嗎替麥考酚酯與環磷酰胺聯合激素治療狼瘡性腎炎的療效對比

胡欽鳳

（江蘇省蘇州市立醫院本部腎內科，江蘇 蘇州 215006）

狼瘡性腎炎是系統性紅斑狼瘡多發且常見的腎損傷，屬于繼發性腎小球病變，患者的主要臨床表現為蛋白尿及血尿等。狼瘡性腎炎患者隨著病情的持續進展可誘發腎衰竭及尿毒癥，本病也是系統性紅斑狼瘡致殘及致死的主要原因[1]。藥物干預是臨床治療狼瘡性腎炎的主要方法，常規治療藥物為糖皮質激素聯合環磷酰胺。環磷酰胺屬于烷化劑，可調節免疫功能，但不良反應多發[2]。嗎替麥考酚酯為免疫抑制劑，可預防腎小球硬化，改善腎功能，但關于其臨床應用效果尚存在爭議[3]。本研究回顧分析了30 例狼瘡性腎炎患者的臨床資料，旨在分析比較嗎替麥考酚酯與環磷酰胺聯合激素治療狼瘡性腎炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018 年1 月至2022 年12 月期間收治的30 例狼瘡性腎炎患者的臨床資料，依據治療方案的差異分為研究組（n=15）和對照組（n=15）。納入標準：（1）經病理檢查得到確診，且與美國風濕病學會狼瘡性腎炎的診斷標準相符。（2）近期未服用治療狼瘡性腎炎的藥物。（3）認知功能及意識狀態均正常。排除標準：（1）處于妊娠期或哺乳期。（2）合并重度感染或其他危重疾病。（3）對本研究所用藥物過敏。研究組：男9 例，女6 例，年齡35 ～72 歲，中位值（53.48±5.59）歲；病程7 ～65 個月，中位值（36.44±4.29）個月。對照組：男8 例，女7 例，年齡38 ～70 歲，中位值（53.57±5.63）歲；病程6 ～67個月，中位值（36.38±4.33）個月。兩組上述一般資料經統計學對比，差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者的治療方案為環磷酰胺聯合激素，每日固定時間口服環磷酰胺2 次，單次服用劑量為0.4 ～0.5 g，服藥2 個月后調整劑量為每日口服1 次，單次服用劑量為1 g。激素治療藥物選用潑尼松，每日晨起口服1 次，單次服用劑量為0.8 ～1 mg/kg，連續服藥6 周后每周減量5 mg，再用藥4 周后每周減量2.5 mg，最終調整為維持劑量10 mg/d，共用藥6 個月。研究組患者的治療方案為嗎替麥考酚酯聯合激素，嗎替麥考酚酯每日口服2 次，單次用藥劑量為12.5 mg/kg，治療期間監測患者的24 h 尿蛋白定量，適當調整用藥劑量。潑尼松用藥方案與對照組患者相同，共用藥6 個月。兩組患者在治療期間遵醫囑限制每日蛋白質的攝入量（每日攝入量為0.8 ～1 g/kg），并以瘦肉等優質蛋白為蛋白質的主要來源，減少鈉鹽的攝入，并適當進行戶外運動。

1.3 療效判定標準與觀察指標

（1）分別于治療前、治療6 個月后比較兩組患者的24 h 尿蛋白定量及血尿素氮、血肌酐（Scr）水平。采用雙縮脲比色法測量24 h 尿蛋白定量，采用二乙酰-肟法測定血尿素氮水平，采用魏氏法測定Scr 水平。（2）分別于治療前、治療6 個月后比較兩組患者的補體C3、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。采集患者清晨空腹狀態下的外周靜脈血2 mL，以3000 r/min 的轉速離心處理后分離血清，采用免疫比濁法及配套的試劑盒測定補體C3 水平，采用酶聯免疫吸附法及配套的試劑盒測定IL-6、IL-8、TNF-α 水平。（3）比較兩組患者的臨床療效，療效判定標準為顯效、有效、無效。治療6 個月后患者的Scr 水平恢復正常，24 h 尿蛋白定量＜0.3 g，血清白蛋白＞35 g/L，臨床癥狀顯著改善，則判定為顯效；治療6 個月后患者的Scr 水平升高幅度＜15%，24 h 尿蛋白定量為0.3 ～2.9 g，血清白蛋白＞30 g/L，臨床癥狀顯著改善，則判定為有效；治療6 個月后患者的臨床療效未達到顯效和有效的標準，則判定為無效。臨床總有效率=（顯效例數+有效例數）/ 總例數×100%。（4）統計并比較兩組患者治療期間不良反應的發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件計算各類數據，計量資料表示為±s，檢驗方法為t，計數資料表示為%，檢驗方法為χ2，如P＜0.05，則表示組間有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組治療前后24h 尿蛋白定量及血尿素氮、Scr 水平的比較

