基于跨理論模型的動機性訪談結(jié)合聚焦解決模式在老年高血壓腦出血術(shù)后清醒狀態(tài)護理中的價值分析

倪 娜 胡玲紅

（南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

腦出血是高血壓常見并發(fā)癥，術(shù)后多數(shù)患者均存在不同程度神經(jīng)功能與認知功能障礙等現(xiàn)象，導(dǎo)致患者心理落差較大，而術(shù)后患者自護能力降低等多種因素影響下易出現(xiàn)絕望、恐懼等負性情緒，導(dǎo)致不愿積極接受護理干預(yù)，對病情造成惡性影響[1]。術(shù)后常規(guī)護理主要對疾病本身實施干預(yù)，對患者心理干預(yù)較少，不利于改善其心理狀態(tài)。基于跨理論模型的動機性訪談針對個體不同階段采取不同行為轉(zhuǎn)換策略，使患者向行為和維持階段轉(zhuǎn)換，同時通過與患者面對面交談幫助患者表述矛盾心理和對變化的懷疑，幫助其找到解決問題的方法，以達到改變其行為的目的[2-3]。聚焦解決模式利用階段性健康宣教，將不同階段健康教育問題集中，引導(dǎo)其積極參與教育過程，以提高其康復(fù)信念，改變患者疾病應(yīng)對方式，積極配合干預(yù)開展，促進術(shù)后恢復(fù)[4]。基于此，本研究將兩種干預(yù)方式聯(lián)合應(yīng)用于老年高血壓腦出血術(shù)后臨床護理中，旨在對其價值進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2022 年3 月收治的90 例老年高血壓腦出血術(shù)后清醒狀態(tài)患者為研究對象，隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各45 例。本研究研究經(jīng)醫(yī)院倫理研究委員會審核，入組患者及其家屬均對本研究內(nèi)容知曉，并簽署知情同意書。

納入標準：（1）符合腦出血診斷標準[5]；（2）入院48 h 內(nèi)存在高血壓病史者；（3）首次發(fā)病患者；（4）臨床病理資料完善者；（5）具有手術(shù)指征者；（6）術(shù)后體征平穩(wěn)且具備交流基礎(chǔ)溝通能力。

排除標準：（1）無自主行為能力或嚴重認知功能障礙者；（2）無文化基礎(chǔ)或理解閱讀能力障礙者；（3）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者或既往存在腦出血疾病史；（4）合并惡性腫瘤患者；（5）中途因故退出研究者。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)術(shù)后護理干預(yù)，包括用藥規(guī)范、圍術(shù)期護理、飲食干預(yù)、心理干預(yù)、病情監(jiān)護及出院指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 采用術(shù)后常規(guī)護理加基于跨理論模型的動機性訪談結(jié)合聚焦解決模式：

（1）基于跨理論模型的動機性訪談：①前意向階段：于患者術(shù)后清醒恢復(fù)意識后進行訪談，訪談內(nèi)容包括向患者詳細講解高血壓腦出血發(fā)病原因、治療方法及病情進展過程等健康知識，使其能夠客觀了解疾病、面對疾病，緩解其心理負擔。②意向階段：術(shù)后5-7 d 通過發(fā)放高血壓腦出血健康教育手冊，同時講解正確飲食、生活習慣及運動方式、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施等，并指導(dǎo)患者按時、按量服用降壓藥，并定期監(jiān)測血壓水平；鼓勵患者提問，并及時給予回應(yīng)，幫助患者掌握術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防措施，并采用臨床數(shù)據(jù)、成功案例減輕患者疾病進展恐懼心理，提高康復(fù)信心。③準備階段：出院當天，與患者協(xié)商并制定階段性目標和長期目標，并要求患者開始記錄“健康教育”日記，并為其爭取家屬支持，促進患者健康生活相關(guān)行為改變；采取一對一指導(dǎo)訓練，針對術(shù)后存在癱瘓的患者指導(dǎo)其肢體保持功能位，每日訓練3 次，訓練強度根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整，同時可配合理療、針灸等促進其恢復(fù)。④行動階段：出院后1-6 個月，建立醫(yī)院、患者、患者家屬多重監(jiān)督模式，充分利用家屬支持、同伴支持等社會支持力量，監(jiān)督患者健康行為方式改變進度；囑咐患者禁煙禁酒、禁止高脂高鹽食物等；通過微信向患者推送專家坐診時間并記錄隨訪聯(lián)系方式，與其約定訪談時間，并詢問患者近期身體狀況，掌握其血壓控制、運動等情況，并要求患者記錄血壓變化便于觀察。⑤維持階段：出院后1-6 個月評估前期干預(yù)結(jié)果，告知患者自身疾病應(yīng)對方式轉(zhuǎn)變后所產(chǎn)生的效果，當患者出現(xiàn)階段性倒退現(xiàn)象，幫助患者找出原因，并進行糾正；要求家屬參與并監(jiān)督患者出院后運動鍛煉，并定時進行隨訪，約定訪談時間；指導(dǎo)患者以積極樂觀的心態(tài)面對訓練中的困難。

