以分離性眼肌麻痹為表現、首次DWI呈陰性的中腦梗死1例報告

張 亮, 孫宏俠, 王明宇, 劉 松, 李宗樹

分離性眼肌麻痹通常指動眼神經核群中個別亞核團選擇性受損。因核群呈長柱狀且分散,較小損害多呈部分損傷,所以病變時可僅累及其中部分核團而引起某一眼肌受累,其他眼肌不受影響。常見病因有腦干血管病、炎癥和腫瘤。雖然偶有病例報道,但神經科醫生對此認識仍有不足。現將我科診治的1例以分離性眼肌麻痹為表現的中腦梗死的診療思路并結合國內外相關文獻進行回顧性分析,以提高大家對此病的認識,減少誤診情況,報道如下。

1 臨床資料

患者,男,68歲。因“頭暈伴視物雙影1 d”于2021年11月9日至我院科眼科就診。患者緣于1 d前活動時突發頭暈,表現為視物旋轉感,伴左側上眼瞼下垂、視物雙影及走路不穩,無言語不清及肢體活動不靈,當時未就診。次日自覺頭暈較前有所緩解,但其余癥狀未改善。眼科門診經相關檢查后診斷為“左側動眼神經麻痹”“雙眼老年性白內障”“雙眼屈光不正”,但不能完全解釋患者臨床癥狀。于我院神經內科門診行頭部磁共振檢查示:腦橋、右側丘腦、雙側基底節區、雙側放射冠區及左側半卵圓中心可見多發點、片狀長T1長T2信號,雙側腦室旁白質區于T2-Flair見片狀高信號,邊緣欠清;MRA可見左側頸內動脈遠端局部管腔小突起;左側大腦后動脈P1段、P2段管腔變窄;中腦層面未見急性病灶(見圖1)。門診以“多發陳舊性梗死”“左側動眼神經癱”收入院。

圖1 門診頭部MRI:DWI和T2Flair中腦層面均未見急性缺血灶。

既往高血壓病史10余年,最高達200/100 mmHg,平素口服“硝苯地平”(具體用法不詳),收縮壓控制在160 mmHg。否認糖尿病及心臟病病史。吸煙50余年,每日約40支;飲酒50余年,每日約200 ml。

入院時查體:血壓153/101 mmHg,左側上眼瞼下垂,左眼球上、下運動略受限,內收明顯受限,無眼震。左側對光反射存在但較對側略弱,視野正常。左側Babinski征(+)。余神經系統查體正常。NIHSS評分:1分。

入院后相關輔助檢查:(1)血生化提示血脂異常、低蛋白血癥、高纖維蛋白原血癥、高同型半胱氨酸血癥及維生素B12缺乏。(2)頭部CTA(見圖2)提示左側頸內動脈遠端局部局限性隆起,考慮微小動脈瘤可能。(3)新斯的明實驗,陰性。(4)入院7 d后復查頭部MRI(見圖3)提示中腦小片狀異常信號,T1WI呈等信號,T2WI呈稍高信號,DWI呈高信號,ADC值降低。

圖2 頭部CTA:左側頸內動脈遠端可見局限性隆起,考慮微小動脈瘤的可能。

圖3 復查頭部MRI:DWI左側中腦旁正中區條索狀高信號,尾端深入到導水管腹側;T2 Flair左側中腦旁正中區條索狀高信號。

綜合患者上述臨床資料,按“缺血性腦血管病、高血壓病3級(很高危)”給予低鹽低脂飲食、抗血小板、調脂、改善循環、促進側枝循環建立、營養神經、電針等治療。患者臨床癥狀逐漸改善,頭暈及視物雙影癥狀消失,左側上眼瞼下垂部分改善。

患者住院13 d后病情好轉出院。出院時查體:左側上眼瞼略下垂,左眼球上、下、內收、外展運動均正常,無眼震。雙側瞳孔等大同圓,直接或間接對光反射靈敏。左側Babinski征(±)。余神經系統查體正常。NIHSS評分:0分。

出院1個月后隨訪:患者遺留左側上眼瞼略下垂,但可通過自主抬起糾正,余無不適表現。囑繼續康復治療,隨診。2討 論

2.1 此病例的診療思路 患者先到眼科門診,檢查后,診斷為“左側動眼神經麻痹”,建議神經內科會診。后于門診行頭部MRI未見新發病灶,以“多發陳舊性梗死”“左側動眼神經癱”收入院。

