非膝狀體動脈閉塞導致丘腦梗死臨床特征

余愛勇, 柏 軒

丘腦從事各種功能,包括感覺處理、注意力、決策和記憶[1]。丘腦被Y形的內髓板分為4大灰質區域,(1)前部:前核群,主要由起源于后交通動脈的丘腦結節動脈供血;(2)旁正中部:內側核群,主要由起源于大腦后動脈P1段的丘腦穿通動脈供血;(3)下外側部:外側核群,主要由起源于大腦后動脈P2段的丘腦膝狀體動脈供血;(4)后部:枕核,主要由起源于大腦后動脈P2段的脈絡膜后動脈供血[2,3]。臨床上最常見的是丘腦膝狀體動脈供血區梗死,其他動脈供血區梗死較少見,為了方便起見,本研究將其統稱為丘腦非膝狀體動脈。雖然每條動脈閉塞后引起的臨床癥狀已經熟悉,但是丘腦非膝狀體動脈閉塞的患者的病因學特征分析缺如。本研究,擬探討非膝狀體動脈閉塞導致的丘腦梗死的臨床特點,以指導臨床上遇到少見的丘腦非膝狀體動脈閉塞診治方案的選擇。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2018年10月1日-2022年9月31日在上海市松江區中心醫院神經內科住院的患者共67例,在收集臨床資料前均告知患者并簽署知情同意書,經我院倫理委員會批準同意,倫理號{2018[審]039}。根據MRI顯示丘腦梗死部位不同,將患者分為兩組:(1)膝狀體動脈閉塞組:48例,男性28例,女性20例,平均年齡為(62.96±10.14)歲;(2)非膝狀體動脈閉塞組:19例,男性11例,女性8例,平均年齡為(69.20±6.87)歲。診斷按照中華醫學會神經病學分會編寫的《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018版)》[4]。

納入標準:(1)年齡>18歲;(2)經頭部彌散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)、T1、T2Flair、ADC檢查證實為丘腦梗死患者;(3)久居上海松江的;(4)查體合作者。

排除標準:(1)無法完善磁共振檢查者,如金屬植入者、有幽閉恐懼癥患者等;(2)合并嚴重的肝腎功能不全者;(3)DWI顯示合并其他部位腦梗死者;(4)昏迷者,不配合體格檢查者;(5)明確其他病因導致腦梗者,如外傷、腫瘤、血液系統疾病等;(6)腦梗死的部位靠近腦室、腦溝、腦回邊緣者,臨床醫生與放射醫生診斷不一致者;(7)DWI陰性腦梗死患者。

1.2 基線資料 通過本院HIS(Hospital Information System)系統整理患者的數據。(1)年齡、性別;(2)實驗室資料,白細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、中性粒細胞計數、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、尿素、肌酐、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血糖、糖化血紅蛋白、血沉、同型半胱氨酸、B型鈉尿肽、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白T、凝血酶原時間、國際標準化比值、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、D-二聚體;(3)影像學資料;(4)臨床特征:高級智能減退(指大腦高級中樞出現障礙,表現為性格改變,記憶障礙,反應遲鈍,計算力、理解力下降,影響生活)、偏癱、偏身感覺障礙、構音不清;(5)血管危險因素:糖尿病、高血壓、吸煙、酗酒、心房顫動等。

1.3 病因學特征 通過TOAST(the Trial Org 10172 in Acute Stroke Treatment)分型系統實現,這是一種于1993年制訂的,有效且方便的系統,用于全球中風研究,分為大動脈粥樣硬化性卒中(Large-artery atherosclerosis,LAA),心源性腦栓塞(Cardioembolism,CE),小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中(Small-artery occlusion,SAA),其他原因所致的缺血性卒中(Stroke of other determinded etiology,SOE),不明原因的缺血性卒中(Stroke of undeterminded etiology,SUE)[5]。

1.4 腦白質病變程度評估 Fazekas量表是腦室旁高信號評分+深部白質信號評分,總分為6分。腦室旁高信號評分:(1) 0分,無病變;(2) 1分,帽狀或者鉛筆樣薄層病變;(3)2分,病變呈光滑的暈圈;(4)3分,不規則的腦室旁高信號,延伸到深部白質。深部白質信號:(1)0分,無病變;(2)1分,點狀病變;(3)2分,病變開始融合;(4)3分,病變大面積融合。分級:0級,0分;1級,1～2分;2級,3～4分;3級,5～6分[6]。

