以精神行為異常起病的McLeod 綜合征1例報(bào)告

宋 莉, 包澤巖, 鐘水生

神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥是一種神經(jīng)系統(tǒng)遺傳異質(zhì)性疾病,以神經(jīng)功能障礙和血液中棘紅細(xì)胞增多為特征,包括:舞蹈-棘紅細(xì)胞增多癥、McLeod綜合征、亨廷頓病樣2型等。該病較少見(jiàn),估計(jì)發(fā)病率低于5/1 000 000[1]。McLeod綜合征(McLeod syndrome,MLS)更罕見(jiàn),除上述表現(xiàn)外,還伴有肌肉病變、溶血、肝脾腫大及特殊的血型表型,表現(xiàn)為紅細(xì)胞表面Kx抗原缺失和Kell抗原的弱抗原性。截至目前,全世界共報(bào)道250多例,我國(guó)第1例McLeod綜合征于2013年由香港Man等報(bào)道[2]。現(xiàn)將1例以精神行為異常起病,后出現(xiàn)頭面部不自主運(yùn)動(dòng),合并周圍神經(jīng)損傷的老年患者,最后經(jīng)基因確診的McLeod病例報(bào)道如下。

1 病情簡(jiǎn)介

患者,男,71歲,以“精神行為異常4年,加重伴言語(yǔ)不清半年”于2017年12月25日就診于廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科。患者4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)精神行為異常,把飯菜裝進(jìn)衣服口袋,告知家屬已吃飯,伴性格改變、脾氣暴躁、易激惹、伴記憶力下降,以近期記憶下降為主,后逐漸出現(xiàn)頭面部不自主運(yùn)動(dòng),表現(xiàn)為反復(fù)眨眼、咬唇,頭部不自主抖動(dòng)。癥狀呈進(jìn)行性加重,近半年出現(xiàn)言語(yǔ)不清、飲水嗆咳、吞咽困難,并伴有步態(tài)不穩(wěn),靜坐不能,注意力不集中。起病以來(lái)一般情況尚可,飲食可,睡眠差,多夢(mèng),早醒,有時(shí)會(huì)拳打腳踢、說(shuō)夢(mèng)話。既往體健,無(wú)不良嗜好,家族中無(wú)類似患者。內(nèi)科查體無(wú)特殊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志清楚,構(gòu)音欠清,反應(yīng)遲鈍,記憶力下降。咽反射減弱,余顱神經(jīng)(-)。全身肌肉萎縮,四肢可見(jiàn)肌束震顫,肌力4級(jí),肌張力減低,全身感覺(jué)無(wú)異常,四肢腱反射減低,雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟-膝-脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn),Romberg征陽(yáng)性,直線步態(tài)不穩(wěn),頭面部不自主運(yùn)動(dòng),雙側(cè)Babinski 征(-)。

入院后完善三大常規(guī)、血生化、肌酶、甲狀腺激素、葉酸及維生素B12、血銅藍(lán)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、CRP、抗核抗體系列、血管炎四項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)明顯異常。外周血涂片可見(jiàn)較多棘紅細(xì)胞(>30%)(見(jiàn)圖1),CK:508.2 U/L、CK-MB:29.4 U/L,余血化驗(yàn)未見(jiàn)異常。心臟彩超示:左室肥厚并左室舒張功能減低。心電圖:左心室高電壓,T波改變。LOTCA評(píng)分:患者總得分51分(總分119分),執(zhí)行能力差,邏輯思維能力差,記憶力減退,存在視知覺(jué)障礙。肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度提示:多發(fā)周圍神經(jīng)損害,感覺(jué)運(yùn)動(dòng)均受累,累及近端神經(jīng)根,感覺(jué)為重。影像學(xué)檢查:頭部MR:(1)全腦彌漫性萎縮,雙側(cè)尾狀核頭萎縮,雙側(cè)豆?fàn)詈薚2異常信號(hào),腦白質(zhì)變性(見(jiàn)圖2A、B);(2)3D-ASL檢查:腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)異常灌注表現(xiàn)(見(jiàn)圖2C)。