在24 h 尿蛋白定量、血尿素氮、Scr 方面，治療前組間各指標對比差異不顯著（P＞0.05），治療后研究組各指標均低于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后24 h 尿蛋白定量及血尿素氮、Scr 水平的比較（±s）

表1 兩組治療前后24 h 尿蛋白定量及血尿素氮、Scr 水平的比較（±s）

注：*與本組治療前相比，P ＜0.05。

組別24 h 尿蛋白定量（g）血尿素氮（mmol/L）Scr（μmol/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組（n=15）2.44±0.650.82±0.15*7.69±2.042.28±0.65*114.02±15.3690.04±3.55*對照組（n=15）2.52±0.611.25±0.38*7.75±2.093.14±0.89*113.98±15.2798.79±6.92*t 值0.3484.0760.0803.0220.0074.357 P 值0.731＜0.0010.9370.0050.994＜0.001

2.2 兩組治療前后補體C3、IL-6、IL-8、TNF-α水平的比較

在補體C3、IL-6、IL-8、TNF-α 方面，治療前組間各指標對比差異不顯著（P＞0.05），治療后研究組的IL-6、IL-8、TNF-α 水平均低于對照組，補體C3 水平高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后補體C3、IL-6、IL-8、TNF-α 水平的比較（±s）

表2 兩組治療前后補體C3、IL-6、IL-8、TNF-α 水平的比較（±s）

注：*與本組治療前相比，P ＜0.05。

組別補體C3（g/L）IL-6（pg/mL）IL-8（pg/mL）TNF-α（pg/mL）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組（n=15）0.41±0.080.96±0.29* 7.25±1.381.09±0.29* 25.77±2.48 6.08±1.19* 17.15±1.76 1.87±0.26*對照組（n=15）0.43±0.060.65±0.13* 7.31±1.425.57±0.72* 25.65±2.43 19.74±2.31* 17.21±1.73 16.55±0.73*t 值0.7753.7780.11722.3530.13420.3600.09473.369 P 值0.4450.0010.907＜0.0010.894＜0.0010.926＜0.001

2.3 兩組臨床總有效率的比較

研究組的臨床總有效率為93.3%，顯著高于對照組的60.0%（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組臨床總有效率的比較

2.4 兩組治療期間不良反應發生率的比較

治療期間，研究組的不良反應發生率為13.3%，顯著低于對照組的46.75%（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療期間不良反應發生率的比較

