生物反饋治療對經括約肌肛瘺手術患者近遠期療效、括約肌功能及炎性因子的影響

劉亞坡，杜志宏，洪 文

（新疆醫科大學第一附屬醫院肛腸科，新疆 烏魯木齊 830054）

肛瘺（Anal fistula）是結直腸外科的常見病，無法自愈，手術是其主要的治療方法[1]。傳統手術造成的創傷大，對括約肌有損傷，容易導致大便失禁等并發癥[2]。生物反饋（biofeedback）治療是認知行為治療的重要方法，目前已經應用于各種臨床疾病的治療中[3]?，F階段，關于生物反饋治療對肛瘺手術后肛門功能恢復影響的研究較多，但對細胞因子及遠期預后影響的研究 少見。本研究觀察了生物反饋治療對經括約肌肛瘺手術患者近遠期療效、括約肌功能及炎性因子的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2018 年6 月至2020 年6 月在我院行經括約肌肛瘺手術的112 例患者為研究對象，其中男62例、女50 例，年齡15 ～66 歲，平均（33.01±10.20）歲，病程3 ～6 個月，平均（4.18±1.55）個月。納入標準：（1）初次行經括約肌肛瘺手術；（2）半年內未接受過其他手術；（3）出院后對治療依從性較好，能夠完全配合治療。排除標準：（1）合并其他嚴重的器官功能障礙；（2）研究期間發生其他感染；（3）合并惡性腫瘤、免疫缺陷性疾病等；（4）存在認知障礙或有精神 病史；（5）中途失訪。根據術后是否實施生物反饋治療將患者分為對照組（術后實施常規藥物治療及功能鍛煉）60 例和試驗組（在對照組的基礎上實施生物反饋治療）52 例。兩組患者的年齡、性別構成、病程、手術方式比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究為基于時間順序的病例對照研究，不是基于同一時間段的對照研究，即開始實施生物反饋治療時抽取的患者為試驗組，故符合醫學倫理。

1.2 方法

兩組患者均給予松緊結合掛線法治療，術后均實施消炎、坐浴等治療，出院后均給予常規的健康指導。試驗組在此基礎上采用IMP-XY-01 型生物反饋治療儀進行治療。治療時患者取膀胱截石位，將肌電感受器置入肛門內，啟動生物反饋治療儀，設置參數：電刺激頻率10 ～8 0 Hz，持續時間5 ～10 s，間歇時間5 ～20 s，采取間歇性電刺激模式。指導患者在治療期間進行收縮和放松肛門肌肉的訓練，每次訓練30 min，1 次/d，每周治療5 次，持續治療1 個月。

1.3 療效判定標準與觀察指標

（1）臨床療效。術后1 個月根據患者肛門創面的愈合情況、水腫程度、疼痛情況對其臨床療效進行評定。痊愈：創面完全愈合，無疼痛感，水腫完全吸收，排便時無疼痛感；顯效：創面基本愈合，有輕度疼痛感，并存在輕度水腫，排便時有輕度疼痛感；有效：創面部分愈合，有明顯疼痛感，水腫顯著，排便時有明顯疼痛感；無效：創面無愈合，疼痛感未改善或加重，水腫無吸收，排便時疼痛感加劇。（2）Williams分級。分別于術前及術后1 個月、6 個月對患者進行Williams 分級，分為A ～D 級。A 級：肛門對固體、液體及氣體物質控制佳；B 級：肛門對固體、液體物質控制佳，對氣體物質控制不佳；C 級：肛門對固體物質控制佳，對液體、氣體物質控制不佳；D 級：肛門對固體、液體及氣體物質控制均不佳[4]。（3）肛門直腸壓力。分別于術前及術后1 個月、6 個月對患者進行肛門直腸壓力測定，使用Solar GI 多功能胃腸動力學檢查系統測定肛管靜息壓、肛管最大收縮壓和直腸靜息壓，每次記錄5 ～10 s。（4）炎性因子。分別于術前及術后1 個月、6 個月對患者進行炎性因子水平測定，抽取其空腹靜脈血，離心后采用酶聯免疫吸附法（ELISA）同時測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-10（IL-10）、白細胞介素-6（IL-6）、C 反應蛋白（CRP）水平。（5）病情復發情況。術后隨訪6 個月，觀察并記錄患者的病情復發率及復發時間。

1.4 統計學處理

所有數據均采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析，計量資料兩組比較采用t檢驗，兩組比較采用F分析，不同時間點兩組比較采用重復測量方差分析；計數資料比較采用χ2 檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗?；趦山M復發累計時間的比較采用生存分析，并使用Landmark 分析進行差異性檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后1 個月治療效果的比較

術后1 個月，試驗組中痊愈19 例、顯效17 例、有效10 例、無效6 例，對照組中痊愈15 例、顯效12 例、有效20 例、無效13 例，組間相比差異有統計學意義（Z=-2.235，P=0.025）。詳見圖1。

圖1 術后1 個月兩組患者治療效果的比較

2.2 兩組患者手術前后Williams 評分、肛門直腸壓力的比較

試驗組患者術后1 個月的Williams 分級高患者例數多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；重復方差分析結果顯示，肛管靜息壓組間及組間不同時間交互作用差異有統計學意義，肛管最大收縮壓組間及組內（時間）差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術前后Williams 評分、肛門直腸壓力的比較

