精索靜脈曲張術(shù)后疼痛緩解程度及相關(guān)因素分析

包歆悅，萬文博，趙曉慧，何 璇，林軼群，李俊來*

（1.解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心超聲科，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲科，北京 100853）

精索靜脈曲張是一種常見的泌尿外科及男科疾病，主要指精索內(nèi)蔓狀靜脈的異常擴(kuò)張及迂曲，其發(fā)生率約占總?cè)丝诘?5%[1]。2%～10%的精索靜脈曲張患者主訴腹股溝或陰囊部位疼痛不適[2]，包括鈍痛、銳痛、長時間站立及體力活動后疼痛不適。針對痛性精索靜脈曲張患者，臨床上常采用保守治療，如限制體力活動、抬高陰囊、非甾體類抗炎藥止痛治療等[3]，然而保守治療的疼痛緩解率僅有5.2%～14.2%[4，5]。對于保守治療無效的患者，精索靜脈結(jié)扎術(shù)是一種有效的治療方式。然而，精索靜脈結(jié)扎術(shù)的疼痛緩解率在不同的研究中結(jié)果也不相同，不同的變量也被報道為精索靜脈曲張相關(guān)性疼痛術(shù)后緩解的預(yù)測因素。因此，我們開展本研究，以進(jìn)一步探究精索靜脈曲張相關(guān)性疼痛術(shù)后癥狀無法完全緩解的相關(guān)危險因素，為臨床預(yù)測精索靜脈曲張相關(guān)性疼痛的手術(shù)效果提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方式收集2016 年1 月至2021年12 月于本院泌尿外科行精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張伴有疼痛不適癥狀的192 例患者的臨床資料，術(shù)后癥狀完全緩解75 例，未完全緩解117例。中位年齡25（21～29）歲。其中軍人99例（51.6%，99/192），普通人群93例（48.4%，93/192）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)保守治療至少3 個月，癥狀無明顯改善；（2）術(shù)前于我院行體格檢查、超聲檢查證實為精索靜脈曲張。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后疼痛未緩解或加重；（2）術(shù)后體格檢查及超聲檢查證實精索靜脈曲張復(fù)發(fā)；（3）合并前列腺炎、附睪炎等其他引起會陰部疼痛不適的疾病；（4）既往有陰囊部位手術(shù)史；（5）臨床基本資料缺失。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查 所有患者術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查。在20 ℃～25 ℃環(huán)境中，患者取仰臥位，充分暴露陰囊，陰莖貼于腹壁，于陰囊根部涂抹耦合劑，由陰囊根部通過橫切、縱切、斜切面掃查以確定有無精索靜脈曲張，測量平靜呼吸下左、右側(cè)曲張靜脈的最大內(nèi)徑（DR）。

1.2.2 體格檢查及分級標(biāo)準(zhǔn) 在溫度適宜的環(huán)境中囑患者放松，檢查站立及仰臥位時的精索靜脈。其臨床分級標(biāo)準(zhǔn)按照WHO 方法分為：Ⅰ度，視診及觸診均不能發(fā)現(xiàn)異常，僅在Valsalva 時出現(xiàn)；Ⅱ度，視診無異常，觸診時可摸到曲張的靜脈；Ⅲ度，視診即可見到明顯曲張的靜脈。

1.3 手術(shù)方式及術(shù)后隨訪

192 例患者中，12 例（6.2%，12/192）患者選擇腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)；180 例（93.8%，180/192）患者選擇顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。所有患者于術(shù)后1年進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括體格檢查、彩色多普勒超聲檢查及數(shù)字評分法（NRS）評估術(shù)后精索靜脈曲張相關(guān)性疼痛緩解情況。與術(shù)前NRS評分對照，NRS 術(shù)后=0 定義為術(shù)后疼痛完全緩解；NRS 術(shù)后＜NRS 術(shù)前定義為疼痛未完全緩解；NRS 術(shù)后≥NRS術(shù)前定義為術(shù)后疼痛未緩解或加重。

1.4 分析指標(biāo)

收集患者一般資料、吸煙情況、職業(yè)、術(shù)前疼痛持續(xù)時間、左側(cè)睪丸體積、右側(cè)睪丸體積、睪丸體積和、睪丸萎縮指數(shù)、左側(cè)曲張靜脈內(nèi)徑、右側(cè)曲張靜脈內(nèi)徑、精子存活率、精子畸形率、精子密度、精液量、手術(shù)方式、手術(shù)部位、臨床分級，分析患者術(shù)后精索靜脈曲張?zhí)弁次赐耆徑獾南嚓P(guān)性危險因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 軟件包統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t檢驗。不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（上下四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料用[n（%）]描述，比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。使用單因素二元Logistics 回歸模型進(jìn)行分析，將單因素分析中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素二元Logistics 回歸模型進(jìn)行分析，最終獲得的獨立危險因素繪制成受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC）及最佳截斷值，并獲得其對應(yīng)的敏感度和特異度。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料分析

