8種護理方案對失禁相關性皮炎發生率影響的網狀Meta分析

韓 君,鞏應霞,袁冰華,高 濤,王卉芳,龍換平

1.甘肅中醫藥大學護理學院,甘肅 730000;2.甘肅省中醫院

近年來,失禁相關性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)的預防與護理已成為各國日益關注的熱點問題[1-2]。目前,IAD的護理方案繁多,如結構化護理、集束化護理、循證護理、綜合護理、標準化護理等,無論何種干預方案,均對IAD有積極的治療作用。然而,哪種方案對IAD效果最佳尚未明確。因此,評價不同干預方案治療IAD效果的意義重大。網狀Meta分析最大的優越性在于能將治療同類疾病的不同干預措施匯總后進行定量的統計分析比較,并按照某一結局指標效果的好壞進行排序,進而選擇最優治療方案[3]。基于此,本研究擬對IAD不同護理干預方案護理效果進行網狀Meta分析,以期為IAD的護理提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 研究類型

治療IAD的隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCT),中文及英文文獻。結局指標為IAD發生率。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)年齡≥18歲;2)病種不限;3)嚴重腹瀉、小便失禁、大便失禁或二便均失禁的住院病人。

1.2.2 排除標準

1)非RCT;2)重復發表的文獻;3)動物實驗;4)結局指標不包含IAD發生率的研究;5)數據不完整或存在明顯錯誤的研究;6)非中文及英文文獻。

1.3 干預措施

試驗組采用標準化護理、針對性護理、循證護理、前瞻性護理、集束化護理、結構化護理、綜合護理,對照組采用常規護理。

1.4 檢索策略

檢索從建庫至2022年7月14日公開發表的有關IAD治療的中文及英文RCT研究。中文數據庫包括中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫(WanFang Database)、維普(VIP)數據庫;英文數據庫包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase。同時對已納入文獻的參考文獻及相關系統評價進行追查,以獲取未檢索到的研究。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式進行,并根據不同的數據庫進行相應的調整。中文檢索詞包括失禁性皮炎、失禁相關性皮炎、失禁相關性皮膚損傷、潮濕相關性皮膚損傷、會陰皮炎、護理方案、護理。英文檢索詞包括incontience dermatitis,incontience-associated dermatitis,perineal dermatitis,fecal incontinence*,urinary incontinence*,dermatitis*,nursing。

1.5 文獻篩選和資料提取

由2名研究者獨立完成文獻篩選和資料提取,通過EndNote X9查找重復文獻,并人工查重;閱讀初篩文獻的題目和摘要,再次剔除明顯不相關的文獻,RCT研究下載閱讀全文,最終將符合標準的文獻納入研究。結果經兩人交叉核對,如存在分歧,由第3方協商解決。根據研究目的和納入標準,采用Excel表提取信息,資料提取內容包括作者、年份、題目、發表日期、樣本含量、干預措施、結局指標。

1.6 納入研究的偏倚風險評價

由2名研究員按照Cochrane手冊5.1.0提供的偏倚風險評估工具獨立評價納入RCT的質量[4]。評價內容包括隨機方法、分配隱藏、受試者盲法、結果評價盲法、數據完整性、選擇性報告、其他偏倚7個方面。每個條目以“低風險”“不明風險”“高風險”進行評價。若存在分歧與爭議,由第3方協調統一。

1.7 統計學方法

本研究結局指標為連續性變量,采用均方差(MD)和95%置信區間(CI)作為效應量指標。采用Stata 16.0軟件進行網狀Meta分析,首先進行一致性檢驗,當證據網絡存在閉環時,采用節點切割法進行一致性檢驗,P>0.05提示直接比較與間接比較無顯著不一致,則采用一致性模型進行網狀Meta分析。采用累計概率圖曲線下面積(surface under the cumulative ranking,SUCRA)反映各干預措施成為最佳干預措施的可能性。以P<0.05表示差異有統計學意義。制作比較-校正漏斗圖識別網絡中是否存在小樣本效應的證據。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢得到相關文獻4 658篇,其中中文文獻2 906 篇,英文文獻1 752篇。采用EndNote 軟件去重后獲得文獻3 506篇,閱讀文獻題目及摘要后去除3 278篇,經全文閱讀篩選后,最終納入37篇文獻。納入研究的流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

納入的37篇RCT中,36篇中文RCT[5-40],1篇英文RCT[41],涉及8種干預方案:1)常規護理;2)標準化護理;3)針對性護理;4)循證護理;5)前瞻性護理;6)集束化護理;7)結構化護理;8)綜合護理。總樣本量為3 363例病人。納入RCT的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質量評價

納入的37篇文獻中,有21篇采用隨機數字表法分組[5-25],2篇[26-27]按照隨機抽簽分組,1篇[28]通過紅籃球抽簽方式分組。納入文獻均未提及分配隱藏,對參與者未提及盲法的實施,結果數據完整,無選擇性報道。詳見圖2。

圖2 納入研究偏倚風險評估

2.4 網狀Meta分析結果

2.4.1 證據網絡

37項研究中涉及8種護理方案,共3 363例病人,通過Stata 16繪制網狀關系圖,圖中各圓點分別代表8種護理方案,圓點間的連線表示兩種護理方案間存在直接比較,連線越粗,表明該種護理方案納入的研究數目越多。結果顯示,8種護理方案形成15個雙臂試驗,均為直接比較,針對性護理、循證護理、前瞻性護理、集束化護理對比的研究數相當(均為5個);標準化護理研究數最少,結構化護理研究數和研究樣本量最大。詳見圖3。

