單側頸動脈顱外段中-重度狹窄患者的粥樣斑塊特征與臨床癥狀的相關性

方璐璐, 惠品晶, 丁亞芳, 顏燕紅

既往認為,頸動脈粥樣硬化性狹窄程度是缺血性腦卒中的主要原因,而近年來頸動脈斑塊性質同樣引起業界關注。一方面,頸動脈重度狹窄引起顱內低灌注[1];另一方面,血管狹窄處的血流高剪切力導致易損斑塊脫落造成遠端動脈源性栓塞[2～4]。因此,頸動脈狹窄程度以及易損斑塊的評估對于缺血性腦卒中的診治有著重要意義。頸部血管超聲(CDU)實時無創,能夠反映粥樣斑塊特征及血管狹窄程度,CT灌注成像(CTP)能夠反映顱內灌注情況,經顱多普勒超聲(TCD)能夠實時動態檢測顱內Willis主干血管的血流動力學改變,對頸動脈狹窄性病變的診斷及隨訪具有重要的指導價值。鑒此,本研究探討頸動脈中度及重度狹窄以及粥樣硬化斑塊特征對臨床結局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性連續納入2016年1月-2022年10月在蘇州大學附屬第一醫院神經外科因單側頸動脈中-重度狹窄而行頸動脈內膜切除術(CEA)患者151例,其中男138例,女13例,年齡44～88歲,平均年齡(67.87±7.90)歲。該課題研究對象為有CEA手術指征的患者,在術前均簽署知情同意書,且已獲得蘇州大學附屬第一醫院倫理委員會的批準(No. 2023-50)。

納入標準:(1)經CDU檢查存在單側頸動脈中-重度狹窄(50%～99%);(2)且得到CT血管造影(CTA)和(或)數字減影血管造影(DSA)證實;(3)臨床資料及影像資料完整;(4)顳窗透聲良好;(5)簽署知情同意書者。排除標準:(1)其他原因所致頸動脈狹窄,如頸動脈夾層或大動脈炎等;(2)合并雙側頸內動脈顱內段或大腦中動脈不同程度狹窄或閉塞;(3)全身嚴重基礎疾病無法進行手術者;(4)臨床資料或影像資料不完整。

1.2 臨床資料 (1)一般臨床資料:包括年齡、性別、頸動脈狹窄程度、高血壓、血脂異常、糖尿病、冠心病史及吸煙史等;(2)影像學資料:頸部血管超聲評估頸動脈粥樣斑塊特征,TCD評估雙側MCA的血流動力學參數、CTP評估雙側顳葉及基底節的CT灌注參數。

1.3 儀器與檢查方法 (1)頸部血管超聲檢查方法:采用荷蘭 Philips CX50超聲診斷儀,頻率為3.0～9.0 MHz的線陣探頭和頻率為1.0～5.0 MHz的凸陣探頭。根據《中國腦卒中血管超聲檢查指導規范》[5],右側自無名動脈起始、左側自頸總動脈起始,由近心段至遠心段、橫斷面及縱斷面連續性掃查至頸內動脈,采用二維灰階顯像觀察血管壁的形態及粥樣硬化斑塊特征,包括內-中膜厚度、斑塊表面纖維帽完整性、斑塊是否存在表面鈣化及多發鈣化;彩色多普勒觀察血管內的模擬血流信號充盈情況;頻譜多普勒測量血管狹窄處、狹窄近心段及遠心段的血流動力學參數。(2)TCD檢查方法:采用深圳德力凱公司EMS-9PB型經顱多普勒儀,記錄并分析雙側大腦中動脈(MCA)的平均血流速度(Vm)、收縮期峰值血流速度(Vs)、舒張期末血流速度(Vd)、血管搏動指數(PI)等血流動力學參數及頻譜形態。(3)CTP檢查方法:采用德國Siemens公司的雙源CT行頭頸部雙能量CTA掃描,選擇主動脈弓以上血管。選基底節區、顳葉灌注參數進行分析,劃分感興趣區域(ROI),使用Neuro VPCT軟件自動產生ROI以及鏡像對稱部位的腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時間(MTT)及達峰時間(TTP)等參數。以上由1名有經驗的醫生檢查、2名有經驗醫師分析評估。

1.4 斑塊性質評估標準[6](1)易損斑塊:斑塊內存在大片低回聲、伴或不伴有斑塊形態不規則或斑塊纖維帽不完整、斑塊內可見血流信號(即潰瘍型斑塊)、斑塊內出血。(2)穩定斑塊:斑塊形態規則,呈均質中等回聲或強回聲、纖維帽完整。