192 例患者通過術(shù)后回訪完全緩解75 例（39.1%，75/192），未完全緩解117例（60.9%，117/192）。兩組的年齡、BMI、是否吸煙、術(shù)前疼痛持續(xù)時間、術(shù)前NRS疼痛評分、手術(shù)方式、手術(shù)部位、右側(cè)曲張靜脈內(nèi)徑、精索靜脈曲張分級、精子存活率、精子畸形率、精子密度、精液量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；左側(cè)曲張靜脈內(nèi)徑、職業(yè)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組的基線資料分析

2.2 單因素二元Logistics回歸分析

以患者術(shù)后1 年下腹部、陰囊疼痛不適癥狀是否完全緩解為因變量，以年齡、BMI、術(shù)前疼痛持續(xù)時間、術(shù)前疼痛評分、左側(cè)睪丸體積、右側(cè)睪丸體積、睪丸體積和、睪丸萎縮指數(shù)、左側(cè)曲張靜脈內(nèi)徑、右側(cè)曲張靜脈內(nèi)徑、精子活力、精子畸形率、精子密度、精液量、手術(shù)方式、曲張部位、職業(yè)、吸煙情況為自變量，進(jìn)行單因素二元Logistics回歸分析，結(jié)果顯示左側(cè)曲張靜脈內(nèi)徑（P＜0.05）、職業(yè)（P＜0.05）與患者術(shù)后疼痛未完全緩解相關(guān)（見表2）。

表2 單因素回歸分析疼痛未完全緩解的危險因素

2.3 多因素二元Logistics回歸分析

以患者術(shù)后疼痛是否完全緩解為因變量，以單因素回歸分析得出的差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量納入多因素二元Logistics回歸分析。結(jié)果顯示，左側(cè)曲張靜脈內(nèi)徑為術(shù)后疼痛完全緩解的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 多因素回歸分析疼痛未完全緩解的危險因素

2.4 ROC曲線分析

獨立危險因素左側(cè)曲張靜脈內(nèi)徑的ROC 曲線下面積為0.660（P＜0.05），約登指數(shù)為0.295，此數(shù)值下的敏感度為65.5%，特異度為64.0%，截斷值為3.1 mm（見圖1）。

圖1 左側(cè)曲張靜脈內(nèi)徑預(yù)測精索靜脈曲張相關(guān)性疼痛術(shù)后無法完全緩解的受試者工作曲線

3 討論

精索靜脈曲張最常引起的臨床癥狀是腹股溝、陰囊區(qū)域的疼痛、墜脹，且癥狀隨著疲勞工作或長時間站立而加重。當(dāng)保守治療無法緩解精索靜脈曲張相關(guān)的疼痛不適癥狀時，可以考慮精索靜脈結(jié)扎術(shù)。精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以顯著緩解精索靜脈曲張引起的相關(guān)疼痛不適癥狀[6，7]，但精索靜脈結(jié)扎術(shù)緩解疼痛的成功率因不同的研究而有所不同，這可能與手術(shù)方式、術(shù)后隨訪時間等多種因素有關(guān)。相關(guān)研究表明，超過80%的患者術(shù)后精索靜脈曲張相關(guān)的疼痛不適癥狀可以得到不同程度的緩解[8]。精索靜脈曲張引起疼痛不適癥狀的可能機(jī)制包括擴(kuò)張的靜脈壓迫附近的神經(jīng)纖維、睪丸溫度升高、睪丸實質(zhì)的氧化應(yīng)激以及靜脈血液瘀滯繼發(fā)的組織缺血等[9]。已報道的影響術(shù)后疼痛緩解的可能因素包括臨床分級、疼痛的性質(zhì)、疼痛的持續(xù)時間等。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，左側(cè)曲張靜脈內(nèi)徑為精索靜脈曲張術(shù)后疼痛未完全緩解的獨立危險因素。

