終末期腎病腹膜透析患者退出原因及危險因素分析

王 敏,楊朝霞,張 衛,劉楠楠

(山東第一醫科大學第二附屬醫院 山東泰安 271000)

終末期腎病是慢性腎臟病(CKD)發展至終末期,CKD患者最終需要透析或腎移植來維持水、電解質酸堿平衡及排出代謝廢物[1]。腹膜透析(PD)是較常見的腎臟替代療法[2]。PD指提前配制PD液,受重力作用,定期、規律經導管注入腹膜腔,將腹膜用作透析膜,充分借助其半滲透膜特性,受彌散、滲透作用更換PD液,以有效清除體內代謝產物、平衡水電解質等[3]。PD憑借無須體外肝素化、簡便易行等優勢得以廣泛應用,越來越多被用于治療終末期腎臟病[4]。近些年,在國家政策有力支持、PD技術持續進步下,國內進行PD治療的終末期腎臟病患者數量增長迅速,但在堅持PD治療一段時間后,部分病例選擇退出,原因迥異[5]。PD是目前首選治療方式,但因其居家性、長期性特點,需要在出院后進行專業護理指導[6]。如能明確PD患者退出治療的危險因素,予以針對性早期干預,或幫助患者堅持長期、規律PD。本研究通過統計PD患者退出原因,分析PD患者退出的危險因素,以期為降低PD治療退出率提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月1日～2021年10月1日進行PD的97例患者為研究對象,隨訪截止時間為2022年1月31日。納入標準:①腎內科置管且具備PD指征者;②規律隨訪≥3個月者;③符合醫學倫理學標準。排除標準:①年齡<18歲者;②血液透析轉入者;③腎移植轉入者;④資料缺失者。隨訪終點:①死亡者;②轉血液透析者;③腎移植者;④失訪者。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 通過查閱患者病歷獲取一般資料、實驗室資料,均選擇患者開始PD時的數據資料,如收集性別、開始PD年齡、體重、體質量指數、居住地、受教育程度、有無工作、糖尿病、高血壓、殘余尿量、血肌酐、血紅蛋白、白蛋白、紅細胞比容、尿素氮、血尿酸、血鉀、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、收縮壓、舒張壓。

2 結果

2.1 對照組和退出組原發病分布比較 至隨訪終點,97例PD患者中共24例退出治療,退出率24.74%。退出組原發病為腎小球腎炎比例低于對照組(P<0.05),原發病為糖尿病腎病比例高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 對照組和退出組原發病分布比較

2.2 退出情況 退出治療的24例PD患者中,12例死亡(50.00%)、8例轉血液透析(33.33%)、3例腎移植(12.50%)、1例失訪(4.17%),其中,死亡的首位原因是心腦血管事件6例(50.00%),感染2例(16.67%),惡病質、腫瘤、其他原因、原因不詳各1例(8.33%);腫瘤轉血液透析首位原因透析不充分4例(50.00%),腹膜炎2例(25.00%),導管功能不良、其他因素各1例(12.50%)。

2.3 兩組一般資料比較 見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.4 多因素Logistic回歸分析結果 以PD患者是否退出治療(0=否,1=是)作為因變量,表2中差異有統計學意義的指標為自變量,進行Logistic回歸分析。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

PD患者退出治療情況在很大程度上限制PD開展[7]。本研究結果顯示,至隨訪終點,97例PD患者中24例退出治療,退出率24.74%。低于宋潔等[8]調查結果(退出率48.70%)。本研究統計分析PD患者原發病分布情況,結果顯示:退出組原發病為腎小球腎炎比例低于對照組(P<0.05),原發病為糖尿病腎病比例高于對照組(P<0.05)。該項結果提示,臨床醫生很有必要重視原發病為糖尿病腎病的PD患者。24例退出治療的PD患者,12例死亡(50.00%)、8例轉血液透析(33.33%)。有研究者指出,導致非長透析齡患者、長透析齡患者退出PD治療的首位原因分別是移植、死亡。本研究進一步調查分析,發現死亡首位原因是心腦血管事件,與蘇妍妍等[9]調查結果相同。猜測可能與下列因素有關:高齡、PD前已合并心腦血管疾病,提示臨床上需重視PD患者心腦血管功能監護。轉血液透析的首位原因透析不充分,可能與腹膜濾過功能降低、存在溶質轉運問題等有關。但該項結果與其他調查結果不同,其認為腹膜透析相關感染是轉血液透析的首要原因,導致結果存在差異原因可能是PD患者選取數量較少、地域局限性等。