入療區時,患者頭暈及視物雙影明顯,左側完全性動眼神經麻痹,由于門診MRI未見新發病灶,但考慮到患者卒中樣起病,有明顯的頭暈及走路不穩,且MRI對后循環病變的敏感率可能不如前循環病變。因此我科依據經驗,暫按缺血性腦血管病治療方案,給予抗血小板、調脂、改善循環、促進側支循環建立、改善腦代謝等治療。

入院3 d,患者頭暈及視物雙影癥狀明顯改善。考慮到顱內動脈瘤多位于頸內動脈末端和后交通動脈連接處,最常壓迫動眼神經,出現動眼神經麻痹表現。為排除動脈瘤病因,提查CTA。經神經外科會診后,指出:患者左側上瞼下垂與該患者頭部CTA提示的顱內微小動脈瘤無關。

入院6 d患者頭暈及視物雙影癥狀幾乎消失。查體:左側上眼瞼下垂。余神經系統查體未見異常。同時,患者自述左側上眼瞼下垂有“晨輕暮重”感,新斯的明實驗為陰性,暫不考慮重癥肌無力。

考慮到以下因素:

(1)患者卒中樣起病,有明顯的頭暈及走路不穩,提示后循環病變的可能性較大且住院6 d以來按照缺血性腦血管病治療有顯著療效。

(2)雖然門診MRI未見新發病灶但后循環病變存在假陰性的可能。

(3)該患存在明確的腦血管病危險因素:高齡、吸煙、飲酒、高血壓病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥。

(4)已排除導致上瞼下垂的常見病因:顱內動脈瘤壓迫動眼神經、重癥肌無力。

(5)排除某些罕見病因:腦蛛網膜炎常有發熱頭痛;痛性眼肌麻痹常有頭痛;巨細胞動脈炎、血管炎等與自身免疫相關,所以常有血常規、血沉、C反應蛋白的改變;外傷性顱神經損害可見體表存在創傷或有外傷史;糖尿病性周圍神經病變,往往會有糖尿病史、血糖及糖化血紅蛋白的升高。

因此,再次把診療重心放回缺血性腦血管病,建議復查頭部磁共振(平掃+彌散)明確是否存在責任病灶。

入院第7天患者只有左側上眼瞼下垂,其余未見異常。復查頭部MRI提示考慮中腦急性期腔隙性腦梗死。明確證實了診療思路的準確性。

2.2 臨床表現 動眼神經核團位于中腦導水管腹側中央灰質,由大腦后動脈發生的深穿支動脈供血。動眼神經亞核群具有特定的空間分布,在動眼神經亞核的模式圖中,提上瞼肌核團為一整體,位于中線尾端對稱分布,故無左、右提上瞼肌核團之分,它支配著雙側提上瞼肌;上直肌核團較為特殊,它不同于同側支配,其發出的神經纖維束走行向對側交叉支配,而其交叉后的纖維又橫跨對側上直肌亞核(相距很近)。故一側動眼神經核性受累可導致雙側上眼瞼下垂和上視障礙。

但此個案報道的臨床表現存在兩點不同之處:只有病灶同側上眼瞼下垂,對側未累及;病灶對側上視尚可,未有明顯上視障礙。

因此,受限于目前條件,未能探究出明確原因,在此提出討論,給出自己的看法:(1)從患者MRI檢查上看,確實累及左側中腦層面部分動眼神經亞核:E-W核、上直肌核、下直核、內直肌核,表現為患者入院時左側眼球對光反射遲鈍,上下運動略受限,內收明顯受限。有病例報道:患者頭部MRI示右側中腦及丘腦旁正中區急性期梗死。查體見左眼瞼完全下垂,右眼瞼輕度下垂[1]。但本病例患者只有左眼瞼下垂,右側卻無明顯異常表現,推測可能為病灶未損傷到提上瞼肌核亞核,只損傷了從亞核發出的左側神經纖維束直到與其他亞核發出的纖維束匯聚成動眼神經束之間的一段過程,需要進一步做彌散張量來判斷神經纖維傳導來定量分析。(2)考慮到上直肌亞核交叉支配對側的特性。但患者對側未有明顯上視障礙。有病例報道:患者存在動眼神經核性麻痹,中腦梗死灶雖累及E-W核,但無瞳孔改變[1],本病例推測也有這類可能。此外患者右側上視運動可能存在略受限,但查體或許存在遺漏以及上直肌核及其發出纖維損傷較輕,而我科又給予了積極的腦血管病方面的治療,導致患者上視障礙癥狀消失。

