醫療失效與效應分析干預模式對ICU機械通氣患者VAP的預防效果

姜夢玲,夏金花,曹 亞

(揚州大學建湖臨床醫學院 江蘇建湖 224700)

在我國,60%ICU機械通氣患者可發生呼吸機相關性肺炎(VAP),且呈逐年上升的趨勢,男女性的發病率無明顯區別[1]。一旦發生VAP,患者易造成脫機困難,從而延長住院時間,增加住院費用,嚴重威脅患者生命。目前,大部分ICU機械通氣患者需經長周期的治療,使其遠期身體恢復能力較弱,部分身體機能無法及時恢復,從而嚴重降低其生存質量,增加生命危險[2]。醫療失效與效應分析(HFMEA)是在產品設計階段和過程設計階段,逐一分析構成過程的各個工序,查詢潛在的失效模式,并分析其后果,從而預先采取必要的措施,以提高產品質量。現階段,常被我國臨床學者應用于ICU機械通氣護理中,醫護人員通過分析可能影響治療效果的危險因素,在不間斷的分析和優化中,實施針對性的干預方案,從而將失效模式發生的頻率降至最低。由葛玲芳[3]研究結果可知,通過對急診重癥患者實施HFMEA干預模式,可有效提升其護理滿意度。因此,本研究主要探討HFMEA對ICU機械通氣患者VAP的預防效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2022年1月31日收治的100例ICU機械通氣患者為研究對象。納入標準:①所有患者預計機械通氣時間≥12 h,且ICU治療時間≥24 h;②所有患者均入住ICU行經口氣管插管、機械通氣;③經急性生理與慢性健康評分檢測后(APACHEⅡ),評分均≤24分,生命體征較為穩定;④所有家屬均知情并簽署知情書。排除標準:①因病情或特殊原因需進行深度鎮靜者,即鎮靜評分(RASS)<-3分;②治療依從度較低,無法積極配合完成整個研究;③伴隨嚴重中樞神經系統疾病,如阿爾茨海默病等;④治療中病情惡化,無法順利參與試驗。根據隨機數字法將患者分為對照組和觀察組各50例。對照組男30例、女20例,年齡32～65(48.56±4.77)歲;疾病種類:消化道出血15例,呼吸衰竭10例,心力衰竭11例,腦震蕩14例。觀察組男26例、女24例,年齡32～64(49.98±4.88)歲;疾病種類:消化道出血14例,呼吸衰竭11例,心力衰竭12例,腦震蕩13例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理。醫護人員應密切觀察患者的生命體征,及時進行心、腦等常規檢測,并定期檢查血壓、血糖等變化;醫護人員應嚴格無菌操作,做好手衛生,預防感染,加強口腔護理,可應用碳酸氫鈉稀釋液每日清潔口腔。每日對患者定時翻身后背排痰,抬高床頭30°,預防胃內容物返流引起窒息;保持室內空氣新鮮,定期進行消毒通風,應保持室溫處于20～22 ℃,濕度為60%～70%。使用加濕器時,應注意加溫濕化器內隨時添加滅菌注射用水,不能低于其最低水位線,以免燒干,切記不可使用生理鹽水和藥物。及時倒掉管道中的冷凝水,冷凝水收集瓶應置于管路最低位置,以免冷凝水引向濕化器甚至患者氣道中;吸痰時,應使用最小的壓力將痰液吸凈,時間應≤15 s。吸痰時,嚴格遵守無菌操作原則,如口腔與氣管需同時吸痰時,遵循先氣道再口腔的原則;醫護人員根據患者的病程進展及恢復情況,制訂相應的呼吸鍛煉。

1.2.2 觀察組 實施HFMEA干預,具體措施如下。

1.2.2.1 成立小組 由本院重癥科的3名主治醫師和具有6年臨床工作經驗的10名護理人員組成,主治醫師擔任組長和副組長職位,負責制訂針對性的干預計劃和修改。并以“減低預防ICU機械通氣患者發生VAP”為主,本院教授級專家組織14學時制的學習培訓,包含HFMEA、VAP及ICU機械通氣等相關知識,定期進行考核,成績合格者方可繼續參與后續研究。