1.5 頭部MRI檢查 采用磁共振儀(上海聯影醫療科技有限公司,型號:uMR 770,3.0T)進行頭部斷層掃描,參數為橫斷面層7 mm、間隔1 mm;矢狀面層6 mm,間隔1 mm。使患者取仰臥位,磁共振儀器從胼胝體上緣開始往枕骨大孔掃描。急性缺血性腦卒中磁共振表現:T1WI上呈現低信號區,T2WI上呈現高信號區,DWI上也是呈現高信號區。本研究中的腦梗死包括急性和亞急性的腦梗死。應用OsiriX軟件,在彌散加權成像序列上,通過手動劃定感興趣區域,在每個層面中,這些區域被添加,梗死灶長度(mm)和寬度(mm)×層面厚度=病灶體積(mm3)。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料對比 兩組患者年齡、性別、既往史、個人史等基線資料,差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 丘腦膝狀體動脈組與非膝狀體動脈組基線資料對比

2.2 兩組患者實驗資料對比 與丘腦膝狀體動脈組相比,非膝狀體動脈組患者糖化血紅蛋白水平低[(5.56±2.51) vs (6.40±2.01),t=5.333,P=0.029]、fT3水平低[(3.73±0.38) vs (4.40±0.60),t=2.392,P=0.024](見表2)。

表2 丘腦膝狀體動脈組與非膝狀體動脈組實驗資料對比

2.3 兩組患者臨床癥狀差別 與丘腦膝狀體動脈組相比,非膝狀體動脈組表現為高級智能減退的比例高(0.00% vs 21.05%,χ2=10.747,P=0.001)、表現為偏身感覺障礙的比例低(21.05% vs 75.00%,χ2=16.466,P<0.001)。兩組患者在偏癱、構音不清的癥狀相比,差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

2.4 兩組患者TOAST病因分型比較 與丘腦膝狀體動脈組相比,非膝狀體動脈組患者病因表現為大動脈粥樣硬化性卒中(29.17% vs 84.21%,χ2= 16.679,P<0.001)的比例高;在不明原因的缺血性卒中、小動脈閉塞性卒中方面相比,兩組的差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均未發現有其他原因所致的缺血性卒中、心源性腦栓塞病例(見表 3)。

表3 丘腦膝狀體動脈組與非膝狀體動脈組臨床資料對比[n(%)]

2.5 兩組患者梗死體積的比較 與膝狀體動脈組相比,非膝狀體動脈組患者梗死體積較大(t=10.86,P<0.001)(見圖1)。

圖1 兩組患者梗死體積的比較:t=10.86,P<0.001。

2.6 兩組患者典型病例磁共振彌散加權成像圖 不同的丘腦動脈閉塞可以引起的不同部位的丘腦梗死(見圖2)。

3 討 論

丘腦主要由來自后交通動脈和大腦后動脈的P1和P2段的多個小血管供應[7]。臨床上,丘腦梗死常常被大家不規范的稱為基底節梗死,累及丘腦四個部位(前部、后部、旁正中部、下外側部)的梗死發生率差別很大,工作中最常碰到的是累及丘腦外側部的梗死。本次研究發現,非膝狀體動脈閉塞導致腦梗死較少見,發生率遠遠低于膝狀體動脈閉塞,比例為1∶4.8。有研究顯示丘腦膝狀體動脈梗死是臨床上最常見的丘腦梗死[8]。這與我們研究相一致。其發生原因從解剖學上說,可能與丘腦膝狀體動脈起源于大腦后動脈的P2段或周圍段,與非膝狀體動脈相比,膝狀體動脈分支動脈較多(約為5～10條),所以更容易發生血管閉塞。