3 討論

系統性紅斑狼瘡所導致的腎損害即為狼瘡性腎炎。狼瘡性腎炎屬于典型的自身免疫性疾病，主要誘因為機體免疫系統功能紊亂，免疫復合物水平升高，腎小球內沉積過量的免疫復合物，進而誘發腎臟病變[4]。狼瘡性腎炎患者多表現為系統性紅斑狼瘡相關的癥狀，并伴有蛋白尿、水腫等腎炎的典型癥狀。本病的病致殘率及致死率較高，需及早治療干預，以控制疾病的進展[5]。臨床上治療狼瘡性腎炎的主要方案為藥物綜合干預，常規用藥方案為激素聯合環磷酰胺。潑尼松為典型的糖皮質激素，適用于系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等自身免疫性疾病的治療。用藥后可作用于機體結締組織，阻斷其增生，并可降低細胞膜與毛細血管的通透性，抑制組胺及其他毒性物質的滲出，減少炎性因子的滲出量，進而達到抗炎及抗過敏的作用[6]。環磷酰胺為狼瘡性腎炎的一線治療藥物，適用于多種自身免疫性疾病的治療，其化學結構中羥基可結合DNA，清除血清中部分DNA- 抗DNA 復合物，減少其在腎小球內的沉積量，進而實現對狼瘡性腎炎的有效治療。環磷酰胺的不良反應較多，患者用藥后易出現胃腸道不適、白細胞減少、肝功能異常等不良反應，且此藥的藥物成分具有較強的性腺毒性作用，部分重癥狼瘡性腎炎患者用藥后癥狀的改善效果不佳[7]。嗎替麥考酚酯為新一代的免疫抑制劑，用藥后可特異性抑制T 淋巴細胞、B 淋巴細胞的增殖，并可抑制患者自身抗DNA 抗體的合成，顯著減少免疫復合物的合成量，進而可清除狼瘡性腎炎的致病因素，緩解患者的臨床癥狀[8]。最新的藥理學研究證實，嗎替麥考酚酯可作用于血管平滑肌母細胞及血管內皮細胞，阻斷其增殖，進而可減輕腎臟損傷的程度[9]。與環磷酰胺相比，嗎替麥考酚酯的藥物毒性輕微，患者的耐受性較高。將嗎替麥考酚酯與潑尼松聯合應用于狼瘡性腎炎的治療中，可協同增效，減輕腎臟的炎癥反應，減少腎小球內免疫復合物的沉積，且不良反應的發生率較低，毒性輕微，患者的耐受性良好，其療效及用藥安全性均優于環磷酰胺聯合激素[10]。

本研究結果證實，研究組患者治療后的24 h 尿蛋白定量、血尿素氮、Scr 水平均低于對照組。提示嗎替麥考酚酯聯合激素對狼瘡性腎炎患者腎功能的改善效果優于環磷酰胺聯合激素，這與曹紅娜[11]的研究結果一致。分析原因是，24 h 尿蛋白定量、血尿素氮、Scr 均為臨床評估腎功能的常用指標，其水平與腎臟病變的嚴重程度呈正相關。嗎替麥考酚酯為新一代的免疫抑制劑，與環磷酰胺相比其調節免疫的作用更佳，用藥后可阻斷T 淋巴細胞、B 淋巴細胞的增殖，減少腎小球內抗DNA 抗體的沉積，并可修復損傷的腎臟血管，減輕腎損傷的程度，顯著改善患者的腎功能[12]。本研究結果顯示，研究組患者治療后的補體C3、IL-6、IL-8、TNF-α 水平均優于對照組。提示嗎替麥考酚酯聯合激素治療狼瘡性腎炎能顯著減輕患者機體的炎癥反應。補體C3 由巨噬細胞及肝臟合成，屬于血清中含量較高的補體，其水平與腎臟病變的嚴重程度成反比。IL-6、IL-8、TNF-α 均屬于炎性因子，為狼瘡性腎炎的特異性評估因子，若患者病情持續加重，則上述因子的水平會顯著升高。與環磷酰胺聯合激素相比，嗎替麥考酚酯聯合激素治療狼瘡性腎炎可更有效地調節細胞因子，顯著強化抗炎、抗過敏及改善腎功能等作用，抑制多種炎性因子的合成途徑。鄧紅穎等[13]的研究也證實了這一結論。曾瑜等[14]研究認為，嗎替麥考酚酯聯合激素治療狼瘡性腎炎的療效優于其他同類藥物，本研究中研究組患者的臨床總有效率也高于對照組。分析原因是，嗎替麥考酚酯聯合激素治療狼瘡性腎炎的作用機理更為全面，調節免疫作用更為顯著，因此治療效果也更佳。本研究結果顯示，研究組治療期間的不良反應發生率低于對照組。這與尹飛挺等[15]的研究結果一致。嗎替麥考酚酯為新一代的免疫抑制劑，通過藥物成分改良減弱了毒性作用，因此其不良反應更少。

綜上所述，與環磷酰胺聯合激素相比，嗎替麥考酚酯聯合激素治療狼瘡性腎炎的療效更佳，可進一步改善患者的腎功能與細胞因子水平，且不良反應少，安全有效，值得推廣應用。