1.2.2.2 評估危險因素和計算風險優先數值 ①危險因素的評估。小組內成員通過查詢國內外相關資料,在HFMEA干預方案的基礎上,結合本院治療現狀和醫療水平,并綜合性分析本院以往ICU機械通氣患者整體護理過程,評估其危險因素。包含插管材質、氣道管理、患者舒適護理等。②計算風險優先數值。根據計算公式:RPN=O(因素的嚴重程度)×D(頻率)×S(探測度),將計算得分最高的危險因素標記為失效模式,并結合本院治療現狀共同制訂針對性干預方案。

1.2.2.3 HFMEA方案的實施 組內成員通過對引發VAP的原因及影響治療效果的危險因素進行分析,并共同商討后,最終擬定針對性的解決方案,主要包含:①組內成員應遵循醫療衛生機構消毒、滅菌基本要求。所使用的呼吸機外殼、面板應保持清潔;無菌物品應“一人一用一滅菌”,接觸患者黏膜的物品應“一人一用已消毒”。中度和高度危險性醫用物品,如呼吸機螺紋管、霧化器,宜由消毒供應中心集中處理;應及時更換加熱濕化器及管道。②組內成員應嚴格掌握氣管插管指征,對需輔助通氣者,應盡量采用無創正壓機械通氣,且以經口氣管插管為主;當拔管時間≥72 h的患者,宜選用帶聲門下分泌物吸引的氣管導管。組內成員可每日評估患者,是否可停用或減量鎮靜劑,以盡早拔除氣管插管;當轉運患者、改變體位或插管位置時,應及時吸引氣道分泌物;組內成員以書籍或短視頻的方式為患者及家屬詳細普及ICU機械通氣的相關知識,使其能夠明確治療方案,并積極主動配合治療工作。③組內成員需保證患者呼吸道的通暢,及時吸痰及清除呼吸道分泌物,必要時可給予生理鹽水或氨溴索霧化;實施營養支持時,可評估患者的吞咽功能,選擇腸外營養支持(將無機鹽、蛋白質等機體所需物質以中心靜脈注射的方式輸注患者體內)和腸內營養支持(使用遠端超過幽門的鼻飼管,以水果、蔬菜和富含蛋白質的食物為主,如牛奶、豬肉等)。④康復訓練,組內成員可定期給予患者肌肉按摩(醫護人員握住患者的腳踝部,稍用力牽拉,然后上下抖動,頻率為每次10 min,2次/d),并以每日1次的頻率指導患者進行縮唇呼吸鍛煉(患者嘴部閉合,經鼻深吸一口氣,嘴部呈吹口哨狀,緩慢呼出氣體,使吸氣時間∶呼氣時間為1∶2)及腹式呼吸鍛煉(將手按在上腹部,呼氣時腹部下沉,手部稍微用力加壓。吸氣時閉口,空氣經鼻孔進入,保持肩和胸部放松,腹部徐徐隆起。頻率為5 min,2次/d)。

1.3 觀察指標 ①日常生活能力:于干預前后采用日常生活能力評分量表(Barthel指數)進行測評,該量表是于1995年由美國人Dorother Barthel等設計而成,通過進食、洗澡、修飾、穿衣、上下樓梯、如廁、床椅轉移及平地行走8個方面評價,評分為0～100分,分數越高表示患者生活自理能力恢復越好。量表的Cronbach′s α為0.874,總分的評定間信度為0.880,信效度較好[4]。②肌力等級:評估兩組肌力等級,包括0級(完全癱瘓)、1級(肌肉可收縮,但不能產生動作)、2級(肢體在床上能移動,但不能抬離床面)、3級(肢體能抬離床面,但不能抗阻力)、4級(可做抗阻力動作,但較正常差)及5級(正常肌力)。③并發癥發生情況:比較兩組并發癥發生情況,包括VAP(所有患者均符合《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南的質量評價》[5]中VAP的診斷標準)、通氣不足(患者表現為面色發紺、血氧飽和度下降、驚厥、呼吸急促等癥狀)及張力性氣胸(患者起病較急,突感氣胸側胸痛,針刺樣或刀割樣,持續時間較為短暫)。