（2）聚焦解決模式：①問題描述：術(shù)后與患者積極溝通，建立優(yōu)質(zhì)護患關(guān)系，引導(dǎo)患者講述內(nèi)心感受，采用疾病進展恐懼量表、應(yīng)對問卷評估其負性情緒及應(yīng)對方式，為患者講述積極應(yīng)對疾病、配合干預(yù)開展對疾病進展控制的重要性，提高其自信心。引導(dǎo)時通過肯定的語氣給予患者鼓勵，使其能夠?qū)Ｐ挠诮鉀Q問題；②確定具體目標：根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后腦部血流動力學指標水平及其提出的相關(guān)問題，協(xié)助患者確定干預(yù)目標，遵循循序漸進的方式不斷實現(xiàn)康復(fù)目標。③探查例外：引導(dǎo)患者回憶疾病發(fā)生后出現(xiàn)過的積極樂觀時間及相應(yīng)應(yīng)對方法，不斷發(fā)掘患者例外情況，激發(fā)其內(nèi)在潛力，使其能夠主動尋找問題并解決，使其能夠快速恢復(fù)自信心。④給予反饋：通過疾病進展恐懼量表、應(yīng)對方式評估患者心理狀態(tài)，充分肯定患者努力后取得的成績，并給予鼓勵和稱贊，以此提高其主動能動性，增強其自信心。⑤評價進步：評價患者取得的成果，肯定其達成的目標與進步，對未完成的目標分析影響原因，協(xié)助患者找到原因，并引導(dǎo)其進行持續(xù)改進和努力，強化患者對自我的肯定與信心。

1.3 觀察指標

（1）分別于干預(yù)前、后采用疾病進展恐懼量表（FoP-Q）[6]對兩組患者疾病進展恐懼程度進行評估，量表包含43 項條目，分為職業(yè)、情感反應(yīng)、自主感喪失、家庭關(guān)系、焦慮應(yīng)對5 個維度，得分越低提示恐懼程度越低。

（2）采用應(yīng)對問卷（MCMQ）[7]評價干預(yù)前、后兩組患者應(yīng)對方式轉(zhuǎn)變情況，量表從面對（8 項）、回避（7 項）和屈服（5 項）3 個維度，共20 個項目，每項1-4 分，各維度得分越高提示患者越傾向于這種應(yīng)對方式；觀察并記錄兩組患者治療前后收縮壓、舒張壓變化，并予以比較。

（3）分別于干預(yù)前、后采用多普勒血管彩超儀以2 MHz 發(fā)射頻率檢測大腦雙側(cè)中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）、左右椎動脈血流速（VA）指標變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件處理，計數(shù)資料用n（%）表示，經(jīng)χ2檢驗；計量資料用±s表示，經(jīng)t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別、年齡及文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組疾病進展恐懼量表評分差異情況比較

干預(yù)前兩組FoP-Q 各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組FoP-Q 各維度評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疾病進展恐懼量表評分差異對比（±s，分）