圖1 患者外周血涂片(×1000:可見(jiàn)棘紅細(xì)胞)

A、B:頭部MRI T2WI、T2Flair:雙側(cè)尾狀核萎縮,殼核異常信號(hào);C:ASL灌注成像:灌注未見(jiàn)明顯異常。

患者為老年男性,隱襲起病,進(jìn)行性進(jìn)展,主要表現(xiàn)為精神行為異常、性格改變、記憶力下降,后期出現(xiàn)頭面部不自主抖動(dòng),癥狀逐漸加重,出現(xiàn)言語(yǔ)不清及走路不穩(wěn),結(jié)合查體及輔助檢查,定位于皮質(zhì)、皮質(zhì)下、周圍神經(jīng)、肌肉、血液等多系統(tǒng)受累,結(jié)合年齡及起病方式,考慮遺傳變性病可能,結(jié)合患者頭面部不自主抖動(dòng)表現(xiàn),遂進(jìn)一步完善舞蹈病相關(guān)基因檢測(cè)。基因檢測(cè)結(jié)果回報(bào)(見(jiàn)圖3):患者攜帶XK基因一個(gè)半合子的致病性變異,Xp21 c. 397C>T p. Arg133*,該變異為無(wú)義突變(翻譯產(chǎn)物蛋白質(zhì)第133位氨基酸由Arg變?yōu)榻K止密碼子),導(dǎo)致所編碼的蛋白質(zhì)發(fā)生截?cái)喽鴨适湔９δ?其致病性在既往的文獻(xiàn)中曾有報(bào)道。

可見(jiàn)397位點(diǎn)存在C-T突變,c. 397C>T p. Arg133*(箭頭)。

診治過(guò)程:結(jié)合患者外周血涂片、肌電圖、頭部MRI、XK基因檢測(cè)結(jié)果,最終診斷為McLeod綜合征。治療上予以氟哌啶醇改善不自主運(yùn)動(dòng),富馬酸喹硫平、舍曲林控制精神癥狀,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善睡眠等對(duì)癥治療后不自主抖動(dòng)癥狀略改善。出院后3個(gè)月門診隨訪,患者規(guī)律服用上述藥物,仍有行為異常,但較前減少,不自主運(yùn)動(dòng)略有改善,走路不穩(wěn)無(wú)明顯變化。

2 討 論

McLeod綜合征是神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥的一種,以X染色體隱性的方式遺傳。該病全球散發(fā),在北美、南美、歐洲、日本、中國(guó)均有報(bào)道[3]。目前全世界已報(bào)道250多個(gè)病例,流行率估計(jì)為1/10 000 000[4],男性多見(jiàn),但也有女性患者的報(bào)道,機(jī)制可能與X染色體失活有關(guān)UI[5]。據(jù)Walker等[4]的研究,平均起病年齡38歲(11～76歲),臨床表現(xiàn)多樣,主要表現(xiàn)為棘紅細(xì)胞增多癥、溶血、肝脾腫大,血清肌酸激酶升高,亨廷頓樣神經(jīng)系統(tǒng)病變,其他還包括癲癇,神經(jīng)肌肉癥狀如肌無(wú)力、肌萎縮以及心肌病。大部分患者癥狀呈緩慢進(jìn)展,偶有起病后迅速加重,平均病程21年(5～51年),常見(jiàn)死亡原因依次為心臟病、肺炎、癲癇、不明原因的猝死、窒息、肝衰竭。

據(jù)Danek等的報(bào)道[6]僅30%患者以舞蹈樣動(dòng)作起病,隨著病程進(jìn)展,95%患者均出現(xiàn)舞蹈癥。大約20%的人最初表現(xiàn)出精神異常,包括人格障礙、焦慮、抑郁、強(qiáng)迫癥,隨著病程的發(fā)展,80%的人會(huì)發(fā)展成精神疾病[6]。患者為老年男性,以精神行為異常起病,表現(xiàn)為易激惹及囤積行為,伴認(rèn)知功能下降,后期才出現(xiàn)頭面部為主的不自主運(yùn)動(dòng),極易誤診為癡呆引起的精神癥狀。認(rèn)知改變不是MLS的主要特征,然而在疾病過(guò)程中,至少50%的人會(huì)出現(xiàn)額葉型認(rèn)知缺陷[6],該患者認(rèn)知改變以注意力、執(zhí)行功能及記憶力下降為主,與既往報(bào)道相符合。