本研究發現,非膝狀體動脈梗死主要表現為高級智能減退,可表現為遠記憶、近記憶障礙和時間定向障礙,Dillingham等[9]認為這可能由于丘腦投射受損導致乳頭丘腦束與前核之間信號中斷有關,O′Mara等[10]也支持這一觀點。有研究發現,高級智能減退與5-羥色胺、去甲腎上腺素和谷氨酸等神經遞質的缺有關[11],其發生率最高的部位是丘腦結節動脈和丘腦穿通動脈區域,從解剖學上,這兩動脈主要供應與丘腦高級智能有關的核團及神經纖維。丘腦前核的結構和功能連接的改變與衰老過程中的認知能力下降有關[12]。丘腦前核具有許多支持情景記憶的關鍵認知功能[13]。有報道1例左側丘腦結狀動脈閉塞丘腦前部梗死導致同側面部和肢體不自主運動的癥狀[14]。姜園等[15]新近發現1例以眼瞼下垂為臨床表現的丘腦梗死,梗死部位為丘腦前內側區域,該區域由丘腦結節動脈供血,該癥狀與該部位常見的表現例如認知、意識、行為、人格改變等不同。馬浩源等[16]有一過性的神經功能缺損(偏身麻木和乏力)為表現的雙側丘腦內側梗死的報道。丘腦皮質網絡功能障礙會導致丘腦失語癥[17],這是一種罕見的語言障礙,由丘腦病變引起。由于標準語言測試可能經常無法發現其微妙的癥狀,丘腦失語癥可能被低估[18]。本次研究兩組病例中,均未發現有失語的患者,可能與樣本量較小有關。

A:脈絡膜后動脈閉塞引起的丘腦后部梗死;B:丘腦膝狀體動脈閉塞引起的丘腦外側部梗死;C:丘腦結節動脈閉塞引起的丘腦前部梗死;D:丘腦穿通動脈閉塞引起的丘腦內側梗死。

本研究顯示,約75%的膝狀體動脈梗死患者出現偏身感覺障礙。可能是因為感覺傳導必須經過丘腦,且膝狀體動脈供應的腹后外核的損傷會出現對側的深感覺障礙[19]。既往也有研究發現,膝狀體動脈梗死主要引起偏身感覺障礙、輕偏癱,這與本次研究的結果相符合[20]。Fazekas量表是對磁共振成像中的高信號白質信號異常評估的量表。腦白質高信號一般又稱為腦白質疏松,是腦小血管病的一種[21]。本次研究,Fazekas量表在膝狀體動脈閉塞組和非膝狀體動脈閉塞組中無差異[(0.50±0.780) vs (0.80±1.095),t=0.731,P=0.471],因此在臨床工作中依靠Fazekas量表無法提示梗死部位在膝狀體動脈還是非膝狀體動脈供血區域。

有研究表明,丘腦梗死主要是小血管疾病[22]。本次研究發現,與膝狀體動脈閉塞相比,非膝狀體動脈閉塞組的TOAST分型卻以大動脈粥樣硬化型較多,非膝狀體動脈組患者梗死體積也較大,大動脈粥樣硬化性卒中是指血管狹窄面積≥50%橫截面積,梗死直徑>1.5 cm的缺血性疾病。非膝狀體動脈閉塞的原因主要為大動脈粥樣硬化型。從動脈分支起源部位的角度分析,膝狀體動脈較其他三條動脈的分支發出點更接近大腦后動脈的末端,該動脈管徑較細、長度較短導致了膝狀體動脈閉塞引起的梗死灶體積較小。本研究發現,無論是膝狀體動脈還是非膝狀體動脈的丘腦梗死,納入研究的病例的病因學中,心源性栓塞和其他原因所致的卒中是極其少見的。Kumral等[23]在7年內追蹤研究了16例雙側丘腦梗死的患者發現,這些患者都是非膝狀體動脈閉塞所引起,主要病因是首先是小動脈閉塞型,其次是心源性栓塞。從此可見,本次研究的目標群體單側丘腦梗死,病因學上和雙側丘腦梗死有顯著區別。

本研究缺陷為:首先,選取丘腦梗死的患者時已排除昏迷、查體不合作等患者,這可能對癥狀學的研究帶來部分影響;其次,本研究選取了較為常見的單側丘腦梗死,忽略雙側丘腦梗死以及合并累及其他部位的丘腦梗死的病例[24]。最后,MRI、MRA、DWI等技術也存在不足(如:掃描厚度、掃描顯影缺乏冠狀位和矢狀位等)也會對研究產生影響,新的技術如:7.0T磁共振成像和光譜磁共振[25]會減少誤差。