精索靜脈曲張臨床分級對患者術(shù)后疼痛緩解程度的影響目前仍存在爭議。Yaman[10]認(rèn)為高級別的精索靜脈曲張是患者術(shù)后疼痛緩解效果不佳的危險因素，而Gadheeb[7]的研究認(rèn)為精索靜脈曲張臨床分級不是其術(shù)后疼痛緩解的預(yù)測因素，與本研究結(jié)果一致。由于精索靜脈曲張的臨床分級是通過醫(yī)生的觸診來完成的，主觀性較強，尤其對于肥胖患者，其皮膚及皮下脂肪較厚，常常會對觸診產(chǎn)生不利影響，因而這種診斷方式的靈敏度及特異度較低。彩色多普勒超聲檢查可以客觀地測量精索靜脈的內(nèi)徑并觀察其反流情況，其診斷的靈敏度和特異度更高[11]。在2015 年精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識推薦的彩色多普勒分級標(biāo)準(zhǔn)中，以平靜呼吸下內(nèi)徑≥3.1 mm區(qū)分Ⅱ度和Ⅲ度精索靜脈曲張[12]。結(jié)合本研究得出的截斷值，內(nèi)徑＞3.1 mm 為患者術(shù)后疼痛未完全緩解的獨立危險因素。由此可見，3.1 mm 對于評估精索靜脈曲張的嚴(yán)重程度和預(yù)測患者術(shù)后疼痛緩解情況可能起到重要作用。雖然，Ⅱ度、Ⅲ度曲張均符合患者手術(shù)治療的適應(yīng)證，但就目前研究結(jié)果而言，對于疼痛不適癥狀較為嚴(yán)重的患者，不建議其保守治療隨訪至內(nèi)徑＞3.1 mm的Ⅲ度曲張水平。此外，因右側(cè)ISV 直接匯入壓力較低的下腔靜脈，而左側(cè)睪丸靜脈以直角匯入壓力相對較高的左腎靜脈，因而受解剖因素影響，精索靜脈曲張及疼痛不適癥狀通常發(fā)生在左側(cè)。本研究通過單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)，僅左側(cè)曲張靜脈內(nèi)徑是術(shù)后疼痛未完全緩解的獨立危險因素。此結(jié)果提示，對于因相關(guān)疼痛不適癥狀而進(jìn)行長期隨訪的患者，應(yīng)更加關(guān)注對左側(cè)精索靜脈的超聲檢查。

長時間負(fù)重或長期站立會導(dǎo)致腹壓增高、陰囊血液回流受阻而影響精索靜脈循環(huán)[13]。部隊官兵由于過久的站立和嚴(yán)格的體能訓(xùn)練易導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高、精索靜脈回流，從而引起精索靜脈曲張，出現(xiàn)陰囊、睪丸、腹股溝區(qū)域的疼痛不適。精索靜脈曲張在男性人群中的患病率為10%～15%[14]，然而在武斌等[15]的調(diào)研中，部隊官兵精索靜脈曲張的患病率達(dá)21.4%，高于平均水平。徐軍紅等[16]研究發(fā)現(xiàn)，隨著兵齡的增長，精索靜脈曲張的發(fā)病率上升。本研究中普通人群93例，其中43例（46.2%，43/93）術(shù)后疼痛完全緩解；而軍人99例，僅有32例（32.3%，32/99）疼痛完全緩解，與精索靜脈曲張術(shù)后疼痛癥狀是否完全緩解相關(guān)。結(jié)合精液常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，軍人中61例（61.6%，61/99）存在精子活力下降，而普通人群中僅44 例（47.3%，44/93）存在精子活力下降。此研究結(jié)果提示，對于軍人這一特殊群體，由于其較長的站立時間及嚴(yán)格的訓(xùn)練要求，無論對于術(shù)后疼痛癥狀緩解還是對于精液質(zhì)量而言均有一定影響。因此，在不影響任務(wù)的前提下，建議根據(jù)人體承受能力，科學(xué)制訂訓(xùn)練計劃，合理安排訓(xùn)練時間，勞逸結(jié)合，同時對于手術(shù)的軍人其訓(xùn)練強度應(yīng)在術(shù)后循序漸進(jìn)，避免過大強度訓(xùn)練和過長時間站立。

Gadheeb[7]的研究表明術(shù)前疼痛持續(xù)時間不能預(yù)測患者精索靜脈曲張術(shù)后的疼痛緩解情況，與本文的研究結(jié)果一致。Park[3]的研究認(rèn)為術(shù)前疼痛持續(xù)時間（≥3 月）是術(shù)后疼痛完全緩解的獨立預(yù)測因素，這可能與幾種研究的術(shù)后隨訪時間不同有關(guān)。顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)緩解疼痛較腹腔鏡下更有效。在Shridharanid[17]的綜述中，腹腔鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)的疼痛緩解率為86%，而顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的疼痛緩解率為93%。由于本院以顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)為主，腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)樣本量少，因此需要通過多中心研究進(jìn)一步探討手術(shù)方式對精索靜脈曲張術(shù)后疼痛緩解的影響。此外，由于本文為回顧性研究，并沒有記錄患者術(shù)前疼痛的類型，無法評估此因素對患者術(shù)后疼痛緩解情況的影響，因而需要通過前瞻性研究收集數(shù)據(jù)，以確定疼痛類型與患者術(shù)后疼痛緩解的關(guān)系。

綜上所述，左側(cè)曲張靜脈內(nèi)徑是患者術(shù)后疼痛未完全緩解的獨立危險因素，能夠在一定程度上預(yù)測精索靜脈曲張相關(guān)性疼痛術(shù)后完全緩解的可能性。因此，建議患者在隨訪過程中關(guān)注左側(cè)曲張靜脈的內(nèi)徑，對于保守治療效果欠佳者及早采取手術(shù)治療以改善預(yù)后，提高滿意度。