該患者有四肢肌肉萎縮及肌束震顫,腱反射減低,血清CK升高,肌電圖提示為感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病,提示存在周圍神經(jīng)損傷。值得注意的是部分患者以周圍神經(jīng)病起病,病程中無(wú)舞蹈癥的表現(xiàn),需結(jié)合高CK血癥、血型檢查、血涂片及心臟等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)與周圍神經(jīng)病鑒別。日本就曾報(bào)道過(guò)1例以周圍神經(jīng)病起病,臨床特點(diǎn)及神經(jīng)活檢等均符合軸索型腓骨肌萎縮癥,起病14年來(lái)無(wú)舞蹈癥等中樞神經(jīng)受累表現(xiàn),直至其哥哥發(fā)病被確診為MLS后行基因檢查才明確診斷[7],提示該病的復(fù)雜性,極易漏診和誤診。

心臟受累是MLS區(qū)別于其他神經(jīng)-棘紅細(xì)胞增多癥的重要特點(diǎn),據(jù)報(bào)道60%MLS患者在病程中均會(huì)出現(xiàn)不同程度心臟病變,包括:擴(kuò)張型心肌病、心房顫動(dòng)、快速型心律失常[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道1例因擴(kuò)張型心肌病行心臟移植術(shù)的患者,術(shù)后經(jīng)病理及基因檢查確診[8]。心臟病是MLS患者的主要死亡原因,因此對(duì)有心臟受累的MLS患者需每年進(jìn)行常規(guī)心臟檢查,密切隨診,盡早干預(yù)以改善患者的預(yù)后[4]。該患者有左心室及室間隔肥厚表現(xiàn),無(wú)高血壓等相關(guān)危險(xiǎn)因素,考慮為McLeod綜合征相關(guān)心肌病。

其他表現(xiàn)包括癲癇、代償性溶血性貧血、肝脾腫大、肝功能異常、睡眠障礙等報(bào)道,有研究曾報(bào)道多例McLeod綜合征患者有OSAS表現(xiàn)[5],還有部分患者病程后期會(huì)出現(xiàn)難治性失眠。

外周血涂片可見(jiàn)棘紅細(xì)胞增多,可通過(guò)反復(fù)血涂片及鹽水增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)或電鏡下觀察以提高陽(yáng)性率,但也有陰性的報(bào)道[9]。MLS特征的影像學(xué)表現(xiàn)為頭部MRI 上尾狀核及殼核不同程度的萎縮[6]。使用[18F]-FDG-PET,在所有有癥狀的MLS個(gè)體中都發(fā)現(xiàn)雙側(cè)紋狀體葡萄糖攝取減少。紋狀體葡萄糖攝取減少的程度與病程相關(guān)[10]。

針對(duì)本例特點(diǎn),我們需提高對(duì)McLeod綜合征相關(guān)精神癥狀及周圍神經(jīng)病變的認(rèn)識(shí),如果患者有運(yùn)動(dòng)障礙、精神癥狀、周圍神經(jīng)病、心臟病、CK升高等表現(xiàn),應(yīng)考慮到MLS的可能,外周血涂片尋找棘紅細(xì)胞、XK基因檢查有助于明確診斷,目前治療以對(duì)癥治療為主,氯硝西泮可用于減輕舞蹈時(shí)的肌肉痙攣,以及神經(jīng)鎮(zhèn)定劑利培酮和氟哌啶醇[11]。但需注意抗精神病藥惡性綜合征的發(fā)生,Klempir曾報(bào)道過(guò)1例患者長(zhǎng)期服用利培酮,后期出現(xiàn)突變高熱、意識(shí)障礙、橫紋肌溶解[9]。癲癇發(fā)作及心臟病是該病的警示癥狀,有猝死的報(bào)道,合并心臟病變患者,需每年定期完善心臟檢查。