1.5 分組標準 根據中國急性缺血性腦卒中診治指南2018標準[7],術前6個月是否首發缺血性卒中或短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)分為癥狀組及無癥狀組。癥狀組表現為缺血性腦卒中或TIA,查體有神經系統定位癥狀包括單眼一過性黑朦、口齒不清、一側肢體乏力或偏癱等;無癥狀組為近6個月未發生過腦卒中或TIA,查體無神經系統定位癥狀,僅表現為頭痛頭暈等非特異性癥狀,或體檢發現單側頸動脈中-重度狹窄者。

2 結 果

2.1 一般臨床資料比較 共納入151例頸動脈中度及重度狹窄患者,根據臨床表現分為癥狀組93例,無癥狀組58例。癥狀組年齡大于無癥狀組,差異有統計學意義(P<0.05);而兩組頸動脈中度狹窄、重度狹窄及其他臨床基線資料比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)(見表1)。

2.2 頸動脈斑塊特征 頸動脈中度狹窄患者占19.9%(30/151),重度狹窄占80.1%(121/151),兩組患者頸動脈斑塊特征比較,頸動脈中度及重度狹窄的癥狀組患者,其潰瘍型斑塊及斑塊表面鈣化的發生率均高于無癥狀組,差異有統計學意義(P<0.05);而纖維帽不完整及基底部鈣化則差異均無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 TCD參數比較 頸動脈中度及重度狹窄患者的腦血流動力學參數比較,癥狀組的健患側MCA的血流動力學參數差值即δVm、δVs及δVd均較無癥狀組增高,差異具有統計學意義(P<0.05),而δPI差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

2.4 CTP參數比較 兩組頸動脈重度狹窄患者的患側基底節及顳葉CTP參數進行組間比較,結果顯示:癥狀組患者的患側CBF較無癥狀組減低,且MTT及TTP較無癥狀組延長,差異均有統計學意義(P<0.05),而兩組患側CBV參數比較,差異無統計學意義(P>0.05)。頸動脈中度狹窄患者的患側基底節及顳葉CTP參數進行組間比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)(見圖1)。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

表2 頸動脈中-重狹窄患者的斑塊特征比較

表3 頸動脈中-重狹窄患者的健患側MCA血流動力學參數差值比較

A:中度狹窄兩組患者的患側基底節CTP參數比較;B:中度狹窄兩組患者的患側顳葉CTP參數比較;C:重度狹窄兩組患者的患側基底節CTP參數比較;D:重度狹窄兩組患者的患側顳葉CTP參數比較。

3 討 論

頸動脈粥樣硬化重度狹窄或閉塞是缺血性卒中的主要決定因素,但頸動脈粥樣斑塊特征的研究近年來越來越得到臨床關注,即使頸動脈為輕至中度狹窄,易損斑塊的存在仍會造成不同程度的缺血性卒中[8～10]。因此,準確評估頸動脈狹窄程度及斑塊特征,如斑塊的纖維帽的完整與否,斑塊鈣化情況及潰瘍型斑塊等,是臨床采用個體化診療的基石,同時應考慮患者是否建立有效的側支循環。

本研究納入有CEA手術指征的頸動脈中度狹窄及重度狹窄患者,并根據患者的臨床表現分成癥狀組和無癥狀組,研究表明:頸動脈中度狹窄及重度狹窄的癥狀組患者,其頸動脈粥樣硬化斑塊的表面鈣化的發生率均高于無癥狀組,差異有統計學意義(P<0.05)。既往研究認為,頸動脈粥樣硬化斑塊鈣化預示著斑塊穩定,而團隊前期Yang等[11]研究表明,粥樣斑塊的表面鈣化及多發鈣化是斑塊內出血的獨立危險因素。那么,斑塊表面鈣化是怎樣影響斑塊穩定性的呢?從斑塊形態學上分析,纖維帽是一層纖維結締組織,由血管平滑肌細胞遷移和增殖以及基質沉積引起[12]。完整的纖維帽對于斑塊的穩定性至關重要,不僅可以防止血栓形成和脫落,同時可延緩粥樣斑塊進展;而斑塊表面鈣化,可以使纖維帽順應性下降,使其在狹窄處血流高剪切力的作用下極易破裂,導致栓子脫落并引發缺血事件的發生[13,14]。

