局限性黏液水腫性苔蘚一例

劉亞美 朱小美 陳 嵐 曹育春 張 勇 夏 穎

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院,湖北武漢,430030

臨床資料患者,男,53歲。面部及頸背部水腫性丘疹、結節伴癢4年。患者4年前無明顯誘因頸部及背部出現密集膚色丘疹、結節,無明顯自覺癥狀,后逐漸增多累及面部及枕后。曾多次至多家醫院就診,診斷不詳,療效均欠佳。既往體健,家中親屬無類似皮膚病變。體格檢查:生命體征正常,心肺腹部檢查無異常。皮膚科檢查:眼周、枕后、頸部及上中背部密集丘疹、結節,膚色或淡紅色,質硬,表面光滑,皮疹以頸背部為重,頸背部部分皮疹融合成斑塊(圖1)。實驗室檢查:血尿常規、肝腎功能、血脂、血糖及甲狀腺功能未見明顯異常,自身免疫性抗體檢查陰性,心臟及腹部臟器超聲檢查未見明顯異常,胸部CT檢查未見明顯異常。背部皮損組織病理示:表皮大致正常,真皮乳頭及淺中層膠原稀疏,排列紊亂,其間大量黏液樣物質沉積;阿新藍染色示:陽性(圖2)。診斷:黏液水腫性苔蘚。

圖1 眼周、枕后、頸部及上中背部密集膚色丘疹、結節,質硬,表面光滑,背部部分皮疹融合成斑塊

圖2 2a、2b:表皮大致正常,真皮乳頭及淺中層膠原稀疏,排列紊亂,其間大量黏液樣物質沉積(2a :HE,×40:;2b: HE,×400);2c:阿新藍染色陽性(×40)

討論黏液水腫性苔蘚(lichen myxedematosus,LM)也稱為丘疹性黏蛋白病,在1906年被Dubreuilh首次報道,是一種由黏蛋白沉積導致的慢性特發性疾病,它的皮疹特征是苔蘚樣丘疹、結節或斑塊。黏液水腫性苔蘚在臨床上有不同的類型,目前大家比較公認的是2001年由Rongioletti和Rebora提出的分類方法,將其分為硬化性黏液水腫、局限性丘疹黏蛋白病和不典型3大類,其中局限性丘疹黏蛋白病又被分為散在丘疹型、肢端持續性丘疹性黏蛋白病、自愈性丘疹性黏蛋白病、嬰兒丘疹性黏蛋白病和結節性黏蛋白病[1]。黏液水腫性苔蘚非常罕見,國內外報道病例較少,發病機制目前尚未研究清楚,由于該病組織病理以黏蛋白異常增生為特征[2],各種不同的病理生理機制的提出主要以促進黏蛋白的產生為依據。目前相關研究認為細胞因子IL-1、TNF-α、和TGF-β等刺激糖胺聚糖的合成以及成纖維細胞的增殖在該病的發病過程中發揮了一定的作用[3,4],但是首次靶向抑制TNF-α的臨床治療的結果是失敗的[5],或許更多的潛在機制有待研究。

黏液水腫性苔蘚不同類型的臨床表現不盡相同。硬化性黏液水腫,是黏液水腫性苔蘚中皮疹泛發的類型,好發于40～50歲。大部分患者的皮疹泛發全身,以手、肘、頸、面部及軀干上部常見,表現為直徑2～3 mm的小丘疹,呈膚色或紅色,表面有蠟樣光澤,皮疹可融合成斑塊,在前額、頸部及耳后的丘疹可成線狀[6]。Rongioletti等報道約13%的患者可觀察到皮膚彌漫性硬皮病樣的增厚,約20%的患者呈獅面樣面容[7]。硬化性黏液水腫伴有單克隆丙種球蛋白血癥,與多種全身性疾病相關,可出現神經、風濕、心血管、呼吸道、腎臟和眼科癥狀。其中以神經系統癥狀最為常見,約30%的患者可出現,表現為周圍神經系統中的感覺或運動神經病或腕管綜合征,或表現為中樞神經系統中的認知功能障礙、步態障礙、癲癇、中風、精神病[7]。約25%的患者可能會出現關節痛、炎癥性肌病或纖維肌痛;20%的患者心血管受累可能出現心力衰竭、心肌梗塞、傳導阻滯或心包積液[8]。局限性丘疹黏蛋白病僅皮膚受累,不伴有硬腫癥、副蛋白血癥、系統受累或甲狀腺疾病。一些病例與HIV感染相關,極少病例與丙型肝炎相關。臨床表現為軀干及/或四肢對稱分布的多個孤立的堅實性蠟樣丘疹或結節。少數患者為非經典型黏液水腫性苔蘚,其特征介于硬化性黏液水腫和局限性黏液水腫性苔蘚之間。皮疹泛發、不伴系統癥狀或丙種球蛋白病;或皮損局限、伴系統癥狀或丙種球蛋白病及其他表現。

硬化性黏液水腫的經典組織病理表現為以下三聯征:1. 上層和中層網狀真皮的膠原纖維之間不同程度的黏蛋白沉積;2. 成纖維細胞數量增加,部分具有大的星形細胞核;3. 膠原纖維增多[9]。由于下方黏蛋白的壓力,在慢性病變的過程中表皮可能是正常的或者是變薄的。并且真皮淺層血管周圍通常存在輕度淋巴細胞和漿細胞的浸潤。局限性黏液水腫性苔蘚的組織病理學改變與硬化性黏液水腫的組織病理學改變相似,但在早期病變中,成纖維細胞的增殖和膠原纖維的增加可能不太明顯,黏蛋白沉積比較局限[10]。本例患者背部皮損組織病理示:表皮大致正常,真皮乳頭及淺中層膠原稀疏,排列紊亂,其間大量黏液樣物質沉積。阿新藍染色示:陽性。符合局限性黏液水腫性苔蘚的組織病理學改變。

黏液水腫性苔蘚根據病史、皮損的臨床特點以及特征性的組織病理學表現,可明確診斷。一般診斷硬化性黏液水腫需要符合:1.特征性的皮損;2.組織病理活檢滿足黏液蛋白沉積、成纖維細胞增生和膠原纖維增多;3.伴有單克隆丙種球蛋白血癥;4.排除甲狀腺疾病[1]。硬化性黏液水腫常合并其他系統疾病,需與系統性硬化癥、硬腫癥、腎源性系統性纖維化等相鑒別[3,11]。局限性丘疹黏蛋白病僅有皮膚受累,不伴有單克隆丙種球蛋白血癥[1],需與丘疹性環狀肉芽腫、淀粉樣變、膠樣粟丘疹、傳染性軟疣、丘疹型彈力纖維溶解癥和發疹型膠原瘤等相鑒別[3]。本例患者皮損局限于面、頸及背部,不伴有系統癥狀及單克隆丙種球蛋白血癥,排除甲狀腺相關疾病,符合局限型黏液水腫性苔蘚的診斷。

由于該病罕見,在治療上目前還沒有標準化的共識。某些類型的局限性黏液水腫性苔蘚,可自發消退,無需特殊治療。對于無法消退的局限性黏液水腫性苔蘚,可外用糖皮質激素、鈣調磷酸酶抑制劑或者采用物理治療如二氧化碳激光、冷凍療法、PUVA等[3,12,13]。對于硬化性黏液水腫,歐洲指南明確指出靜脈注射丙種球蛋白是其一線治療方案;如果靜脈注射丙種球蛋白療效欠佳或者存在使用禁忌癥,可口服沙利度胺或者系統應用糖皮質激素;硼替佐米、美法侖、自體干細胞移植等為其三線治療方案[11]。