微創(chuàng)手術(shù)后采用孕通湯治療盆腔輸卵管性不孕癥的臨床效果

柯鳳梅

（恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 恩施 445000）

盆腔輸卵管性不孕癥是引起女性不孕的首要原因，多為慢性炎癥造成輸卵管管腔水腫、狹窄或閉塞所致。目前臨床多采用抗炎、手術(shù)促通等方法治療。近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，宮腹腔鏡手術(shù)在盆腔輸卵管性不孕癥的診斷和治療中發(fā)揮重要的作用，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、不影響美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。但手術(shù)僅解決輸卵管局部梗阻問(wèn)題，不能消除術(shù)后炎性反應(yīng)，不能幫助輸卵管蠕動(dòng)及拾卵功能恢復(fù)，術(shù)后嚴(yán)重的炎癥還可導(dǎo)致輸卵管再次閉塞或通而不暢，降低宮內(nèi)妊娠率[2]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，盆腔輸卵管性不孕癥屬于“斷緒”“絕子”“不孕”等范疇，多因經(jīng)期、產(chǎn)后或流產(chǎn)后胞脈空虛，飲食生冷、不注意衛(wèi)生或過(guò)早同房等以致邪毒內(nèi)侵、氣血瘀滯，使沖任失養(yǎng)，不能攝精成孕。治則以活血化瘀、行氣通絡(luò)為法[3]。本研究以此為指導(dǎo)自擬孕通湯，探討中藥孕通湯聯(lián)合宮腹腔鏡治療盆腔輸卵管性不孕癥的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年12 月恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的200例盆腔輸卵管性不孕癥患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，按隨機(jī)數(shù)表法分為中醫(yī)組和對(duì)照組，每組100例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡25～38 歲；（2）希望妊娠并生育；（3）具有正常夫妻生活1年以上但是未能成功妊娠；（4）男性伴侶精液檢查正常；（5）經(jīng)子宮輸卵管造影或超聲、盆腔CT 等檢查證實(shí)存在輸卵管梗阻、輸卵管粘連、輸卵管積水等影響妊娠的疾??；（6）在實(shí)施相關(guān)檢查及治療前與患者及其家屬充分溝通，對(duì)本研究中可能引起的風(fēng)險(xiǎn)予以充分溝通并簽署相關(guān)協(xié)議，方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（[2018]22）后實(shí)施。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等腫瘤疾??；（2）伴有HIV 感染、皰疹病毒感染、性傳播疾病等；（3）生殖系統(tǒng)器官畸形；（4）合并嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病而不適宜接受相關(guān)治療措施；（5）因自身免疫因素及內(nèi)分泌異常所致的不孕癥；（6）合并其他系統(tǒng)的重大疾病或藥物過(guò)敏病史。

1.2 宮腹腔鏡治療方法

所有患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d 內(nèi)接受手術(shù)，行氣管插管全身麻醉，取頭低臀高位，采用OLYMPUS 宮腔鏡判斷輸卵管通暢度，采用氯化鈉注射液作為膨?qū)m液。探查宮腔，于輸卵管開(kāi)口處注入0.5%甲硝唑和亞甲藍(lán)混合溶液判斷輸卵管通暢程度。于臍孔下緣作縱形小切口，建立氣腹，術(shù)中維持氣腹壓力13～15 mmHg，此孔為觀察孔，置入腹腔鏡觀察盆腔內(nèi)情況。于臍孔下緣作縱形小切口麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)恥骨聯(lián)合上2 cm分別作操作孔，置入手術(shù)器械。宮腹腔鏡下行盆腔粘連松解術(shù)或輸卵管傘端造口成形術(shù)。再次采用美蘭液觀察輸卵管通暢程度，采用生理鹽水、甲硝唑沖洗盆腹腔，吸出，退鏡。

1.3 中醫(yī)治療方法

觀察組術(shù)后加用中藥孕通湯治療，組方：穿山甲15 g、三棱20 g、莪術(shù)20 g、水蛭12 g、路路通15 g、皂刺15 g、延胡索12 g、郁金12 g、黃芪15 g、黨參12 g、桂枝10 g。將上述中藥飲片加水浸泡、煎煮，煎液平均分為2份，1份口服，1份灌腸，1次/d。7 d為一個(gè)療程，下次月經(jīng)干凈后繼續(xù)用藥7 d，連續(xù)治療兩個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及其檢測(cè)方法