表2 兩組疾病進展恐懼量表評分差異對比（±s，分）

注：與本組干預(yù)前比較，*P<0.05。

組別職業(yè) 情感反應(yīng) 自主感喪失 家庭關(guān)系 焦慮應(yīng)對例數(shù)（n）45 45觀察組對照組t 值P 值干預(yù)前20.13±3.31 20.08±3.34 0.071 0.943干預(yù)后11.71±1.84*14.31±1.92*6.558 0.000干預(yù)前39.15±7.24 40.13±7.31 0.639 0.524干預(yù)后17.71±4.31*21.04±5.02*3.376 0.000干預(yù)前21.32±3.37 21.43±3.41 0.153 0.878干預(yù)后12.15±2.63*16.66±2.81*7.860 0.000干預(yù)前22.62±3.83 22.52±3.74 0.125 0.900干預(yù)后13.25±2.34*17.24±2.27*8.210 0.000干預(yù)前29.43±3.83 29.58±3.72 0.188 0.850干預(yù)后15.62±2.15*20.35±2.51*9.600 0.000

2.3 兩組應(yīng)對方式和血壓情況比較

干預(yù)前兩組MCMQ 各維度評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），應(yīng)對觀察組干預(yù)后回避、屈服評分較對照組低，面對評分較對照組高，觀察組血壓水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應(yīng)對方式評分和血壓差異對比（±s）

表3 兩組應(yīng)對方式評分和血壓差異對比（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P<0.05。

組別面對（分） 回避（分） 屈服（分） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）例數(shù)（n）45 45觀察組對照組t 值P 值干預(yù)前15.65±3.16 15.74±3.21 0.134 0.893干預(yù)后25.17±4.31*21.62±3.34*4.367 0.000干預(yù)前21.47±2.67 21.58±2.69 0.194 0.846干預(yù)后14.41±2.17*17.32±2.24*6.259 0.000干預(yù)前15.78±3.11 15.64±3.05 0.215 0.829干預(yù)后8.69±1.54*11.45±2.63*6.074 0.000干預(yù)前160.57±7.23 161.59±7.17 0.672 0.503干預(yù)后120.37±7.26*132.35±7.34*7.784 0.000干預(yù)前107.31±6.85 106.28±6.75 0.718 0.474干預(yù)后74.34±6.23*86.38±6.15*9.226 0.000

2.4 兩組腦部血流動力學水平差異情況比較

干預(yù)前兩組MCA、ACA、PCA、VA 指標水平，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組干預(yù)后MCA、ACA、PCA、VA 指標水平明顯較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組腦部血流動力學水平差異對比（±s，cm/s）

表4 兩組腦部血流動力學水平差異對比（±s，cm/s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P<0.05。

組別MCA ACA PCA VA 例數(shù)（n）45 45觀察組對照組t 值P 值干預(yù)前36.73±4.13 37.06±4.14 0.378 0.705干預(yù)后50.34±7.13*43.37±6.62*4.805 0.000干預(yù)前31.54±3.64 31.58±3.57 0.052 0.958干預(yù)后40.15±4.41*36.53±3.62*4.256 0.000干預(yù)前24.24±4.11 24.19±4.14 0.057 0.954干預(yù)后33.12±5.56*28.39±5.14*4.190 0.000干預(yù)前27.24±3.37 27.01±3.41 0.321 0.748干預(yù)后37.24±5.76*32.13±5.24*4.402 0.000

3 討 論

腦出血是高血壓常見并發(fā)癥之一，目前醫(yī)療水平雖能有效降低病死率，但因腦出血導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能受損導(dǎo)致患者殘疾率增高仍是醫(yī)學界難題，導(dǎo)致患者心理壓力增加，對其家庭造成嚴重的經(jīng)濟負擔[8]。有研究顯示，腦出血患者術(shù)后因神經(jīng)功能受損導(dǎo)致自理能力降低，加之對疾病認知不足，易出現(xiàn)疾病進展恐懼，使其情緒不穩(wěn)易出現(xiàn)消極行為，導(dǎo)致干預(yù)配合度不高，影響干預(yù)活動開展，直接降低干預(yù)效果，導(dǎo)致病情惡化[9]。常規(guī)護理注重疾病本身，對患者心理干預(yù)不足，無法及時察覺其心理變化，而腦出血術(shù)后對患者心理沖擊較大，患者易因擔心疾病進展而產(chǎn)生恐懼心理，導(dǎo)致其消極應(yīng)對。因此，如何有效降低患者疾病進展恐懼心理，糾正不正確應(yīng)對方式，對提高護理效果，促進其恢復(fù)尤為重要。