2 結果

2.1 兩組干預前后Barthel指數比較 見表1。

表1 兩組干預前后Barthel指數比較(分,

2.2 兩組肌力等級比較 見表2。

表2 兩組肌力等級比較[例(%)]

2.3 兩組并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

目前,在我國現代臨床醫學中,機械通氣主要利用呼吸機等器械幫助患者恢復有效通氣并改善氧合功能的支持手段,可為治療原發病爭取寶貴時間。近年來,隨著我國醫療理念和科學技術的不斷發展,人們對于ICU機械通氣患者救護效果的重視程度也在逐漸提升。因此,在治療期間,不僅要給予患者常規護理干預,同時還應積極把控危險因素[6]。HFMEA干預模式,即為醫護人員通過對引發VAP等并發癥的危險因素進行調查分析,結合本院的治療現狀,制訂針對性的干預方案,從而避免消除失效模式的發生,幫助患者早日恢復健康[7-8]。

3.1 對肌力等級和Barthel指數的影響 日常生活能力即為機體為滿足自身日常生活的需求每日所進行的必要活動,包括人際交往能力、內心承受能力及日常瑣事處理能力。由于ICU機械通氣患者大部分病情較為嚴重,加之治療期間的不良效果,從而導致其日常生活能力嚴重降低。鄺健儀[9]的研究顯示,患者經HFMEA干預模式后其肌力等級和Barthel指數均得到改善。本研究結果顯示,觀察組肌力等級、Barthel指數高于對照組(P<0.05,P<0.01)。說明實施HFMEA干預模式不僅能夠有效改善患者的日常生活能力,降低患者的痛苦及其家庭負擔,同時還可改善患者肌力等級,提升預后恢復效果,幫助患者早日恢復健康。分析其原因:組內成員于患者入院初期,通過查詢資料,以明確其失效危險因素,并結合計算的風險優先數值制訂針對性的干預方案。通過嚴格控制呼吸機的清潔衛生,保證其始終處于無菌狀態。通過健康教育及心理指導,使患者對于疾病有著明確的認知,消除其負性情緒,幫助患者正確了解失效模式與效應干預的作用、效果,從而提升患者的治療依從性、心理防御能力,使其積極配合,提高日常生活能力。另外,及時評估患者自身吞咽功能,選擇相對較適合的營養支持,而幫助患者早日恢復健康。待患者病情穩定后,醫護人員以面對面的形式給予康復訓練,在患者肌肉按摩、呼吸鍛煉等干預下,逐漸增加局部的血液流動,被動使肌肉進行收縮和舒張運動,防止下肢肌肉出現廢用性萎縮,達到松懈關節、改善肌肉關節僵硬狀態的目的,為下床提供良好的活動基礎,促進神經功能、肌肉功能的恢復,從而提升Barthel指數評分和肌力等級[10]。

3.2 對并發癥發生率的影響 本研究結果可知,觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.01)。原因在于患者經長時間的氣管插管,導致其呼吸道正常解剖結構遭到破壞,使其呼吸道始終處于開放狀態,病原微生物則會長驅直入進入到下呼吸道,從而引起VAP的發生,并發癥的發生不僅會影響患者的治療效果,同時還會造成醫患關系緊張。FMEA健康干預模式核心在于預防,而并事后補救。醫護人員通過對腦梗死治療的潛在失效因素進行分析,根據RPN計算結果實施相應的干預方案,著重加強對于醫護人員的FMEA相關知識及腦出血的并發癥的學習培訓,以提升醫護人員風險意識。根據患者的病程進展及恢復情況及時調整干預措施,以減少并發癥的發生[11]。