對(duì)比兩組治療前后的中醫(yī)證候積分、輸卵管病變?cè)u(píng)分、隨訪1年的成功妊娠率。

中醫(yī)證候積分評(píng)分依據(jù)文獻(xiàn)《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合不孕不育診療學(xué)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者主觀感受的下腹疼痛程度、是否存在胸肋乳房脹痛及嚴(yán)重程度、經(jīng)期腹痛加重、白帶增多或異常、月經(jīng)不調(diào)、腰骶部脹痛，上述各項(xiàng)證候主要依據(jù)其主觀感受進(jìn)行評(píng)價(jià)。無(wú)癥狀（0 分），癥狀較輕（2 分）；癥狀表現(xiàn)較為明顯（中度，4 分）；癥狀表現(xiàn)十分嚴(yán)重，對(duì)患者生活、工作的影響非常嚴(yán)重（重度，4 分）。評(píng)分越高，患者的臨床癥狀、病情越嚴(yán)重。

本研究根據(jù)1994 年加拿大粘連評(píng)分組提出的盆腹腔粘連評(píng)分系統(tǒng)[5]，根據(jù)宮腹腔鏡手術(shù)中所見(jiàn)到患者輸卵管傘端、周圍組織粘連嚴(yán)重程度及波及的范圍、是否存在輸卵管傘端閉鎖、盆腔粘連是否存在及其粘連的范圍分為4 度：

Ⅰ度：手術(shù)中所見(jiàn)患者輸卵管傘端存在輕度粘連，經(jīng)手術(shù)處理后功能恢復(fù)較好，盆腔粘連程度不嚴(yán)重，未發(fā)生血管性粘連；

Ⅱ度：手術(shù)中檢查患者輸卵管傘端粘連程度較輕，經(jīng)手術(shù)治療后功能基本正常，患者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔存在較為致密的廣泛性粘連，甚至出現(xiàn)血管性粘連；

Ⅲ度：患者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管傘端粘連情況較為嚴(yán)重，需要手術(shù)進(jìn)行造口，術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)患者盆腔存在較為致密的廣泛性粘連和（或）血管性粘連，手術(shù)治療的難度較大；

Ⅳ度：手術(shù)中可見(jiàn)患者輸卵管粘連程度較為嚴(yán)重，術(shù)后功能喪失，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者盆腔組織粘連嚴(yán)重，無(wú)法通過(guò)手術(shù)治療解決。

參考柯伊玲等[6]制訂的輸卵管評(píng)分系統(tǒng)（見(jiàn)表1），以手術(shù)記錄為基礎(chǔ)，觀察輸卵管傘端結(jié)構(gòu)及形態(tài)，針對(duì)輸卵管粘連情況、輸卵管通暢程度、輸卵管形態(tài)及傘端結(jié)構(gòu)4個(gè)方面進(jìn)行累計(jì)量化評(píng)分（1～48分），劃分成3 度，分別為輕度（1～7 分）、中度（8～15 分）、重度（16～48 分）。評(píng)分越高，病變?cè)絿?yán)重。

表1 輸卵管病變?cè)u(píng)分系統(tǒng)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)的收集及處理采用SPSS 21.0軟件。研究中收集的年齡、BMI、不孕年限等計(jì)量指標(biāo)首先經(jīng)軟件進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，均符合近似正態(tài)分布或正態(tài)分布，數(shù)據(jù)描述方法采用（±s），兩組間對(duì)比分析采用t檢驗(yàn)；非等級(jí)計(jì)數(shù)資料（盆腔粘連分度、輸卵管病變程度等指標(biāo)）采用[n（%）]表示，比較分析采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取值α=0.05，以P＜0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

對(duì)兩組的基線資料進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的年齡、BMI、不孕年限、病因構(gòu)成等指標(biāo)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性（P＞0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 兩組的一般資料比較

2.2 中醫(yī)證候積分、輸卵管病變積分比較

中醫(yī)組和對(duì)照組的中醫(yī)證候積分、輸卵管病變積分基線水平具有較好的均衡性和可比性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的各項(xiàng)中醫(yī)證候均得到改善，輸卵管病變程度得到緩解，中醫(yī)組的改善效果優(yōu)于對(duì)照組，在反映兩項(xiàng)病情的評(píng)分項(xiàng)目上中醫(yī)組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組的中醫(yī)證候積分、輸卵管病變積分均較本組治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表3）。

表3 兩組中醫(yī)證候、輸卵管病變情況方面數(shù)據(jù)變化情況（±s，分）

表3 兩組中醫(yī)證候、輸卵管病變情況方面數(shù)據(jù)變化情況（±s，分）

注：與本組治療前比較*P ＜0.05

組別n 治療后中醫(yī)證候積分治療前輸卵管病變?cè)u(píng)分治療前治療后中醫(yī)組對(duì)照組11.77±3.02*14.15±3.67*-5.008＜0.01 100 100 t P 24.51±4.82 23.34±5.24 1.643 0.102 24.78±5.51 23.80±5.83 1.222 0.223 7.56±2.20*9.83±2.76*-6.431＜0.01