基于跨理論模型的動機性訪談將患者行為改變分為5 個動態(tài)循環(huán)，前意向、意向、準備、行動、維持，而患者行為改變存在差異，通過給予不同的干預(yù)策略，使其能夠自我權(quán)衡行為改變的益處與壞處，促進患者養(yǎng)成自我效能[10]。而聚焦解決模式充分分析患者身上缺點和問題所在，以患者為干預(yù)重心策略性引導(dǎo)患者對問題提出見解與意見，并根據(jù)其意愿樹立可行的護理目標，從而尋求最直接有效的解決方案，干預(yù)中通過正向引導(dǎo)，促進患者恢復(fù)自信心，逐漸改善其恐懼、不安等負面情緒[11]。二者結(jié)合后，針對老年高血壓腦出血患者所處不同階段，給予針對性干預(yù)措施，可有效調(diào)節(jié)其心理狀態(tài)，糾正不正確應(yīng)對方式，從而促進其術(shù)后康復(fù)。而本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組FoP-Q 各維度評分較對照組低（P＜0.05），且應(yīng)對觀察組干預(yù)后回避、屈服評分較對照組低，面對評分較對照組高，觀察組血壓水平均較對照組低（P＜0.05），提示基于跨理論模型的動機性訪談結(jié)合聚焦解決模式能夠減輕老年高血壓腦出血術(shù)后患者疾病進展恐懼，改變其疾病應(yīng)對方式。其因在于基于跨理論模型的動機性訪談在訪談過程中緊扣老年高血壓腦出血患者術(shù)后病理、心理特點，將術(shù)后疾病相關(guān)知識進行評估、分析、講解，提高其疾病認知水平，減少知識盲區(qū)，使其內(nèi)心恐懼心理得到改善，而聚焦解決模式以尊重患者意愿，正面引導(dǎo)并激發(fā)患者潛能，提高其主觀能動性，增強個體能力，積極解決術(shù)后遇見的康復(fù)問題，有助于改善患者行為習慣，使其血壓得到控制[12]。有研究顯示，MCA、VCA、PCA、VA 均為反映機體腦部血運的重要指標，當腦出血發(fā)生后，致使上述指標水平下降，其中MCA 屬于頸內(nèi)動脈總動脈，當其發(fā)生狹窄或閉塞時，致使腦底動脈環(huán)、眼動脈進行代償，因ACA 與PCA 通過腦膜吻合代償，嚴重影響腦動脈循環(huán)狀態(tài)，可提示腦部血流動力學失衡，可加重疾病進展[13]。同時研究結(jié)果表明觀察組干預(yù)后MCA、ACA、PCA、VA 指標水平均較對照組高（P＜0.05），進一步表明，基于跨理論模型的動機性訪談結(jié)合聚焦解決模式可促進老年高血壓腦出血術(shù)后患者腦部血流動力學水平恢復(fù)。究其原因可能是基于跨理論模型的動機性訪談通過提高患者疾病認知水平，使其能夠主動接受治療，并向準備階段轉(zhuǎn)變，當患者處于行動階段及維持階段時，通過定期隨訪，加強患者對疾病重視程度，當患者回到準備階段時幫助患者查明原因，解決患者在計劃執(zhí)行過程中遇見的問題，使其能夠積極參與康復(fù)訓練，促進腦部血流恢復(fù)；而聚焦解決模式通過提高患者健康意識，使其了解積極應(yīng)對疾病在康復(fù)期間的重要性，幫助患者拓展個體技能，使其在康復(fù)訓練過程中得到最大收益，增強其自信心與自護能力，從而提高康復(fù)鍛煉效果，促進其身體恢復(fù)[14-15]。

綜上所述，基于跨理論模型的動機性訪談結(jié)合聚焦解決模式能夠減輕老年高血壓腦出血術(shù)后患者疾病進展恐懼，改變其疾病應(yīng)對方式，促進腦部血流動力學水平恢復(fù)，值得推廣。