膜與腹壁黏連后，劍突下置入操作孔。沿肝圓韌帶右側(cè)肝臟面分離黏連，近肝門部找到膽總管并暴露前壁，縱行切開前壁1 ～2 cm，采用擠壓膽管、沖洗、膽道鏡網(wǎng)籃取石等方法取盡結(jié)石，膽道鏡探查膽管無結(jié)石殘留，用3-0 可吸收腸線或倒刺線連續(xù)縫合，觀察無膽汁滲漏后，放置腹腔引流管。術(shù)后1 d 進食，術(shù)后3 d 無膽漏及出血拔除引流管。

內(nèi)鏡組：咽部局部麻醉后緩慢將十二指腸鏡進至十二指腸乳頭，膽管插管成功后造影，透視下明確結(jié)石位置、大小及數(shù)量。5 mm 以下的小結(jié)石，使用內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術(shù)（EPBD）擴張乳頭，插入網(wǎng)籃取石；5 mm 以上結(jié)石，先行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST），在乳頭11—12 點間行小切開，然后EPBD擴張乳頭，插入網(wǎng)籃取石；取石后常規(guī)留置鼻膽管。術(shù)后2 d 常規(guī)半流質(zhì)進食、無膽道感染、膽道出血、胰腺炎等并發(fā)癥拔除鼻膽管引流。

兩組均使用視覺模擬量表（VAS）評估患者術(shù)畢1、4、8、12、24、36 及48 h的疼痛程度，評分＞4 分使用鹽酸曲馬多注射液（購自德國葛蘭泰有限公司，每支100 mg，進口藥品注冊證號H20140813）100 mg肌注，記錄為1 次。

1.3 隨訪 出院后首次復(fù)查時間為術(shù)后3 個月，后每半年復(fù)查肝功能及肝膽B(tài) 超，術(shù)后1 年行上腹部CT 或MRCP 檢查了解膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)情況。6 個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)石視為殘留，6 個月以后視為復(fù)發(fā)。隨訪時間9 ～25 個月，中位數(shù)17 個月。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療方法成功率、手術(shù)時間、止痛藥使用次數(shù)、并發(fā)癥、住院時間、住院費用、術(shù)后殘石率及結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組成功率和并發(fā)癥情況比較 腹腔鏡組無結(jié)石殘留發(fā)生，1 例術(shù)后發(fā)生膽漏（通暢引流5 d 后自愈）。內(nèi)鏡組3 例失敗轉(zhuǎn)行LCBDE 成功取石，術(shù)后并發(fā)胰腺炎5 例，膽道感染1 例，出血1 例，均行保守治療后好轉(zhuǎn)。兩組失敗率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率高于腹腔鏡組（2=60.00，P ＜0.05）。

2.2 兩組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后住院時間及費用情況比較 腹腔鏡組手術(shù)時間長于內(nèi)鏡組（P ＜0.05）。兩組術(shù)后止痛藥使用次數(shù)、住院時間及住院費用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標比較

2.3 隨訪結(jié)果 截至隨訪結(jié)束，共有2 例患者失訪，均為內(nèi)鏡組。內(nèi)鏡組1 例在術(shù)后12 個月發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，1 例出現(xiàn)反復(fù)的膽道感染。腹腔鏡組隨訪期間無結(jié)石復(fù)發(fā)，無膽道感染等遠期并發(fā)癥。兩組間結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道感染發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P ＞0.05），兩組均無膽道狹窄發(fā)生，見表3。

表3 兩組隨訪結(jié)果例（%）

3 討論

膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)已成為膽道外科的難題之一，文獻報道其發(fā)生率為4%～24%[2]。既往指南及共識均推薦內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭取石為治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的首選方法[3]。但是對于年輕患者、結(jié)石＞1.5cm的患者并不適宜；另外內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭取石被認為會破壞十二指腸乳頭結(jié)構(gòu)及功能，可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率。近年來，腹腔鏡下膽總管探查（LCBDE）的技術(shù)逐漸成熟，現(xiàn)已成功用于復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石患者，聯(lián)合膽管一期縫合，具有取石成功率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點并且不損傷十二指腸乳頭功能，挑戰(zhàn)了內(nèi)鏡治療首選地位[4-6]。