2.3 不同盆腔粘連程度患者1年成功妊娠率比較

中醫(yī)組盆腔粘連分Ⅰ度、Ⅱ度及總體的1 年成功妊娠率[72.73%（16/22）、74.07%（20/27）、55.00%（55/100）]均高于對(duì)照組[35.71%（5/14）、43.75%（14/32）、34.00%（34/100）]且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表4）。

表4 兩組1年成功妊娠率比較[n（%）]

2.4 不同輸卵管病變程度患者1年成功妊娠率比較

中醫(yī)組輸卵管病變程度中度及總體的1年成功妊娠率[61.70%（29/47）、55.00%（55/100）]均高于對(duì)照組[40.48%（17/42）、34.00%（34/100）]且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表5）。

表5 不同輸卵管病變程度患者1年成功妊娠率比較[n（%）]

3 討論

中醫(yī)學(xué)古籍中對(duì)“不孕”的相關(guān)記載較多，早在先秦時(shí)期成書(shū)的《周易》中即提出“不孕”之病名：“婦三歲不孕”。同一時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》中對(duì)不孕之病機(jī)作出闡釋：“督脈者，此生病……其女子不孕”“天癸竭……故形壞而無(wú)子也”，認(rèn)為不孕與督脈為病、腎精不足密切相關(guān)?！吨T病源候論》則認(rèn)為：“子臟冷無(wú)子者……乘其經(jīng)血……故無(wú)子”[7，8]。不孕的病理因素不外乎瘀、濕、毒、虛。濕熱毒邪乘虛入侵胞絡(luò)，與血相搏結(jié)，引起沖任氣血瘀滯、水濕內(nèi)停[9]。

孕通湯組方中的君藥為黃芪、黨參二味，二藥相伍，功擅益氣固本。穿山甲、水蛭共為臣藥，功擅活血散瘀、通絡(luò)止痛。佐以三棱、莪術(shù)行氣破血、逐瘀通經(jīng)；路路通祛風(fēng)活絡(luò)、利水通經(jīng)；延胡索活血祛瘀、行氣止痛；皂角刺消腫托毒、排膿殺蟲(chóng)；郁金活血止痛、清心解郁；桂枝溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣。諸藥共奏活血化瘀、行氣通絡(luò)之功效[10，11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，孕通湯聯(lián)合宮腹腔鏡治療盆腔輸卵管性不孕癥具有更好的效果，可更好地降低患者的中醫(yī)證候積分、輸卵管病變積分。這是由于孕通湯中黃芪、黨參所含的多糖類成分可提高機(jī)體免疫功能，并可抗血栓形成、抗氧化、抗炎、利尿[12，13]。三棱、莪術(shù)揮發(fā)油可降低血黏度、抑制多種致病微生物、增加局部血流量[14，15]。桂枝所含的揮發(fā)油以及桂皮醛單體具有抗菌、解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛等藥理作用[16]。路路通提取物可抑制炎癥反應(yīng)，減輕局部腫脹，并能促進(jìn)輸卵管蠕動(dòng)[17]。除口服外，本研究中還將藥液進(jìn)行灌腸處理，使藥物直達(dá)病所，加速盆腔血液循環(huán)，促進(jìn)病變組織軟化、吸收，并能抑制膠原變性和輸卵管腔纖維化，促進(jìn)受損組織的修復(fù)[18～20]。

本研究在治療隨訪1 年后發(fā)現(xiàn)，孕通湯組方聯(lián)合宮腹腔鏡治療法可提高患者成功妊娠率，尤其是盆腔粘連分度Ⅰ度、Ⅱ度以及輸卵管病變程度中度患者。這是由于孕通湯可通過(guò)改善血流運(yùn)行、加速微循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)輸卵管蠕動(dòng)等機(jī)制改善輸卵管的攝精功能，有利于精子通過(guò)而利于妊娠。盆腔粘連分度Ⅰ度、Ⅱ度以及輸卵管病變程度中度患者的病情較輕，中藥對(duì)其輸卵管病變以及炎癥的改善作用比較明顯。而盆腔粘連分度Ⅲ度、Ⅳ度以及輸卵管病變程度重度患者的病情嚴(yán)重而復(fù)雜，存在重度粘連，需要造口，甚至無(wú)法手術(shù)，中藥對(duì)其病情的減輕并不明顯。盆腔粘連、輸卵管病變比較嚴(yán)重而使成功妊娠率處于較低水平。

綜上所述，中醫(yī)孕通湯組方聯(lián)合宮腹腔鏡治療盆腔輸卵管性不孕癥總體上較單純使用宮腹腔鏡治療具有更好的效果，對(duì)盆腔粘連分度Ⅰ度、Ⅱ度及輸卵管中度病變程度的患者具有更顯著的效果。