圖3 8種護理方案對IAD發生率的網狀關系圖

2.4.2 發表偏倚和小樣本效應評價

IAD發生率結局指標共涉及37項研究,包括8個比較,該漏斗圖中圓點大部分較均勻分布于紅色指示線的兩側,提示發表偏倚較小,但仍有4個分散點位于漏斗圖底部,說明存在小樣本效應。詳見圖4。

圖4 IAD發生率“校正比較”漏斗圖(A為常規護理;B為標準化護理;C為針對性護理;D為循證護理;E為前瞻性護理;F為集束化護理;G為結構化護理;H為綜合護理)

2.4.3 網狀Meta分析森林圖

當MD的95%CI包含0時,說明兩種干預措施比較無統計學意義,反之,則具有統計學意義。森林圖結果顯示:與常規護理比較,標準化護理、針對性護理、循證護理、前瞻性護理、集束化護理、結構化護理和綜合護理分別在降低IAD(IAD)發生率方面差異有統計學意義(P<0.05);其他干預措施間比較,差異無統計學意義,見圖5。

圖5 IAD發生率網狀Meta分析森林圖 (1為常規護理;2為標準化護理;3為針對性護理;4為循證護理;5為前瞻性護理;6為集束化護理;7為結構化護理;8為綜合護理)

2.4.4 各種干預措施療效比較

不同護理方案對IAD發生率的SUCRA累積概率排序圖見表2。SUCRA值代表累積概率曲線下面積,其范圍為0～100,其數值越大,代表該護理方案在網狀Meta分析排序中越好,成為最優方案的可能性最大。結果表明,8種護理方案對IAD發生率SUCRA具體排序為:集束化護理(82.7)>綜合護理(67.1)>循證護理(66.9)>前瞻性護理(62.6)>針對性護理(43.1)>標準化護理(41.3)>結構化護理(36.2)>常規護理(0.0)。詳見圖6。

表2 不同護理方案對IAD發生率的SUCRA累積概率排序

圖6 8種護理方案預防IAD的SUCRA累積概率排序

3 討論

3.1 護理方案預防IAD發生的研究現狀

IAD是壓力性損傷或其他感染等的高風險因素,不但增加病人的身心痛苦,嚴重影響生活質量,還會加大護理工作量,對醫療資源也會造成一定的消耗,已成為臨床關注的熱點問題。現有資料表明,國外長期護理機構中IAD的患病率為5.7%～22.8%;急性護理機構中IAD的患病率為20%～27%;重癥病人的IAD患病率為36%～50%;國內IAD患病率為14.0%～32.6%[6]。因此,一個有效地減少IAD發生率的皮膚護理方案,對病人和家屬來說至關重要。相比國內的RCT,國外對IAD的流行病學研究以及指南的制定、個案護理等的研究居多。目前,臨床針對IAD病人常采用預防性護理、標準化護理、針對性護理及其他護理方案等,均有一定的積極作用,但不同護理方案用于預防IAD發生的效果尚無統一結論。基于此,本研究采用網狀Meta分析方法,比較常規護理與其他7種護理方案對IAD發生的影響,以期為IAD的臨床護理實踐提供更可靠、更全面的循證醫學依據。

3.2 集束化護理對IAD發生率的干預效果最佳,可作為優先選擇

網狀Meta分析結果和SUCRA結果表明,相比其他干預措施,采用集束化護理方案IAD發生率最低,IAD發生率指標排序概率結果顯示,集束化護理方案排第1位,故其成為最優方案的可能性最大。集束化護理的核心在于當病人無任何癥狀前進行有效護理預防,并通過嚴格執行方案,保障護理效果。徐丹等[42]研究表明,基于過程管控的集束化管理策略可有效降低住院老年失禁病人IAD發生率。何立敏等[43]通過Meta分析得出集束化護理可顯著減少IAD的發生,縮短護理時間及減少住院費用,提高病人滿意度。

3.3 綜合護理和循證護理對降低IAD發生的效果顯著

SUCRA結果顯示,除集束化護理外,綜合護理和循證護理對降低IAD發生率效果顯著。黃海燕等[44]將基于循證的最佳證據應用于臨床實踐,促進了ICU病人IAD的預防,降低了成人IAD發生率,提高了臨床護理質量。張愛萍等[24]通過對腦出血術后失禁病人進行綜合護理干預,降低了IAD的發生率及嚴重程度,改善了病人的生活質量,也提高了病人的護理滿意度。

3.4 本研究的局限性

本研究的局限性:1)納入RCT質量不高,37篇RCT中只有24篇報道了隨機分配的方法,所有研究均未提及分配隱藏和盲法的使用情況;2)檢索了相關的中英文數據庫,但納入RCT多為中文文獻,符合納入標準的英文RCT僅為1篇;3)本研究旨在探索不同護理方案對IAD發生率的預防效果,因此僅納入結局指標為IAD發生率的RCT,后期研究還可納入IAD的護理費用、治愈時間、IADS評分等其他指標。建議以后嚴格按照RCT的方法設計、實施及描述,以進一步驗證本研究結論。

4 小結

網狀Meta分析結果表明,集束化護理方案對IAD發生的預防效果優于其他護理方案。由于本研究存在一定的局限性,在臨床實際工作中,臨床醫護人員還應根據病人病情特點以及經濟條件選擇最優干預方案,減少IAD的發生。