目前大多數(shù)研究認為LCBDE 和ERCP/EST 兩種術(shù)式治療膽總管結(jié)石患者的療效是相當(dāng)?shù)腫7-9]。但是，對于結(jié)石較大且較多患者，內(nèi)鏡成功率明顯降低，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高[10]。本研究腔鏡組的結(jié)石數(shù)量及大小要大于內(nèi)鏡組，然而組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究樣本量相對較小有關(guān)。本研究中有3 例患者內(nèi)鏡取石失敗轉(zhuǎn)行LCBDE 成功取石，但兩組失敗率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。盡管內(nèi)鏡組的年齡平均值大于腔鏡組，但兩組患者年齡并無統(tǒng)計學(xué)差異，對于高齡患者（年齡＞80 歲），內(nèi)鏡能避免麻醉條件下心肺功能不全的風(fēng)險，而且患者也更容易接受，因此臨床上應(yīng)用更廣泛。

文獻報道兩種方法的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，內(nèi)鏡組術(shù)后更易并發(fā)胰腺炎及消化道出血，而腔鏡組易并發(fā)膽漏[7，11]。本研究中內(nèi)鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%（7/30），高于文獻報道3%～15%[12]，其中主要為并發(fā)胰腺炎，這可能與本研究較多地使用EPBD擴張乳頭壓迫了胰管有關(guān)。腔鏡組并發(fā)膽漏1 例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，低于內(nèi)鏡組（P＜0.05），這個得益于目前腹腔鏡及麻醉技術(shù)的明顯提高。

本研究內(nèi)鏡組手術(shù)時間明顯短于腹腔鏡組（P＜0.05），原因在于腔鏡組需分離腹腔黏連尋找膽管，分離較為困難。因此對于高齡患者、不能耐受較長時間手術(shù)和麻醉風(fēng)險較高的患者，內(nèi)鏡具有明顯優(yōu)勢。筆者認為腔鏡手術(shù)術(shù)前根據(jù)影像學(xué)皮膚投影膽總管位置，術(shù)中以暴露膽總管為目的，減少不必要的廣泛黏連分離，可以明顯縮短手術(shù)時間；如果膽總管有較多結(jié)石時，可使用膽道沖洗或球囊方法取石，避免膽道鏡單顆反復(fù)繁瑣取石，均可以縮短腔鏡手術(shù)的時間。國內(nèi)文獻報道聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除的膽總管結(jié)石治療中，LCBDE 組疼痛要輕于ERCP/EST 組[13]。本研究中內(nèi)鏡組不需要腹壁打孔，疼痛主要源于乳頭擴張和胃腸道的內(nèi)臟神經(jīng)痛，發(fā)現(xiàn)EPBD 乳頭擴張的疼痛較明顯，尤其是取大結(jié)石時，內(nèi)鏡組的內(nèi)臟神經(jīng)痛更明顯；但兩組間術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)并無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05）。

本研究兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。腹腔鏡組患者的住院時間主要取決于引流管留置時間，若縮短引流管留置時間或允許患者帶管出院，可明顯縮短住院時間。在治療費用方面，內(nèi)鏡組多使用一次性導(dǎo)管、球囊、網(wǎng)籃等，材料費用高，而腔鏡組則涉及到麻醉費及超聲刀使用，總體上兩組費用持平。結(jié)石復(fù)發(fā)率是評價復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石治療的重要遠期效果指標。目前文獻報道膽總管結(jié)石術(shù)后的遠期復(fù)發(fā)率在10%以上[14]。近年來，臨床上逐漸重視對十二指腸乳頭功能的保護，認為內(nèi)鏡EST是一種破壞性手術(shù)，會損傷Oddi括約肌功能，破壞膽道無菌環(huán)境，顯著增加反流性膽管炎的發(fā)生率，而膽道感染又是膽色素結(jié)石形成的重要原因[15]。本研究中腹腔鏡組無結(jié)石復(fù)發(fā)，內(nèi)鏡組1 年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率是3.57%，與既往報道基本相符。后續(xù)將繼續(xù)擴大樣本量并進一步完善隨訪對兩種方法的遠期效果進行分析報道。