查找PD患者退出治療獨立危險因素并加以有效干預,在一定程度上能降低退出率[10]。本研究對可能影響PD患者退出治療相關因素予以分析,Logistic回歸分析結果顯示:性別“男”、無工作、糖尿病為PD患者退出治療的獨立危險因素(P<0.05),白蛋白、血尿酸則是保護因素(P<0.05)。①男性患者?？赡苁且驗槟行云毡榇嬖谖鼰?、飲酒等不良行為,而這些不良行為可增加心腦血管事件發生率,且部分男性可能無法堅持PD無菌操作,轉血液透析可能性較高。因此,臨床加強對男性PD患者健康教育力度,鼓勵其養成健康生活習慣,具備強烈無菌意識,能秉承無菌原則更換透析袋。②無工作。有工作的PD患者較無工作的PD患者更可能順利回歸社會。對有工作的PD患者而言,其整個精神狀態明顯好轉,時刻保持積極樂觀態度,能樹立對PD的正確認知,PD治療依從性更高。③糖尿病。該項結論與陳旭嬌等[11]結論一致,其在研究中指出糖尿病是PD患者退出治療的獨立危險因素之一。PD患者合并糖尿病,意味著很可能發生血管并發癥(如左心室肥厚),心腦血管事件發生率增加,故可能退出PD治療。受PD治療、原發病等影響,PD患者機體免疫功能減退,一旦合并糖尿病,其免疫力差、感染風險高,造成PD患者退出治療的可能性增加。不僅如此,糖尿病還直接腹膜轉運溶質、溶液效率等,使透析不充分故退出。提示臨床應加強合并糖尿病PD患者的血糖管理,長期、平穩控制血糖,有效保護腹膜,進而降低退出率。④白蛋白。PD患者可能存在蛋白質攝入不足、透析不充分等情況,加上機體處于微炎癥狀態,可抑制白蛋白合成、促進白蛋白分解,最終導致白蛋白低。白蛋白過低意味著機體免疫功能差,無法充分發揮硫醇基團清除自由基的作用,此時感染風險增加,PD患者退出治療的可能性變大。⑤血尿酸。吳聰[12]研究指出,血尿酸過低或過高均是PD患者心血管事件的獨立危險因素。但本研究認為血尿酸是影響PD患者退出治療的保護因素,可能與血尿酸的抗氧化作用有關。在臨床實際中血尿酸的參考范圍還有待進一步研究。

綜上所述,PD患者退出率高,其死亡、轉血液透析是退出治療的主要原因,男性患者、無工作、糖尿病是影響PD患者退出治療的獨立危險因素,白蛋白、血尿酸則是保護因素。本研究局限性:①本研究屬于單中心、回顧性研究,研究對象均來自同1家醫院,受中心效應、地域局限性等影響,可能導致研究結果出現偏倚;②受回顧性研究的影響,有些偏倚未能避免,造成對PD患者退出治療的原因分析、退出治療的危險因素分析可能不夠準確;③本研究納入分析的實驗數據均是PD患者入院時的基線數據,未能夠納入分析PD患者不同時期的實驗數據?；谏鲜鼍窒扌?建議在今后研究中嘗試與其他PD中心聯合,增加PD病例數量、擴大PD病例來源,開展多中心、大樣本、前瞻性研究驗證本研究結論,為指導臨床工作提供更明確的證據與更有力的數據支持。