同樣,潰瘍型斑塊也與缺血性卒中密切相關。一項研究證明,潰瘍型斑塊與TCD上的栓子信號相關,同時被認為是缺血性卒中的獨立危險因素[15,16]。頸動脈斑塊潰瘍的發生率隨著狹窄程度的增加而增加,與無癥狀相比,發生率高出1.24～3.43倍[17]。本研究表明,在頸動脈中度及重度狹窄患者中,癥狀組患者潰瘍型斑塊的發生率均高于無癥狀組,差異有統計學意義(P<0.05)。團隊前期田等[18]研究表明,血管超聲可以準確評估頸動脈斑塊易損性,且易損斑塊與臨床癥狀有關。也就是即使患者頸動脈中度狹窄,但如果斑塊性質不穩定,同樣會出現臨床癥狀,因此,不僅要關注患者的頸動脈狹窄程度,同時應關注斑塊特征,為患者防治缺血性卒中提供個體化診療依據。

既往研究表明,TCD評估大腦中動脈的血流動力學參數可以反映腦灌注[19,20]。因為大腦中動脈是頸內動脈末端的直接延續,且不參與組成Willis環,因此,其血流動力學狀態能夠直接反映顱內的灌注情況。本研究顯示,頸動脈中度狹窄及重度狹窄患者的癥狀組與無癥狀組健患側MCA血流動力學參數差值(即δVm、δVd、δVs)比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。而頸動脈中度狹窄患者的癥狀組及無癥狀組患側基底節及顳葉CTP各參數組間比較,差異均無統計學意義(P>0.05),表明TCD能夠早期反映頸動脈中度狹窄患者顱內MCA的血流動力學參數變化。

CTP作為評估腦灌注的影像學手段,通過靜脈注射碘造影劑,同時對腦部進行連續、快速掃描,由于碘造影劑可以使組織內的CT值升高。因此,可通過腦組織內造影劑濃度改變反映腦組織灌注情況。當粥樣硬化斑塊致動脈重度狹窄或閉塞時,可引起血管所在責任區出現相應低灌注,增加缺血性卒中的風險。本研究頸動脈重度狹窄患者的癥狀組與無癥狀組的患側基底節及顳葉CTP各參數比較顯示:癥狀組患者的患側CBF較無癥狀組減低,差異有統計學意義(P<0.05),考慮無癥狀組患者存在側支循環,可以通過周圍血管的血流供應起到一定的代償作用[21]。其中,CBF代表腦血流量,當CBF減低越明顯,也更易導致缺血性卒中的發生[22]。本研究中,頸動脈重度狹窄的癥狀組患者,其患側MTT及TTP均較無癥狀組延長,差異有統計學意義(P<0.05)。MTT及TTP代表了腦血流的儲備能力,TTP延長說明頸動脈重度狹窄時腦血管主要通過開放側支循環來維持腦灌注,而通過側支血管的時間相對延長[23]。因此,頸動脈重度狹窄患者的癥狀組較無癥狀組MTT及TTP延長更明顯,表明癥狀組的側支循環比無癥狀組差,進而說明癥狀組患者的腦血流儲備能力受損更嚴重[24]。本研究結果顯示,頸動脈中度狹窄患者的癥狀組與無癥狀組患側基底節及顳葉CTP參數組間比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。而在本研究納入的CEA患者中,頸動脈中度狹窄的癥狀組患者占19.9%,考慮為頸動脈中度狹窄患者易損斑塊脫落阻塞大腦中動脈遠端細小分支,同樣可致患者出現TIA表現,如一過性黑朦、口齒不清等。CTP是通過感興趣區勾畫來獲取該部位的CTP參數值,因此感興趣區的勾畫的準確性也會影響灌注參數。

綜上所述,本研究頸動脈重度狹窄的癥狀組患者較無癥狀組的患側腦灌注減低更明顯,對于頸動脈中度狹窄患者雖然CTP無明顯腦灌注異常,但癥狀組患者存在潰瘍型斑塊以及斑塊表面鈣化會增加患者缺血性腦卒中風險,同時TCD評估頸動脈中度狹窄患者的健患側MCA血流動力學參數差值有統計學意義(P<0.05)。因此,準確評估頸動脈狹窄程度及粥樣斑塊特征,對于患者個體化診療、早期改善腦灌注,避免不可逆性神經功能損傷具有重要意義。本研究存在以下不足:本研究為單中心回顧性研究,納入有CEA手術指征的頸動脈中度狹窄患者的病例數較少,其次本研究未對單側頸動脈中度-重度狹窄患側的顱內側支循環情況進行研究,今后將擴大樣本量、爭取多中心合作,對頸動脈中度及重度狹窄患者的顱內側支循環進行評估,以期為患者個體化診療提供科學依據。