2.3 病因 頭部MRI證實左側中腦旁正中梗死累及左側動眼神經核部分亞核,紅核、黑質推測未受累。CTA示后循環僅發現左側大腦后動脈P1段、P2段狹窄,椎基底動脈未見明顯異常,再結合患者的高血壓病史,故推測其病因可能為穿支動脈病變,可行HR-MRI:包括3D TOF MRA、三維快速自旋回波脈沖序列(3D-FSE-Cube)、黑血血栓成像(MRBTI)及管壁成像等,對管壁斑塊的位置、大小以及斑塊中的主要成分與穩定性進行分析[2]。

2.4 入院時DWI假陰性,復查陽性 DWI診斷急性缺血性腦卒中的敏感度(90%～98%)及特異度(90%～97%)均較高[3];甚至在發病幾分鐘時DWI便可呈陽性[4]。因此,DWI序列是診斷急性缺血性腦卒中的金標準。然而,在發病24 h內,后循環卒中呈現DWI陰性的概率為20%[5]。不僅如此,對部分孤立性且位于后顱窩的小梗死灶,常規MRI也較難發現[5]。

有新的證據表明,DWI在相當一部分急性缺血性腦卒中(AIS)患者中不能識別。這些DWI陰性的卒中病例大致可分為3類。首先,多項報道和觀察隊列研究表明后循環缺血與DWI假陰性有關聯[6～8]。其次,輕微的卒中,尤其是腦干的卒中,可能會“逃避”DWI的檢測[7～9]。最后,超急性期缺血可能被DWI遺漏[10,11]。在此,對缺血性腦卒中早期DWI出現陰性的原因進行可能性分析:(1)腦組織起初良好側枝循環的開放,或者因慢性閉塞造成較長時間低灌注的預適應。這種缺血適應能夠激發人體免疫系統產生和釋放內源性保護物質(如腺苷、緩激肽、一氧化氮等)減輕和抵抗長時間缺血缺氧造成的損失,從而延緩了腦細胞的死亡使DWI陰性,同時部分患者擁有完善的Willis環,那么一級循環的早期開放,便會使得一部分腦組織的供血需求得到滿足,使得DWI陰性。(2)血管一過性痙攣致使血流動力學短暫性改變,對應造成的神經功能缺損癥狀存在可逆性。此時患者雖有癥狀,但腦細胞并未死亡,故DWI可呈陰性。若血管因持續性痙攣造成長時間低灌注,便可導致病灶處不可逆性損害,使得DWI表現陽性。(3)血流沖擊下,病灶處栓子崩解成小塊碎片,從管徑較大處移向管徑較小處,患處的前向血流可重新恢復,因此DWI陰性,但斑塊脫落的栓子雨作用最終會導致完全梗死[12]。

這些臨床診斷為AIS但DWI掃描正常的病例報道引起了關于AIS臨床和放射學診斷標準之間是否存在矛盾的探討。事實上,在前48 h內,DWI對伴有急性頭暈的后循環腦卒中患者的識別中,呈陰性的可能性較高。后循環缺血患者DWI呈陰性的幾率是前循環缺血的5倍[13]。

然而,我們不應該質疑DWI在臨床上評估疑似AIS患者的效用。因為它能夠檢測大腦中細胞外和細胞內水分含量比率的快速變化,是識別急性缺血最敏感的技術。

綜上,臨床醫生應該要認識到目前DWI在檢測急性缺血性卒中診斷敏感性方面的局限性,特別是在面對神經功能缺陷提示后循環缺血的患者。臨床醫生要積極開闊思路,減少誤診和漏診,以免錯過用溶栓和血管內取栓治療AIS患者的機會。

3 總 結

中腦梗死致分離性眼肌麻痹相對少見,容易被臨床醫師忽視,詳細的神經系統檢查相當重要,并應注意與相關疾病相鑒別。DWI對后循環病變容易形成假陰性,導致可能存在誤診和漏診。因此,在早期DWI陰性時,不應立即排除后循環病變,需結合患者的臨床表現、眼動檢查及動態MRI結果進行綜合判斷,根據判斷結果考慮是否需要緊急再灌注治療。本病例雖已超出靜脈溶栓治療時間窗,但也再一次提醒臨床醫生:時間就是大腦,快速診斷對于改善AIS患者的預后至關重要。臨床醫生快速識別AIS并實施溶栓或血管內治療的能力一直被證明可以改善長期功能恢復。所以,對于有條件的醫院需盡早復查頭部MRI,必要時直接行DSA檢查。目的是幫助臨床醫生避免誤診或延誤診斷,因為有必要對符合條件的患者緊急進行溶栓或血管內治療,以改善預后。同時,應仔細詢問病史,尤其是有高血壓等腦血管病危險因素的患者,在診斷此類卒中樣起病的時候,應該仔細、慎重,同時加強各個相關科室的交流,不斷提高臨床醫生的診療水平。