2.3 兩組患者手術前后TNF-α、IL-10、IL-6、CRP 水平的比較

經重復方差分析顯示，TNF-α、IL-10、IL-6、CRP 四項指標組內（時間）比較均有差異性，CRP 還存在組間及組間* 時間的交互作用，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者手術前后TNF-α、IL-10、IL-6、CRP 水平的比較（±s）

表2 兩組患者手術前后TNF-α、IL-10、IL-6、CRP 水平的比較（±s）

注：*P ＜0.05，**P ＜0.01 ；&與對照組比較，P ＜0.05。

指標試驗組（n=52）對照組（n=60）F 組間F 組內F 交互術前術后1 個月 術后6 個月 術前術后1 個月 術后6 個月TNF-α（ng/L）33.32±7.3211.09±4.878.98±5.0931.89±6.709.88±4.3210.91±4.00 1.981/6.091*/0.903 IL-10（ng/L）20.32±9.564.09±1.334.12±1.0917.76±6.995.22±1.986.09±2.010.987/8.098**/1.321 IL-6（ng/L）216.43±32.31 67.09±12.09 65.32±9.81 228.09±30.21 69.32±9.32 66.30±10.03 1.098/5.876*/0.897 CRP（mg/mL）89.32±22.1010.21±3.01& 4.22±3.22& 80.65±26.90 24.90±9.31 9.01±4.675.431*/12.091**/6.209*

2.4 兩組患者術后病情復發情況的比較

術后，試驗組患者中病情復發6 例，對照組患者中病情復發8 例，兩組術后病情的復發率相比（11.54%vs 13.33%）差異無統計學意義（χ2=0.082、P=0.775）。在復發累計時間生存分析結果方面，兩組比較差異無統計學意義（P=0.801）。生存分析見圖2。

圖2 兩組患者復發累計時間的生存分析圖

3 討論

肛瘺是常見的肛腸疾病，臨床表現為反復肛旁破潰流膿，病程遷延難愈，手術治療可導致不同程度的肛門失禁[5-7]。但肛瘺不可自愈，絕大部分患者需要接受外科手術，尤其是經括約肌的手術[8]。國內有研究顯示，復雜性肛瘺術后肛門功能障礙的發生率為9% ～41%[9]，術后肛門功能的恢復成為肛腸手術后一個非常重要的康復要點。生物反饋治療是新近發明的技術，在多種肛門疾病的治療中效果顯著[10-11]，可加速創面愈合、消除水腫，同時能夠增強肛門對固體、氣體和液體的控制，從而改善肛門括約肌的功能[12]。本研究中，在常規藥物治療和功能鍛煉的基礎上，給予試驗組患者生物反饋治療（包括指導患者做好自我訓練，教會患者正確的排便活動）后，試驗組的臨床療效、Williams 分級均優于對照組。提示生物反饋治療對經括約肌肛瘺手術患者的預后有良好的促進作用。同時，本研究經重復方差分析顯示，肛管靜息壓組間及組間不同時間交互均有差異性，肛管最大收縮壓組間及組內（時間）存在差異。提示生物反饋治療對改善患者肛門括約肌的功能有確切療效，且隨時間的延長效果更為顯著。本研究還顯示，兩組的TNF-α、IL-10、IL-6 僅組內（時間）比較有差異性，CRP 組間及組間不同時間交互均有差異。提示生物反饋治療可能對減輕患者術后的炎癥反應有效，且隨時間的延長效果更為顯著（CRP 組間及組間不同時間均有統計學意義），但效果需要進一步證實（TNF-α、IL-10、IL-6 水平組間沒有差異）。一般而言，肛瘺手術造成的創傷可誘發機體釋放大量的炎性細胞因子，加劇炎癥反應，延長創面愈合的時間，加重患者的疼痛感，影響肛門功能的恢復。生物反饋治療在提高肛門括約肌功能的同時，理論上可促進創面愈合，減輕炎癥反應，但本研究中只有CRP 這一項指標組間存在差異，而TNF-α、IL-10、IL-6 組間無差異，這可能與基礎治療效果有關。有研究顯示，中藥聯合生物反饋治療比單純生物反饋治療能夠進一步降低炎性細胞因子的水平。本研究中隨訪6 個月對患者的遠期預后進行觀察發現，兩組的病情復發率及復發累計時間比較差異無統計學意義。筆者認為，雖然生物反饋治療應用于經括約肌肛瘺手術中可以提高患者的治愈率，促進創面愈合，減輕術后疼痛感，但本病的復發與肛瘺類型、手術次數等因素高度相關，而我院肛瘺手術及術后治療方法成熟有效，故兩組患者術后的病情復發率及復發累計時間并沒有顯著差別，目前筆者尚未發現關于生物反饋治療對肛腸手術患者遠期預后影響的文獻報道。

綜上所述，生物反饋治療可顯著改善經括約肌肛瘺手術患者術后肛門括約肌的功能，同時可減輕炎癥反應，提高痊愈率，值得臨床推廣使用。